3.0T MR 在診斷復(fù)雜性肛瘺的臨床價(jià)值

李輝煌 周實(shí) 馬興燦 汕頭潮南民生醫(yī)院放射科 （廣東 汕頭 515000）

內(nèi)容提要： 目的：探討3.0T MR在診斷復(fù)雜性肛瘺的臨床價(jià)值。方法：選取2018年1月～2021年5月收治的復(fù)雜性肛瘺患者60例，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，并行3.0T MR檢查。對(duì)比60例研究對(duì)象的術(shù)前MRI表現(xiàn)，分析3.0T MR診斷復(fù)雜性肛瘺的臨床價(jià)值。結(jié)果：60例行3.0T MRI檢查的復(fù)雜性肛瘺患者中，56例可清晰顯示內(nèi)口、主瘺管和分支瘺管，另有肛周膿腫20例。進(jìn)一步對(duì)圖像進(jìn)行Parks分類，經(jīng)括約肌肛瘺20例，括約肌外肛瘺25例，括約肌上肛瘺15例。MRI檢查診斷共可見瘺管138條，瘺口159個(gè)，肛周膿腫20例。經(jīng)術(shù)后探查，共發(fā)現(xiàn)瘺管138條，瘺口165個(gè)，肛周膿腫20例。使用Kappa分析對(duì)所有患者瘺管接受MRI檢查結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果的一致性比較，結(jié)果顯示Kappa=1，MRI檢查結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果對(duì)瘺管的一致性極好。對(duì)所有患者瘺口接受MRI檢查結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果的一致性比較，結(jié)果顯示Kappa=0.565，MRI檢查結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果對(duì)瘺口的一致性較好。結(jié)論：3.0T MR能夠?qū)?fù)雜性肛瘺的瘺管走行、內(nèi)口位置進(jìn)行較為準(zhǔn)確的顯示，有助于醫(yī)務(wù)人員判斷肛瘺數(shù)目以及瘺管和周圍肌肉組織的關(guān)系，提高手術(shù)治療的精準(zhǔn)度。此外，3.0T MR對(duì)復(fù)雜性肛瘺是否并發(fā)肛周膿腫也有較好的顯示，能夠?yàn)橥饪剖中g(shù)治療提供指導(dǎo)，具有重要臨床價(jià)值。

肛瘺是肛門周圍的一種肉芽腫性管道，一般由內(nèi)口、外口以及瘺管組成，是一種常見的直腸肛管疾病[1]。若不接受及時(shí)有效的干預(yù)，可間歇性發(fā)作，部分患者經(jīng)久不愈，甚至產(chǎn)生肛周膿腫，給患者身心造成巨大痛苦。目前臨床上主要以手術(shù)治療為主，保守治療為輔，但對(duì)于內(nèi)口或外口≥2個(gè)，瘺管不止一條的復(fù)雜性肛瘺，無論何種治療都會(huì)增加治愈難度，且復(fù)發(fā)率高[2]。故對(duì)肛瘺進(jìn)行早期分型和診斷意義重大，不僅可以全面了解病灶的具體情況，還可以針對(duì)復(fù)雜性肛瘺給予個(gè)性化治療和護(hù)理，改善患者預(yù)后。對(duì)于肛瘺的術(shù)前檢查，有臨床檢查、造影檢查、腔內(nèi)超聲檢查和MRI檢查幾種，臨床檢查主要有觸診和指檢，對(duì)于深部復(fù)雜性肛瘺的診斷價(jià)值有限；造影檢查中含碘對(duì)比劑不僅可能導(dǎo)致副反應(yīng)的發(fā)生，還會(huì)造成污染導(dǎo)致圖像不準(zhǔn)確；腔內(nèi)超聲檢查有助于內(nèi)口和瘺管的發(fā)現(xiàn)，但操作復(fù)雜，患者耐受性差。MRI具有操作簡便、重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)，能通過多方向、多參數(shù)以及與周圍軟組織對(duì)比性高的優(yōu)勢對(duì)瘺管走行和開口位置進(jìn)行清晰顯示，在肛瘺患者術(shù)前檢查中的價(jià)值已得到相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的廣泛認(rèn)可，應(yīng)用也正逐步普及[3]。筆者選取2018年1月～2021年5月收治的復(fù)雜性肛瘺患者60例，旨在探討3.0T MR在診斷復(fù)雜性肛瘺的臨床價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2021年5月收治的復(fù)雜性肛瘺患者60例進(jìn)行回顧性分析，均行3.0T MR檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲，臨床資料完整；②符合《外科學(xué)》[4]中肛瘺的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過手術(shù)確診為內(nèi)口或外口≥2個(gè)，瘺管不止一條的復(fù)雜性肛瘺；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并盆腔或下消化系統(tǒng)其他器質(zhì)性病變；②未行3.0T MR檢查；③妊娠期婦女。

