洛陽市公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革歷程考察與思考

文/王家榆 鄧勇

洛陽市從2010年開始引進(jìn)社會(huì)資本進(jìn)行公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，2017年又將醫(yī)院產(chǎn)權(quán)收回，其改制與回歸的緣由值得探究。

公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革是醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制改革中的重要問題，本文以洛陽市公立醫(yī)院改革為研究對(duì)象，先介紹該市從2010年開始引進(jìn)社會(huì)資本進(jìn)行公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，于2017年又將醫(yī)院產(chǎn)權(quán)收回的改革歷程。據(jù)此分析洛陽市的公立醫(yī)院引入社會(huì)資本進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革動(dòng)因，剖析后續(xù)由于政府發(fā)揮管理職能、政策環(huán)境改變、欠缺成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制、改革效果不明顯等原因而再次回歸公立醫(yī)院，并且提出回歸后遺留的醫(yī)院性質(zhì)不明、資方意愿不明等重大問題。以此為鑒，總結(jié)提出可供參考的公立醫(yī)院改革和建設(shè)的原則，以促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

2010年，洛陽被國家五部委確定為我國首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一，同時(shí)也成為河南省唯一一個(gè)國家級(jí)試點(diǎn)城市。按照全市統(tǒng)一部署，自2011年1月開始，洛陽市中心醫(yī)院、洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心等14家市屬公立醫(yī)院先后進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，由政府辦公立醫(yī)院改為民辦非營利性醫(yī)院，洛陽市成為公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革的一員“猛將”。

然而在2017年，洛陽市吹響了再度回歸公立醫(yī)院屬性的號(hào)角。據(jù)了解，2017年9月、2017年12月和2018年10月，洛陽市中心醫(yī)院、洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心、洛陽市第一人民醫(yī)院先后開啟了恢復(fù)公立醫(yī)院身份的進(jìn)程。后續(xù)洛陽市第三人民醫(yī)院（原鐵路醫(yī)院）等也先后回歸公益屬性，如今洛陽已經(jīng)恢復(fù)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)的格局。

下文將回顧“改制先鋒市”——洛陽公立醫(yī)院從產(chǎn)權(quán)改革到如今重回“政府懷抱”的歷史進(jìn)程，探究其改制與回歸的緣由。

洛陽市公立醫(yī)院改革動(dòng)力分析

改革外在動(dòng)力分析

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、分布不均。回望2010年的中國，當(dāng)時(shí)中國的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)普遍存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、分布相對(duì)不均的問題，由此產(chǎn)生的“看病難”“看病貴”社會(huì)現(xiàn)象更是成為亟待解決的民生難題。究其原因：一方面是醫(yī)療資源過度集中，部分公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)過重；另一方面則是由于城鄉(xiāng)資源配置不平衡，城鄉(xiāng)二元經(jīng)導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民人均收入差距偏大，且造成城鄉(xiāng)居民公共服務(wù)水平差距懸殊，疾病和后續(xù)的治療更是成為中國農(nóng)村居民致貧或返貧的主要原因。

政策鼓勵(lì)與支持。20世紀(jì)80年代以來，改革開放為中國發(fā)展注入了新活力，整個(gè)社會(huì)發(fā)生翻天覆地的變化。然而，醫(yī)療領(lǐng)域的改革卻在“春風(fēng)”下顯得停滯不前，因此，政府相繼出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)社會(huì)力量參與公立醫(yī)院改革的政策。政策上的鼓勵(lì)與支持使得公立醫(yī)院在當(dāng)時(shí)備受追捧，社會(huì)資本蜂擁而至。宏觀上，衛(wèi)生政策的支持為醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革創(chuàng)造了條件，排除了一些改革進(jìn)程中非市場(chǎng)性因素的障礙。因此，盡管參與改制過程中困難重重，但面對(duì)中國14億人的看病需求，所有資本都認(rèn)為這是個(gè)決不能錯(cuò)過的“商機(jī)”，依舊接踵而來。

公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革具有誘致性特征。誘致性改革即在尋求由制度不均衡創(chuàng)造的利益時(shí)所進(jìn)行的自發(fā)變遷。根據(jù)定義可知，誘致性改革的根本原因就在于制度不均衡。結(jié)合我國國情，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)架構(gòu)下建立的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度安排也出現(xiàn)了制度不均衡——一方面表現(xiàn)為國有醫(yī)院的低效率，另一方面則表現(xiàn)為醫(yī)療行業(yè)的高利潤。社會(huì)各類資本則敏銳地注意到此種制度不均衡所帶來的潛在利益，故而出現(xiàn)了各種民間資本以投資建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革等形式進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的現(xiàn)象，洛陽市社會(huì)資本積極參與公立醫(yī)院改制也不例外。

