脛骨平臺伴髁間棘骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響因素分析

顧 葉，彭育沁*，王秋霏，朱 鋒，徐耀增

(1.江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

脛骨平臺伴髁間棘骨折是骨科常見骨折類型，多由暴力損傷所致，占全身骨折的4%，損傷波及關(guān)節(jié)面，軟組織損傷嚴(yán)重，極易造成膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響下肢活動功能[1]。目前，該類型骨折通常采取手術(shù)治療，能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面，改善膝關(guān)節(jié)功能[2]。術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是預(yù)后的重要指標(biāo)，但研究報道，多數(shù)患者受多種因素的影響，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，肢體功能受限，對其日常生活能力、生活質(zhì)量造成不良影響[3-4]。目前，關(guān)于脛骨平臺伴髁間棘骨折術(shù)后康復(fù)功能恢復(fù)的影響因素臨床研究較少涉及，由此本研究為提高脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，改善膝關(guān)節(jié)功能，采用Logistics回歸分析其相關(guān)影響，并構(gòu)建風(fēng)險模型進(jìn)一步探究該模型對術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的預(yù)測價值，旨在為臨床制定預(yù)防性措施提供科學(xué)依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2021年6月脛骨平臺伴髁間棘骨折患者328例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為接受外科手術(shù)治療的脛骨平臺伴髁間棘骨折患者；無手術(shù)禁忌；知情本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)全身多處骨折者；合并精神疾病者；認(rèn)知功能障礙者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，收集患者一般資料和疾病相關(guān)信息。①一般資料：性別、年齡、身高和體重[計算體重指數(shù)(body mass index,BMI)=體重(kg)÷身高(m2)] 、高血壓史、糖尿病史。②疾病相關(guān)信息，包括術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分分級、骨質(zhì)疏松、手術(shù)時間、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后負(fù)重時間、術(shù)后疼痛[視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分：輕度：小≤3分，中度：4～6分；重度：≥7分] 。③膝關(guān)節(jié)功能美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)[5]，根據(jù)評分情況分為：優(yōu)為>85分，良為70～84分，中為60～69分，差為≤59分，以優(yōu)、良為膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果良好；以可、差為膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果不良。本研究對象共328例，獲取完整資料328份。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析；Logistic回歸方程分析脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素；預(yù)測效能分析采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的單因素分析 脛骨平臺伴髁間棘骨折患者328例，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好82.93%，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良17.07%，根據(jù)康復(fù)效果分為良好組272例和不良組56例。兩組年齡、BMI、術(shù)前ASA分級、手術(shù)時間、骨質(zhì)疏松、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后疼痛等資料比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的單因素分析

2.2脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的多因素分析 以脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果(不良=1，良好=2)作為因變量，將年齡等因素進(jìn)入Logistic回歸方程分析，結(jié)果年齡、BMI、術(shù)前ASA分級、手術(shù)時間、骨質(zhì)疏松、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后疼痛是脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素(P<0.05)。見表2，3。

表2 賦值說明

表3 脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的多因素分析

2.3Logistic回歸模型評價 對Logistic回歸模型進(jìn)行評價，似然比卡方(likelihood ratio chi-square)=118.325，DF=8，P<0.001，即模型建立有統(tǒng)計學(xué)意義。Wald χ2=97.854，DF=9，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示模型擬合效果較好，Chi-Square=6.712，DF=6，P=0.410。

2.4Logistic回歸模型對脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的預(yù)測價值 采用Stata 10.0軟件中Predict pre1命令，將原始自變量年齡、BMI、術(shù)前ASA分級、手術(shù)時間、骨質(zhì)疏松、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后疼痛是脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果經(jīng)Logistic回歸模型擬合生成聯(lián)合預(yù)測因子，列出聯(lián)合預(yù)測因子取不同值時對應(yīng)的敏感度、特異度和預(yù)測準(zhǔn)確率，取約登指數(shù)為最大值時聯(lián)合預(yù)測因子所對應(yīng)的數(shù)值作為最佳臨界值，即0.189，此時AUC為0.985(95%CI為0.786～0.943)，預(yù)測敏感度為67.9%，特異度為93.5%。見圖1。

圖1 Logistic回歸模型對脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的預(yù)測價值

3 討 論

脛骨平臺伴髁間棘骨折的治療要求恢復(fù)平臺關(guān)節(jié)面平整、維持良好的力線及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，為早期功能康復(fù)創(chuàng)造有利條件[6]。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)平整，保持良好力線及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在脛骨平臺伴髁間棘骨折治療中取得顯著效果[7]。但其成功的關(guān)鍵除手術(shù)操作技術(shù)外，還與術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果密切相關(guān)[8]。本研究顯示，328例脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好者占82.93%，恢復(fù)不良者占17.07%，而關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果不佳嚴(yán)重影響患者日常生活能力及生活質(zhì)量水平。因此，分析術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素，預(yù)防性展開干預(yù)措施對恢復(fù)肢體功能、改善預(yù)后至關(guān)重要。