1.2 方法

60例患者均接受德國西門子Verio 3.0T磁共振掃描儀檢查，使用體表線控陣列線圈進(jìn)行多通道采集，掃描序列包括T1WI、T2WI斜軸位（掃描線垂直于肛管走形），T2WI斜冠位（掃描線平行于肛管走形），T2WI矢狀位抑脂序列和T1WI增強(qiáng)序列，具體參數(shù)為：T1WIt3:15min，TR740ms，TE 10ms層厚3mm，F(xiàn)ovread 300mm；T2WIt3:05min，TR 4740ms，TE 85ms層厚3mm，F(xiàn)ovread 250mm；T1WI增強(qiáng)層厚3mm。所有圖像均由影像科3位副主任以上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行讀片，3人診斷一致方可確診。之后由外科醫(yī)生進(jìn)行肛瘺手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

主要對(duì)3.0T核磁圖像中肛瘺內(nèi)外口、瘺管形態(tài)、走向以及與肛管直腸、肛門括約肌、提肛肌之間的關(guān)系進(jìn)行分辨，并判斷有無肛周膿腫以及位置。將上述結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用PASW 18.0軟件包對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。使用探索菜單驗(yàn)證數(shù)據(jù)正態(tài)分布性。年齡等計(jì)量資料使用±s的形式表示，使用studentt檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較；性別等計(jì)數(shù)資料使用百分比的形式表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。不同檢查方法的診斷價(jià)值一致性使用Kappa分析進(jìn)行。以 =0.05為本研究檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2.結(jié)果

2.1 MRI檢查結(jié)果

根據(jù)《外科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以內(nèi)口或外口≥2個(gè)，瘺管不止一條的肛瘺定義為復(fù)雜性肛瘺。60例復(fù)雜性肛瘺中，56例可清晰顯示內(nèi)口、主瘺管和分支瘺管，另有肛周膿腫20例。進(jìn)一步對(duì)圖像進(jìn)行Parks分類，經(jīng)括約肌肛瘺20例，括約肌外肛瘺25例，括約肌上肛瘺15例。

2.2 手術(shù)探查結(jié)果與MRI檢查結(jié)果比較

MRI檢查診斷共可見瘺管138條，瘺口159個(gè)，肛周膿腫20例。經(jīng)術(shù)后探查，共發(fā)現(xiàn)瘺管138條，瘺口165個(gè)，肛周膿腫20例。兩種探查方式結(jié)果比較見表1。

表1.手術(shù)探查結(jié)果與MRI檢查結(jié)果比較

2.3 MRI檢查結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果的一致性比較

使用Kappa分析對(duì)所有患者瘺管接受MRI檢查結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果的一致性比較，結(jié)果顯示Kappa=1，P=0.000<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MRI檢查結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果對(duì)瘺管的一致性極好，詳見表2。

表2.MRI檢查結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果對(duì)瘺管的一致性比較

對(duì)所有患者瘺口接受MRI檢查結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果的一致性比較，結(jié)果顯示Kappa=0.565，P=0.000<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MRI檢查結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果對(duì)瘺口的一致性較好，詳見表3。

表3.MRI檢查結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果對(duì)瘺口的一致性比較

3.討論

肛瘺是肛門周圍的一種肉芽腫性管道，一般由內(nèi)口、外口以及瘺管組成，是一種常見的直腸肛管疾病[5]。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，青年男性是肛瘺的好發(fā)人群，肛瘺患者在瘺管形成后，若不接受及時(shí)有效的干預(yù)，可間歇性發(fā)作，部分患者經(jīng)久不愈，甚至產(chǎn)生肛周膿腫，給患者身心造成巨大痛苦[6]。目前臨床上主要以手術(shù)治療為主，保守治療為輔，但對(duì)于內(nèi)口或外口≥2個(gè)，瘺管不止一條的復(fù)雜性肛瘺，無論何種治療都會(huì)增加治愈難度，且復(fù)發(fā)率高。手術(shù)后存在未處理的支管和膿腔加大了復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性；此外，手術(shù)中進(jìn)行探查容易導(dǎo)致肛門括約肌損傷從而引起肛門變形甚至肛門失禁。故結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)肛瘺進(jìn)行早期分型和診斷意義重大，不僅可以全面了解病灶的具體情況，還可以針對(duì)復(fù)雜性肛瘺給予個(gè)性化治療和護(hù)理，改善患者預(yù)后。

對(duì)于肛瘺的術(shù)前檢查，有臨床檢查、造影檢查、腔內(nèi)超聲檢查和MRI檢查幾種，臨床檢查主要有觸診和指檢，對(duì)于深部復(fù)雜性肛瘺的診斷價(jià)值有限[7]；造影檢查中含碘對(duì)比劑不僅可能導(dǎo)致副反應(yīng)的發(fā)生，還會(huì)造成污染導(dǎo)致圖像不準(zhǔn)確；腔內(nèi)超聲檢查有助于內(nèi)口和瘺管的發(fā)現(xiàn)，但操作復(fù)雜，患者耐受性差[8]。MRI具有操作簡便、重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)，能通過多方向、多參數(shù)以及與周圍軟組織對(duì)比性高的優(yōu)勢對(duì)瘺管走行和開口位置進(jìn)行清晰顯示，在肛瘺患者術(shù)前檢查中的價(jià)值已得到相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的廣泛認(rèn)可，應(yīng)用也正逐步普及[9]。