2011年3月，洛陽市對(duì)市第三人民醫(yī)院等部分市屬公立醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，由政府辦公立醫(yī)院改為非公立非營利性醫(yī)院。

改革的內(nèi)驅(qū)力

縱觀我國公立醫(yī)院的建立、發(fā)展和改革，其演變歷程與相關(guān)制度安排的出臺(tái)、完善與變更過程息息相關(guān)。政府財(cái)政補(bǔ)償則是其控制與管理公立醫(yī)院的核心手段。然而，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，激增的人口數(shù)量和攀升的醫(yī)療服務(wù)需求使得政府難以承擔(dān)由政策性低價(jià)所導(dǎo)致的對(duì)醫(yī)院虧損的補(bǔ)償責(zé)任，造成政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償占比日趨下降。從政府全面保障階段（1949—1984年）到自主化辦醫(yī)階段（1985—1991年），再到市場(chǎng)化改革階段（1992—2008年），盡管政府通過實(shí)踐逐步明確了將醫(yī)療衛(wèi)生體制引入市場(chǎng)機(jī)制的改革方向，逐步放松對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的管制，但是占據(jù)壟斷地位的公立醫(yī)院卻在政府“松綁”和財(cái)政補(bǔ)貼缺失中開始自負(fù)盈虧。而正是由于醫(yī)院運(yùn)行成本顯著上升，追逐“經(jīng)濟(jì)效益”成為公立醫(yī)院的最優(yōu)選擇。因此，開展新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，落實(shí)政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任”，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，將社會(huì)力量引入公立醫(yī)院改革，建立新的可持續(xù)發(fā)展機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院營利行為轉(zhuǎn)變，已成當(dāng)務(wù)之急。

洛陽市公立醫(yī)院回歸原因分析

當(dāng)?shù)卣?zé)任的體現(xiàn)

政府作為公立醫(yī)院的主辦者，理應(yīng)承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)、管理、保障和監(jiān)督的責(zé)任。然而，在實(shí)踐中，這四項(xiàng)責(zé)任卻難以全面落實(shí)。因此，雖然部分公立醫(yī)院表面姓“公”，但實(shí)際上卻是營利性醫(yī)院的情況不在少數(shù)，很多醫(yī)院的主要部門被外包出去，這實(shí)際上變成了一種營利活動(dòng)。雖然公立醫(yī)院改革充分調(diào)動(dòng)了職工積極性，提高了患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綜合滿意度，但公立醫(yī)院改革仍存在諸多問題，如醫(yī)院陷入勞動(dòng)爭議、套用不符實(shí)際的改革模式等。同樣，洛陽公立醫(yī)院回歸并不是由于先前的改革失敗，但不可否認(rèn)的是，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確存在很多問題，政府為解決由改革引起的問題再次收回改制的醫(yī)院正是其承擔(dān)管理責(zé)任的表現(xiàn)。

公立醫(yī)院回歸“公益屬性”已經(jīng)定調(diào)

以“公共籌資”為特征的醫(yī)療衛(wèi)生體制的確曾被視為一種制度優(yōu)越性，并取得了良好的社會(huì)效益，能夠“集中力量辦大事”，在短期內(nèi)解決民眾最基本的醫(yī)療需求問題。但也由此帶來了嚴(yán)重的負(fù)面影響，例如醫(yī)療資源過度集中、公共醫(yī)療資源配置低下、共有產(chǎn)權(quán)異化等。為確保實(shí)現(xiàn)2019年衛(wèi)生健康改革發(fā)展新目標(biāo)，政府明確提出要拓展深化公立醫(yī)院綜合改革，讓公立醫(yī)院成為人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，必須堅(jiān)持政府舉辦，落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任。河南省衛(wèi)生健康工作會(huì)指出，2019年公立醫(yī)院改革步伐要加快，但不是改制，各地市以及縣級(jí)公立醫(yī)院已改制的要收回，無法收回的要新建。一方面，政府采取的上述舉措表明，隨著公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，政府對(duì)改革的方向和含義更加清晰，公立醫(yī)院改革不能將醫(yī)院一賣了之，即醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性不能變；另一方面政府對(duì)公立醫(yī)院深化醫(yī)改的財(cái)政支出也在增加，為民營非營利性醫(yī)院“回歸”公立醫(yī)院創(chuàng)造了有利的社會(huì)環(huán)境。

