加味桃核承氣湯對肥胖型糖尿病患者胰島素抵抗的影響

孟晶晶，鄭新穎，張鳳杰，曹 亮，田皎丁，佟 杰，楊榮閣，張永健

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院,河北 秦皇島 066000)

肥胖型糖尿病是糖尿病主要類型之一，肥胖是引發(fā)糖尿病重要風(fēng)險(xiǎn)因素，有報(bào)道稱，超重或肥胖人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3倍[11]；另有報(bào)道稱，肥胖與胰島素抵抗、糖代謝異常密切相關(guān)，且胰島素抵抗是引發(fā)血糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)代謝紊亂的主要因素[2]。因此，如何改善肥胖型糖尿病患者IR非常重要。常規(guī)降糖藥可有效降低血糖，但有些患者血糖仍控制不理想。中醫(yī)藥在治療肥胖型糖尿病中顯示出標(biāo)本兼治的臨床優(yōu)勢，中醫(yī)認(rèn)為氣陰兩虛兼夾瘀熱是肥胖型糖尿病主要病機(jī)之一，氣陰兩虛是糖尿病產(chǎn)生胰島素抵抗的發(fā)病基礎(chǔ)，并貫穿疾病始終，陰虛則內(nèi)熱，熱盛則傷絡(luò)，并使血脈澀滯成瘀，為此臨床治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、清熱化瘀為治法[3]。桃核承氣湯是一種理血劑，具有逐瘀瀉熱的功效，本研究探討了加味桃核承氣湯治療肥胖型2型糖尿病(T2DM)的價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《實(shí)用糖尿病學(xué)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為T2DM；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中氣陰兩虛兼夾瘀熱型消渴證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見咽干口燥，倦怠乏力，多食易饑，口渴喜飲，體型肥胖，氣短懶言，五心煩熱，肢體麻木，腰脅疼痛，心悸失眠，舌質(zhì)暗，有瘀斑，脈弦或沉而細(xì)；③體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2，腰臀比>0.9；④年齡23～78歲；⑤病程1～15年；⑥患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；②近期血糖水平波動較大，伴有糖尿病足、酮癥酸中毒、高滲性綜合征、低血糖昏迷等糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者；③近期接受其他降糖藥物、減肥藥物治療者；④1型糖尿病、妊娠期糖尿病者；⑤需接受胰島素控制血糖者；⑥近1年內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素、利尿劑、β受體阻滯等影響糖代謝的藥物治療及繼發(fā)性肥胖者；⑦伴有急性心腦血管疾病、結(jié)核、感染、腫瘤等疾病者；⑧對本研究用藥過敏者；⑨妊娠及哺乳期婦女。

1.3一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，入選2018年7月—2021年6月在秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院治療的80例肥胖型T2DM患者，按隨機(jī)平行法將患者分為2組：觀察組40例，其中男23例，女17例；年齡23～75(47.4±2.6)歲；病程1～12(6.75±1.38)年；BMI 25～31(28.12±0.85)kg/m2。對照組40例，其中男21例，女19例；年齡25～78(46.1±2.8)歲；病程2～15(7.02±1.43)年；BMI 24～30(28.35±0.79)kg/m2。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1對照組 予以常規(guī)降糖治療3個月，治療方案：鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023370，規(guī)格：0.5 g/片)口服，起始劑量為0.5 g/次，2次/d，每周增加0.5 g，逐漸加至每日2 g，以此劑量維持治療；格列美脲分散片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100182，規(guī)格：2 mg/片)口服，起始劑量為1 mg/次，1次/d，每隔1～2周，根據(jù)血糖控制情況上調(diào)至每日2mg、3 mg、4 mg、6 mg，推薦最大維持量6 mg/d，早餐時或第一次主餐時口服。

1.4.2觀察組 在對照組給藥方案基礎(chǔ)上加用加味桃核承氣湯，組方：桃仁12 g、大黃6 g、桂枝6 g、炙甘草12 g、芒硝6 g、麥冬12 g、生地12 g、黃芪30 g、玄參12 g。根據(jù)患者癥狀適當(dāng)辨證加減。將上述諸味中藥(芒硝除外)加500 mL水煎煮，煎至150 mL后，再加入芒硝，分早晚2次溫服，治療3個月。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1糖代謝指標(biāo) 2組檢測前禁食12 h，于次日清晨抽取空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)，采用高效液相離子交換層析法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.5.2胰島功能指標(biāo) 采用放射免疫法測定空腹胰島素(FINS)，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)。HOMA-IR=(FINS×FPG)/22.5，HOMA-β=20×FINS/(FPG-3.5)。

1.5.3BMI 比較2組治療前后BMI。

1.5.4臨床療效 參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定治療效果。臨床控制：FPG、2hPG降至正常，HbA1c<6.5%，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效：FPG、2hPG水平下降超過治療前40%，HbA1c下降超過治療前30%，中醫(yī)癥狀積分減少60%～89%；有效：FPG、24PG水平下降至治療前的20%～30%，HbA1c下降超過治療前10%，中醫(yī)癥狀積分減少40%～59%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至血糖水平控制不穩(wěn)定，中醫(yī)癥狀積分減少<40%?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組糖代謝指標(biāo)比較 治療前2組患者FPG、2hPG及HbA1c比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組FPG、2hPG及HbA1c均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組更低(P均<0.05)。見表1。