本研究經(jīng)Logistic回歸方程分析得知，年齡、BMI、術(shù)前ASA分級、手術(shù)時間、骨質(zhì)疏松、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后疼痛是脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素(P<0.05)。①年齡：隨著年齡不斷增加，人體機能逐漸退化，細(xì)胞和各組織修復(fù)能力下降，術(shù)后恢復(fù)條件較差，且術(shù)后血管供血和營養(yǎng)等物質(zhì)難以滿足康復(fù)需求，致使年齡較大者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。本研究結(jié)果顯示，67.86%的術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的骨折患者年齡≥60歲，且年齡是脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素，OR為2.746，由此可見，老年患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良風(fēng)險大，應(yīng)加強術(shù)后管理，以改善預(yù)后效果。②BMI：相關(guān)研究證實，BMI較高的患者住院時間更長，康復(fù)效果相對較差[9]。也有研究表明，相比正常體重者，超重者或偏瘦者術(shù)后需更多的照護，多因肥胖患者常合并高血壓、糖尿病、高血脂等并發(fā)癥，而偏瘦者通常有營養(yǎng)不良或集體免疫力差等現(xiàn)象，影響術(shù)后康復(fù)[10]。本研究中BMI正常組的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率高于其他患者，與姜路等[11]研究結(jié)果一致，且61.03%的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良患者BMI為正常。因此，對于肥胖或消瘦患者應(yīng)對其身體狀況加強系統(tǒng)評估，關(guān)注此類人群的基礎(chǔ)疾病，結(jié)合評估并給予針對性的干預(yù)，以增強其身體素質(zhì)，為術(shù)后肢體功能康復(fù)奠定基礎(chǔ)。③術(shù)前ASA分級：ASA分級是用于術(shù)前風(fēng)險評估的重要指標(biāo)，能準(zhǔn)確判斷患者對手術(shù)的耐受性[12-13]。本研究顯示，術(shù)前ASA分級每增加1級，出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)不良的風(fēng)險增加2.834。原因在于，隨ASA分級的升高，病情越嚴(yán)重，各器官代償功能越差，患者對手術(shù)的耐受性降低，麻醉及手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后需更長的時間恢復(fù)，易造成膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不佳。④手術(shù)時間：研究報道，手術(shù)時間與術(shù)后機體恢復(fù)時間呈正相關(guān)關(guān)系[14]。本研究中，手術(shù)時間是膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素，且多數(shù)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良者手術(shù)時間超過60 min。手術(shù)時間越長，患者術(shù)中出血越多，肌和組織暴露于外界時間越長，機體損傷越大，感染風(fēng)險增加，并發(fā)癥發(fā)生率升高，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。⑤骨質(zhì)疏松：調(diào)查顯示，骨質(zhì)疏松是造成骨折發(fā)生的主要原因之一，骨質(zhì)疏松人群骨折發(fā)生率明顯高于正常人群[15-16]。另有研究指出，骨質(zhì)疏松不僅會增加骨折發(fā)生率，還會延緩骨折愈合，降低骨折愈合率。脛骨平臺是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，同時又是下肢的主要負(fù)重點，因此具有骨質(zhì)疏松的骨折患者，術(shù)后骨折愈合質(zhì)量差，極易造成膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳[17-18]。⑥術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度：改善關(guān)節(jié)活動度是術(shù)后康復(fù)的重要內(nèi)容，也是提升患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報道，術(shù)前關(guān)節(jié)活動度會直接影響術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲功能的康復(fù)效果[19-20]。本研究也顯示，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度是影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響因素。因此，對于術(shù)前關(guān)節(jié)活動范圍較小的患者應(yīng)給予更多關(guān)注，加強康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)一步提高膝關(guān)節(jié)功能，改善預(yù)后效果。⑦術(shù)后疼痛：疼痛是骨折術(shù)后常見現(xiàn)象，若疼痛控制不佳，不僅會影響患者功能康復(fù)鍛煉依從性，還會引起嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，不利于骨折愈合，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[21-22]。本研究中，57.14%的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的患者術(shù)后處于重度疼痛，這在一定程度上會影響患者的依從性，不能按規(guī)定完成康復(fù)計劃，影響術(shù)后康復(fù)效果。因此，加強術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕疼痛程度，并加強健康宣教，調(diào)動患者康復(fù)鍛煉積極性，對改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。本研究進(jìn)一步對Logistic回歸模型對脛骨平臺伴髁間棘骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的預(yù)測價值進(jìn)行驗證，結(jié)果表明Logistic回歸模型對術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果具有良好的預(yù)測價值，因此對于Logistic回歸模型分析得出的相關(guān)影響因素，臨床應(yīng)給予足夠重視，對于合并相關(guān)影響因素者，應(yīng)加強護理服務(wù)，采取針對性的預(yù)防性措施，以提高術(shù)后康復(fù)效果，改善肢體功能、增強日常生活能力，減輕骨折對日常生活的影響，提升生活質(zhì)量水平。

綜上所述，術(shù)后脛骨平臺伴髁間棘骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果受多方面因素的影響，臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者年齡、BMI、術(shù)前ASA分級、手術(shù)時間、骨質(zhì)疏松、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后疼痛等因素，制定個性化康復(fù)干預(yù)方案，以改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。