欠缺成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制條件

2018年10月，洛陽市第一人民醫(yī)院恢復(fù)公立醫(yī)院身份。

我國醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革受阻的部分原因是缺乏成熟的制度環(huán)境和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。由于政府的宏觀調(diào)控政策沒有跟上公立醫(yī)院所采取的放權(quán)讓利“搞活”、減少財(cái)政補(bǔ)助、鼓勵(lì)競爭的步伐，即政治體制與經(jīng)濟(jì)體制改革缺乏有效互動(dòng)，因此，由于原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)分工醫(yī)療制度受到?jīng)_擊，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)而以擴(kuò)大市場(chǎng)為核心，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間指導(dǎo)、互補(bǔ)、協(xié)作關(guān)系日益淡化，造成醫(yī)療市場(chǎng)化進(jìn)展的復(fù)雜性與艱巨性。

社會(huì)各子系統(tǒng)的限制

公立醫(yī)院作為當(dāng)前醫(yī)療體系的主體，其產(chǎn)權(quán)制度改革的方向、方式、進(jìn)程不僅受到自身特殊性的制約，還受到社會(huì)各子系統(tǒng)發(fā)展的影響。以就業(yè)壓力增大為例，由于逐利性資本參與改制，為了提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，部分改制后的醫(yī)院往往選擇削減冗員、外包藥房、壓榨一線醫(yī)護(hù)人員等方式，導(dǎo)致隱性失業(yè)人口顯性化，造成醫(yī)務(wù)人員流失、就業(yè)壓力增大等問題。但是，與民營醫(yī)院相比，公立醫(yī)院最大的優(yōu)勢(shì)就在于人才資源，因此，改制后醫(yī)院的發(fā)展必然依賴于人力資源的開發(fā)與利用，政府則需要發(fā)揮社會(huì)資本所不具備的能力，與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通，及時(shí)緩解和疏導(dǎo)由改革所帶來的壓力，積極解決醫(yī)院管理經(jīng)營中人事制度瓶頸（養(yǎng)老保險(xiǎn)、職稱評(píng)定等），維護(hù)職工合法權(quán)益。

“一改就靈”在現(xiàn)實(shí)中碰壁

各級(jí)各類醫(yī)院在社會(huì)體制改革中處于不同的地位和階段，有著不同的社會(huì)責(zé)任和社會(huì)角色，因此改革需要“因材施教”，不是所有的醫(yī)院都要進(jìn)行、適合進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度調(diào)整。此外，產(chǎn)權(quán)制度改革只能在一定程度上強(qiáng)化醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，不能取代醫(yī)院管理等基礎(chǔ)性工作?！耙桓木挽`”的天真想法早已在現(xiàn)實(shí)中碰壁。以許昌市第二人民醫(yī)院改制為例，2016年許昌市第二人民醫(yī)院改制后，其性質(zhì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，從公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)今的民營醫(yī)療集團(tuán)，但這樣的轉(zhuǎn)變并沒有實(shí)現(xiàn)最初的“藍(lán)圖”，由于在市場(chǎng)上缺乏強(qiáng)勁的競爭力，導(dǎo)致舉債過重、擔(dān)保過多、擴(kuò)張過度。2020年驟然發(fā)生的新冠肺炎疫情，更是成了許昌市立醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展史上的分水嶺，醫(yī)院收入驟然下降，貸款利息無法歸還，資金鏈斷裂，各種買賣合同、融資租賃、借款合同糾紛不斷。

資本的逐利性與社會(huì)服務(wù)的公益性存在沖突

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受限于自身的專業(yè)性、公益性等獨(dú)特屬性，難以調(diào)和與資本尋求利益的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生是一個(gè)特殊的領(lǐng)域，一方面它是政府保障居民健康職責(zé)的體現(xiàn)，另一方面它也發(fā)揮著高效的作用。公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是通過政府的宏觀調(diào)控和干預(yù)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置、提高服務(wù)效率、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的普及。然而，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域公共運(yùn)營機(jī)制尚未完善，盡管公立醫(yī)院本質(zhì)上是公立的，其宗旨是服務(wù)于社會(huì)百姓，但是實(shí)際上，公立醫(yī)院的運(yùn)營仍需考慮盈利能力。因此，在社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革后，占據(jù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)壟斷地位的公立醫(yī)院的規(guī)模之龐大與有限的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政承受能力之間的矛盾更加尖銳。由于財(cái)政投入低，相當(dāng)一部分的公立醫(yī)院僅僅保留著“公立”的外殼，內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制趨于失靈，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)不斷淡化。