表1 2組肥胖型2型糖病患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較

2.22組胰島功能指標(biāo)比較 治療前2組患者HOMA-IR、HOMA-β比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組HOMA-IR均較治療前明顯降低(P均<0.05)，HOMA-β均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組改善更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肥胖型2型糖尿病患者治療前后胰島功能指標(biāo)比較

2.32組BMI比較 治療前2組患者BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組BMI均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組更低(P<0.05)。見表3。

表3 2組肥胖型2型糖尿病患者治療前后BMI比較

2.42組臨床療效比較 治療3個月后，觀察組總有效率為95.0%，明顯高于對照組的77.5%(P<0.05)。見表4。

表4 2組肥胖型2型糖尿病患者治療3個月后治療效果比較 例(%)

3 討 論

肥胖和T2DM是兩種相互獨(dú)立又相互交叉的疾病，肥胖是T2DM主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，同時也是引起胰島素抵抗，增加T2DM患者心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的主要原因[8]。胰島素抵抗僅在β細(xì)胞功能障礙基礎(chǔ)上發(fā)生，在T2DM發(fā)病初期，T2DM患者的β細(xì)胞功能僅為健康人群的50%，并于每年以5%左右的速度持續(xù)降低，此外，F(xiàn)PG水平主要由β細(xì)胞功能決定，且大多數(shù)T2DM患者的血糖變化是因β細(xì)胞功能異常所致[9]。分析可能是由于肥胖患者過多的脂肪組織會釋放大量炎癥因子、激素、游離脂肪酸等，這些因子可參與胰島素抵抗的發(fā)生，使機(jī)體對胰島素的敏感性降低，并會引起胰島β細(xì)胞分泌功能異常，降低胰島素生物效應(yīng)，使β細(xì)胞分泌的胰島素利用葡萄糖的能力減弱，誘發(fā)糖耐量異常，最終引發(fā)T2DM[10-11]。

因此，控制體重不僅有利于糖尿病患者控制血糖，而且還可降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12]。臨床常采用磺脲類、雙胍類等降糖藥治療肥胖型T2DM，盡管有助于促胰島素分泌、增加細(xì)胞對葡萄糖攝取，但長期使用會導(dǎo)致乳酸堆積，引發(fā)多種藥物不良反應(yīng)，且部分患者胰島素抵抗及體重改善不明顯，在治療上存在一定局限性[13]。因此，如何有效控制血糖的同時，兼顧減輕胰島素抵抗程度、降低體重是治療難點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為T2DM屬于“消渴證”范疇，陰虛是消渴證發(fā)病基礎(chǔ)，隨病程進(jìn)展，呈陰虛—?dú)怅巸商摗庩杻商撧D(zhuǎn)化。胰島β細(xì)胞功能異常是陰虛發(fā)展為氣虛的主要病機(jī)，并是胰島素抵抗陰虛實(shí)質(zhì)病機(jī)發(fā)展的中間環(huán)節(jié)。由此可見氣陰兩虛不但是消渴證常見證型，還是胰島素抵抗發(fā)生的基礎(chǔ)，陰虛易生內(nèi)熱，內(nèi)熱郁蒸血液，使血凝成瘀，氣為血阻，不得上升，水津不能隨氣上布，是以發(fā)渴，加之陰虛熱盛使脈絡(luò)受灼，加重血瘀實(shí)證，因此臨床應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、清熱化瘀為治療原則[14-16]。本研究采用加味桃核承氣湯輔助治療，該組方中的桃仁活血破瘀，大黃破瘀瀉熱，兩者配伍瘀熱并治；芒硝瀉熱軟堅(jiān)，助大黃下瘀瀉熱；桂枝通行血脈，既助桃仁活血祛瘀，又防芒硝、大黃寒涼凝血之弊；麥冬清熱育陰，生津潤燥；炙甘草可調(diào)和諸藥的藥性；玄參清熱涼血，滋陰降火，解毒散結(jié)；生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津；黃芪升清陽，補(bǔ)肺氣，布精微，為補(bǔ)氣升陽之要藥，使氣旺則陰津得以化生，津液生則渴可止。諸藥合用共奏養(yǎng)陰益氣之效，并兼顧破血下瘀瀉熱之功，使蓄血除，瘀熱清，氣行陰補(bǔ)血濡，邪有出路，諸癥自平。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪、地黃、麥冬均有不同程度降血糖作用，并可促進(jìn)胰島β細(xì)胞修復(fù)，刺激胰島釋放胰島素，增強(qiáng)胰島素生物活性[17-19]；桃仁、大黃可減輕低度炎癥反應(yīng)，降低HOMA-IR，并可增加靶細(xì)胞胰島素受體數(shù)目，改善靶細(xì)胞對胰島素的敏感性，減輕機(jī)體胰島素抵抗[20-21]；玄參、芒硝可提高胰島素刺激的脂肪細(xì)胞葡萄糖氧化能力，降低葡萄糖-6-磷酸酶活性，提高機(jī)體靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)性，其中玄參對神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)引起的代謝紊亂具有良性調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)體內(nèi)分泌大量胰島素，增加肝糖原的合成，從而發(fā)揮降血糖的作用[22-23]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI低于對照組，HOMA-β、總有效率高于對照組。結(jié)果提示，相較于常規(guī)西藥降血糖治療，結(jié)合加味桃核承氣湯治療血糖控制更理想，體質(zhì)指數(shù)更低，胰島功能、胰島素抵抗改善更明顯。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。