本研究中，筆者對(duì)60例患者實(shí)施3.0T MRI檢查，是由于3.0超高場MRI系統(tǒng)成像中軟組織對(duì)比度要優(yōu)于常規(guī)使用的1.5T MRI，尤其是3.0T MRI在提升肛管括約肌群信噪比中的價(jià)值，能夠?qū)Ω毓苤蹦c肌以及周圍脂肪進(jìn)行較好顯像，大大提升了對(duì)復(fù)雜性肛瘺中小膿腫、內(nèi)口、瘺管的診斷準(zhǔn)確性[10]。經(jīng)過與手術(shù)切除組織進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，3.0T MRI對(duì)瘺管和肛周膿腫的診斷準(zhǔn)確率均高達(dá)100%，對(duì)瘺口的診斷準(zhǔn)確率也高達(dá)96.36%，與前人的研究結(jié)果基本一致[11]，提示3.0T MRI對(duì)復(fù)雜性肛瘺的診斷價(jià)值令人滿意。分析其原因，筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，并查閱大量文獻(xiàn)后認(rèn)為主要有三點(diǎn)：①復(fù)雜性肛瘺瘺管在一條以上，走行極不規(guī)律，而3.0T MRI的多方向掃描剛好可以較為準(zhǔn)確地顯示瘺口以及瘺管走行，提升了肛瘺的顯示率[12]；②對(duì)于管徑≤5mm的分支瘺管和瘺口，若采取5mm層厚會(huì)因容積效應(yīng)而無法顯示，增加漏診率，而本研究采取3mm層厚可有效降低漏診率[13]；③T2WI的脂肪抑制提升了病變組織與正常組織間的信號(hào)對(duì)比，對(duì)肛門內(nèi)外括約肌和瘺管的顯示更為清晰[14]。

目前，肛門直腸病變的MR診斷主要是基于T2WI脂肪抑制序列或STIR序列。常規(guī)檢查序列是T2壓脂軸位。軸位可有效評(píng)價(jià)瘺管與括約肌的關(guān)系，是判斷瘺管類型的依據(jù)，對(duì)瘺管內(nèi)口的顯示直觀、準(zhǔn)確。而冠狀位T2壓脂序列可整體顯示瘺管的走向和長度，提高內(nèi)瘺的顯示率，有利于顯示提肛肌上下的膿腫；同時(shí)矢狀位可進(jìn)一步了解瘺管的位置是高位肛瘺還是低位肛瘺，對(duì)手術(shù)治療有一定指導(dǎo)價(jià)值。韋小梅等[15]研究采用血管內(nèi)線圈MRI對(duì)20例患者的各檢查平面，包括軸向位、矢狀位、冠狀位和徑向位的肛瘺顯示進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，軸向位置是顯示肛瘺的最佳平面。將其與冠狀位或矢狀位進(jìn)行結(jié)合，能最好地顯示瘺管的頭尾擴(kuò)張情況，而軸位與徑向位結(jié)合則是顯示和分類肛瘺的最佳位置。在對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析、查閱大量文獻(xiàn)以及咨詢專家后，筆者在本研究中對(duì)所有病例都進(jìn)行了冠狀面、矢狀面和軸向薄層T2序列掃描。各序列的掃描厚度均為3mm；在60例復(fù)雜的肛瘺中，56例能清晰顯示內(nèi)口、主瘺和支瘺，20例為肛周膿腫。這些圖像按Parks進(jìn)一步分類，其中經(jīng)括約肌肛瘺20例，括約肌外肛瘺25例，括約肌上肛瘺15例。復(fù)雜肛瘺圖像中，小分支緊貼皮下，直徑較小，瘺管纖維有瘢痕，阻塞；瘺管扭曲，不規(guī)則，在一個(gè)平面上難以完全顯示。因此，不同方位顯示的重點(diǎn)不同，最好結(jié)合薄層冠狀、矢狀和軸向T2WI壓脂序列進(jìn)行綜合分析，方可以有效避免復(fù)雜性肛瘺中的小分支瘺管因未能完全顯像而被忽略的問題。

綜上所述，3.0T MR能夠?qū)?fù)雜性肛瘺的瘺管走行、內(nèi)口位置進(jìn)行較為準(zhǔn)確的顯示，有助于醫(yī)務(wù)人員判斷肛瘺數(shù)目以及瘺管和周圍肌肉組織的關(guān)系，提高手術(shù)治療的精準(zhǔn)度。此外，3.0T MR對(duì)復(fù)雜性肛瘺是否并發(fā)肛周膿腫也有較好的顯示，能夠?yàn)橥饪剖中g(shù)治療提供指導(dǎo)，具有重要臨床價(jià)值。