洛陽市公立醫(yī)院“回歸”面臨的困境

值得一提的是，盡管洛陽公立醫(yī)院在回歸后似乎收獲不少，通過恢復(fù)部分改制醫(yī)院的公益屬性，建立了一種新的運(yùn)行機(jī)制以維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)發(fā)展，提高了全市醫(yī)療保障水平和健康服務(wù)水平，滿足了群眾基本醫(yī)療需求……但實(shí)際上改革后的“贖身”之路并不像想象的這般順利。

恢復(fù)“公益性”面臨的限制

政府更多投入的設(shè)想受挫。改制后的公立醫(yī)院回歸公益屬性，并不意味著政府將完全承擔(dān)醫(yī)院在向患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源（成本）。相關(guān)人士分析，我國公立醫(yī)院實(shí)施的是差額撥款，財(cái)政撥款占到醫(yī)院收入的比例大約為10%，醫(yī)院的企業(yè)化運(yùn)營成為主旋律，醫(yī)院需要在市場(chǎng)上競爭。

公益性并不等同于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏競爭可能造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平無法得到提升，效力和質(zhì)量無法得到保障，最終無法實(shí)現(xiàn)推動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的長遠(yuǎn)目標(biāo)。

遺留的改革問題

公立醫(yī)院改革后要回歸“政府懷抱”，面臨的嚴(yán)峻問題之一是應(yīng)該如何收回以許昌市立醫(yī)院為代表的無償債能力的醫(yī)院。部分學(xué)者認(rèn)為，許昌市立醫(yī)院收歸國有的當(dāng)務(wù)之急是推動(dòng)以債務(wù)重組為核心的破產(chǎn)重組工作，使之能夠利用許昌市立醫(yī)院的三甲資質(zhì)吸納產(chǎn)業(yè)資本。然而，許昌市立醫(yī)院等的發(fā)展仍然涉及不少遺留的改革問題和政策的約束問題。

無獨(dú)有偶，洛陽市中心醫(yī)院曾因改制后又回歸公立屬性而被業(yè)內(nèi)所熟知，近日，中國裁判文書網(wǎng)公布了《陳海泉、洛陽市立醫(yī)院合同糾紛二審民事判決書》，揭開了長達(dá)20年“合作辦醫(yī)項(xiàng)目”背后的問題。該判決書顯示，2001年3月23日，洛陽市中心醫(yī)院與陳海泉簽訂《合作協(xié)議》，協(xié)議約定陳海泉向洛陽市中心醫(yī)院投資420萬元，30年內(nèi)醫(yī)院則依照約定比例從床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、手術(shù)室藥費(fèi)等提成給陳海泉。而后十幾年期間，雙方不斷簽訂新的協(xié)議書，改變支付方式。而這幾次協(xié)議內(nèi)容的轉(zhuǎn)折則涉及洛陽市中心醫(yī)院的兩次“身份巨變”，以及《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》的出臺(tái)實(shí)施。2011年洛陽市中心醫(yī)院擬從公立醫(yī)院改制為民營股份制醫(yī)院，意在終止和陳海泉之間的投資合作關(guān)系，并將陳海泉的投資納入改制后的固定資產(chǎn)。2017年，洛陽市中心醫(yī)院又恢復(fù)公益屬性，2020年5月18日到7月18日，洛陽市委第五巡察組對(duì)洛陽市中心醫(yī)院黨委進(jìn)行了延伸巡查，指出違規(guī)合作辦醫(yī)項(xiàng)目整改不到位，醫(yī)院違反《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》向出資人分配利益。顯然，這一糾紛也屬于遺留的改制問題：一方面，需要保障股東根據(jù)原先訂立的投資合同取得的合法利益，解決合同糾紛問題；另一方面，需要明確醫(yī)院的性質(zhì)，確保具有“公益性”。

醫(yī)院名稱不規(guī)范引爭議。在傳統(tǒng)語境下，“人民醫(yī)院”“中心醫(yī)院”等字樣，往往代表著公立非營利性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。然而在河南許昌，許昌市第五人民醫(yī)院等多家“人民醫(yī)院”是私立醫(yī)院，而有“人民”二字卻讓大眾誤以為是公立醫(yī)院。因此，2020年9月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展“民營醫(yī)院管理年”活動(dòng)的通知》，要求規(guī)范使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并標(biāo)注《醫(yī)療廣告審查證明》文號(hào)，洛陽市啟動(dòng)非公立醫(yī)院禁止采用“人民”醫(yī)院命名工作。

擁有醫(yī)院的資方意愿不明

盡管政府希望收回改革后的公立醫(yī)院，加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院自身作為獨(dú)立法人的自我意愿不可忽視，因此在“回歸”過程中持有醫(yī)院的資方是否愿意賣、多少價(jià)格賣都是值得關(guān)注的問題。

2022年3月，洛陽市東方人民醫(yī)院揭牌儀式舉行，標(biāo)志著該院正式回歸公立醫(yī)院序列。

洛陽市公立醫(yī)院改革引發(fā)的思考

洛陽市公立醫(yī)院改制以及回歸的經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國后續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥體制改革有重大意義，筆者認(rèn)為可以總結(jié)為以下7大原則。

堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性原則

公立醫(yī)院改革的出發(fā)點(diǎn)是喚醒市場(chǎng)活力，通過市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制謀求公立醫(yī)院的自身發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“自負(fù)盈虧”，但最終造成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的缺失，醫(yī)院反而利用與患者之間的信息不對(duì)稱，誘導(dǎo)患者消費(fèi)或者提高藥品價(jià)格，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。這嚴(yán)重影響了人們對(duì)醫(yī)療保健日益增長的需求，極大地破壞了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的福利性和公平性。顯然，改革并未實(shí)現(xiàn)其預(yù)期效果。因此，當(dāng)前公立醫(yī)院體制改革應(yīng)始終堅(jiān)持以人民健康為中心，牢固樹立公立醫(yī)院的公益性原則，將社會(huì)效益放在首位。

堅(jiān)持漸進(jìn)式分類改革

從國外實(shí)踐和我國的改革歷史經(jīng)驗(yàn)來看，放松對(duì)公立醫(yī)院的直接管制，引入社會(huì)力量，引導(dǎo)市場(chǎng)競爭改革，符合醫(yī)療發(fā)展客觀規(guī)律。但社會(huì)主義國家與公立醫(yī)院之間存在著一種特殊的長期關(guān)系——隱合約關(guān)系，這種隱合約關(guān)系表現(xiàn)為一系列的承諾。例如，國家用就業(yè)保障和持續(xù)性投入交換醫(yī)院效率、醫(yī)院對(duì)國有資產(chǎn)和居民健康的關(guān)注程度不低于自我勞動(dòng)和自己資產(chǎn)水平的承諾。盡管由于國家對(duì)醫(yī)院缺乏有效監(jiān)督或其他有效懲罰性對(duì)策（如允許醫(yī)院破產(chǎn)倒閉等），公立醫(yī)院效率低下，但國家傾向于回避因維持與公立醫(yī)院的原有關(guān)系所造成的長期利益損失，而考慮立即“退出”的后果，不愿對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行突然的改變。另一方面，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革也不是一蹴而就的傳統(tǒng)公立醫(yī)院向私立醫(yī)院的轉(zhuǎn)變，而是一個(gè)漸進(jìn)、完善的過程。以我國為例，雖然我國現(xiàn)行體制改革已進(jìn)入深水區(qū)，但我國在公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革領(lǐng)域仍然遵循“摸著石頭過河”的改革模式。因而，漸進(jìn)式改革是國家改革方式和策略的最佳選擇。此外，在實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持分類改革的原則，依據(jù)國家和地方衛(wèi)生資源體系規(guī)劃的要求，結(jié)合各地不同情況，明確各級(jí)各類公立醫(yī)院改革的主要方向。

創(chuàng)新機(jī)制，強(qiáng)化制度安排與制度環(huán)境的耦合性

公立醫(yī)院改革實(shí)質(zhì)上是一個(gè)新體制的重建過程，其演進(jìn)過程可以看作是公立醫(yī)院與制度環(huán)境博弈的制度變遷過程。制度環(huán)境在很大程度上決定了制度安排的合理性與有效性，對(duì)制度安排的實(shí)施起到至關(guān)重要的作用。如果制度設(shè)計(jì)不合理，與制度環(huán)境的耦合性較弱，則交易成本較高；如果制度設(shè)計(jì)合理，與制度環(huán)境耦合性高，那么良好的制度環(huán)境將會(huì)成為公立醫(yī)院健康運(yùn)行的外在動(dòng)力。

完善政府辦醫(yī)責(zé)任制度

誘致性和強(qiáng)制性相結(jié)合。從制度變遷動(dòng)力學(xué)的角度看，制度變遷可分為誘致型和強(qiáng)制型。雖然政府是強(qiáng)制性變革的重要?jiǎng)恿碓?，但是政府仍能采取措施糾正誘致性變革中制度供給不足的問題，發(fā)揮不可忽視的作用。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)由于市場(chǎng)機(jī)制不成熟所導(dǎo)致的“市場(chǎng)失靈”和誘致性變革的外部性不足，必須借助政府的強(qiáng)制力進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革加以矯正。如前所述，國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革具有誘致性，制度失衡所產(chǎn)生的利益吸引了社會(huì)各界資本積極參與改革。但由于一系列待遇差異，如醫(yī)療保險(xiǎn)制度、人事制度等，使得社會(huì)資本參與醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的進(jìn)程舉步維艱。因此，目前醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革仍需政府結(jié)合誘致性和強(qiáng)制性兩股變革力量加以實(shí)施。

落實(shí)政府責(zé)任。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院是獨(dú)立的法人，對(duì)是否參與改革以及如何改革都有自身的意愿。然而，在當(dāng)前體制轉(zhuǎn)軌的背景下，公立醫(yī)院作為社會(huì)公共部門的組成要素，尤其需要政府提供相關(guān)政策的指導(dǎo)，堅(jiān)持政府舉辦，充分落實(shí)政府責(zé)任。政府必須清晰地認(rèn)識(shí)到，醫(yī)療醫(yī)藥領(lǐng)域是一個(gè)市場(chǎng)機(jī)制不成熟、市場(chǎng)規(guī)律失靈、特殊的民生領(lǐng)域，具有很強(qiáng)的專業(yè)性、隱蔽性和壟斷性。政府要準(zhǔn)確把握自身在辦醫(yī)領(lǐng)域的責(zé)任定位，堅(jiān)持以人為本，把醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保作為人民的公共產(chǎn)品，充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，厘清職責(zé)，承擔(dān)應(yīng)有責(zé)任：一是承擔(dān)建設(shè)責(zé)任，二是承擔(dān)管理責(zé)任，三是承擔(dān)監(jiān)督責(zé)任。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，2017年7月25日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，提出“權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力”的20字方針。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的關(guān)鍵包括改革產(chǎn)權(quán)制度、健全法人治理結(jié)構(gòu)、明確權(quán)責(zé)關(guān)系、探索管辦分離的有效途徑等，具體要求如下：

管理科學(xué)化。各級(jí)各類醫(yī)院應(yīng)制定自己的章程，規(guī)范內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運(yùn)行規(guī)則，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。健全以職工代表大會(huì)為基本形式的民主管理制度，推進(jìn)院務(wù)公開。與公立醫(yī)院相比，改革后的醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層將面臨更多來自各方的壓力（市場(chǎng)競爭和內(nèi)部管理壓力等），因此，對(duì)醫(yī)院院長的任職資格、崗位職責(zé)、績效考核等需要嚴(yán)格規(guī)范，強(qiáng)化公立醫(yī)院社會(huì)功能。完善醫(yī)院內(nèi)部管理運(yùn)行機(jī)制，改革醫(yī)院行政決策程序，保證黨組織的意志在決策中充分體現(xiàn)，發(fā)揮專家治院的作用。

產(chǎn)權(quán)清晰化。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)是指法定主體對(duì)構(gòu)成醫(yī)院服務(wù)或房屋等經(jīng)營要素資產(chǎn)的占有、使用、收益和處置等權(quán)益的總稱。社會(huì)資本參與洛陽市公立醫(yī)院股份制改革，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源重組，是打破傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的單一化國有醫(yī)院投資體制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的一次突破。

權(quán)責(zé)明確化。明確醫(yī)院管理堅(jiān)持政事分開、管辦分開的基本原則，明確醫(yī)院和政府的關(guān)系和權(quán)力界限。明確政府的權(quán)力清單，要求政府以管方向、管政策、管引導(dǎo)、管規(guī)劃、管評(píng)價(jià)為主，確保公立醫(yī)院自主決策的權(quán)力，切實(shí)解決當(dāng)前公立醫(yī)院決策過程中“信息不對(duì)稱”的問題，最終達(dá)到權(quán)責(zé)明確、一致的目標(biāo)。

社會(huì)資本理性參與改革

把握公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)律，樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。與其他行業(yè)相比，以公立醫(yī)院為代表的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)具有資本需求大、人才要求高、品牌樹立難度大、回報(bào)周期長等特點(diǎn)，這些特點(diǎn)偏離了社會(huì)資本對(duì)短期利潤的追求。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)作為永久的朝陽產(chǎn)業(yè)，對(duì)資本有著極大的吸引力，所以在合作過程中，社會(huì)資本必須意識(shí)到公立醫(yī)院發(fā)展的獨(dú)特規(guī)律，樹立商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

正視自身合作地位。社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革，看似主導(dǎo)權(quán)在公立醫(yī)院手中，實(shí)質(zhì)上很多合作項(xiàng)目的執(zhí)行和開展都受到當(dāng)?shù)卣南拗?。政府與資本之間的權(quán)責(zé)平衡是深化改革的重大課題之一。

人事制度進(jìn)一步完善

醫(yī)院工作人員，作為醫(yī)院的“主人翁”，其高度配合是公立醫(yī)院改革成功的重要因素。醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制改革是公立醫(yī)院發(fā)展的根本，公立醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制主要體現(xiàn)在決策機(jī)制改革、人事機(jī)制改革、激勵(lì)機(jī)制改革以及監(jiān)管機(jī)制改革四個(gè)方面。公立醫(yī)院必須通過激勵(lì)機(jī)制鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)人員兼顧醫(yī)院與個(gè)人利益。目前，我國醫(yī)務(wù)人員的薪酬以普通事業(yè)單位人員的薪酬發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。然而，與醫(yī)務(wù)人員教育期與成長周期長、風(fēng)險(xiǎn)大、付出多的特點(diǎn)相比，這樣的薪酬機(jī)制是不可持續(xù)的。新一輪醫(yī)改過程中，應(yīng)當(dāng)建立并逐步完善以績效為基礎(chǔ)的薪酬分配制度，將工作量、工作質(zhì)量、成本控制、患者滿意度都體現(xiàn)在工資分配上，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。除此之外，還應(yīng)當(dāng)為公立醫(yī)院職工購買養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)，并用財(cái)政補(bǔ)貼、科技研發(fā)、社會(huì)捐助等途徑來解決公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的薪酬和醫(yī)院發(fā)展問題,讓職工老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)，消除他們對(duì)改革的擔(dān)憂，也能調(diào)動(dòng)起職工參與和支持改革的積極性。

2021年3月23日，習(xí)近平總書記在福建考察調(diào)研時(shí)強(qiáng)調(diào)指出，健康是幸福生活最重要的指標(biāo)，健康是1，其他是后面的0，沒有1，再多的0也沒有意義。以洛陽市公立醫(yī)院改革與回歸為代表的改革經(jīng)驗(yàn)正以實(shí)踐證明以公立醫(yī)院為主體的國家醫(yī)療服務(wù)制度是保障公益性、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療體制。公立醫(yī)院進(jìn)行改革的理論假設(shè)是，希望通過引入市場(chǎng)競爭性激勵(lì)機(jī)制對(duì)醫(yī)院良好的績效做出獎(jiǎng)賞，增加績效不良醫(yī)院的運(yùn)營成本，通過市場(chǎng)競爭機(jī)制優(yōu)勝劣汰，進(jìn)而促進(jìn)公立醫(yī)院效率與質(zhì)量的提高。然而囿于不成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和其他社會(huì)子系統(tǒng)的影響，產(chǎn)權(quán)制度改革舉步維艱。本文旨在通過回顧洛陽市公立醫(yī)院改制和“回歸”的歷程，為我國后續(xù)深化醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，加快推進(jìn)健康中國建設(shè)，實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢(mèng)打下健康基礎(chǔ)提供寶貴經(jīng)驗(yàn)和思考。