CO2激光聯(lián)合派特靈、卡介菌多糖核酸治療尖銳濕疣療效及對(duì)T細(xì)胞亞群、生活質(zhì)量的影響

馬軍格，李輝霞，楊長(zhǎng)樂(lè)，侯 冰，江萬(wàn)清，玉美花，李立紅

(1. 邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2. 邯鄲市第七醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的性傳播疾病，最好發(fā)于生殖器和肛周，多見(jiàn)于18～35歲的年輕人。女性好發(fā)于大小陰唇、后聯(lián)合、前庭、陰蒂、陰道、宮頸和肛周，男性好發(fā)于包皮、系帶、冠狀溝、龜頭、陰莖、尿道口、肛周等部位[1]。本病傳染性較強(qiáng)，復(fù)發(fā)率較高,需長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康。目前，已鑒定出的HPV有200多種，根據(jù)致癌風(fēng)險(xiǎn)將HPV病毒分為高危型和低危型，高危型HPV可感染宮頸、外陰、陰道、口咽等部位，引起感染部位的癌變或癌前病變，低危型HPV則會(huì)引起尖銳濕疣及復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭瘤，90%～95%的尖銳濕疣是由HPV6和HPV11引起。目前尚無(wú)特效抗HPV的藥物，臨床上多采用冷凍、激光、電燒灼、微波、外用藥物等方法去除疣體，但僅能去除可見(jiàn)疣體，不能清除潛伏期的HPV感染，且易引起瘢痕,另外會(huì)陰部位環(huán)境潮濕、特殊部位(如尿道口、宮頸口及肛管皺褶處)的疣體不易被發(fā)現(xiàn)、不良生活習(xí)慣等，這些都增加了疣體的復(fù)發(fā)率[2]。近年來(lái)，隨著對(duì)尖銳濕疣研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)[3]。因此尋找一種能有效去除可見(jiàn)疣體、對(duì)創(chuàng)面損傷小、增強(qiáng)患者免疫功能的方法成為治療尖銳濕疣的當(dāng)務(wù)之急。本研究觀察了CO2激光聯(lián)合派特靈及卡介菌多糖核酸綜合治療尖銳濕疣患者的療效及對(duì)T細(xì)胞亞群及生活質(zhì)量的影響，旨在探討一種提高療效及預(yù)防復(fù)發(fā)的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合尖銳濕疣的臨床診斷[4]，具有典型的臨床表現(xiàn)；②在治療前1個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、抗病毒藥物及干擾素等藥物，未使用其他治療本病的外用藥物及物理化學(xué)治療方法；③患者及家屬知情同意。

1.2病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①患自身免疫性疾病，肝、腎、心腦血管、糖尿病、造血系統(tǒng)疾病者；②有認(rèn)知或精神障礙，不能配合治療者；③對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；④依從性差，不能按時(shí)復(fù)診及隨訪者；⑤有CO2激光治療禁忌證者；⑥孕婦和哺乳期婦女；⑦患梅毒、艾滋病者。

1.3一般資料 選取邯鄲市中心醫(yī)院皮膚科門(mén)診2020年1月—2021年6月診治的尖銳濕疣患者86例，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組43例。研究組中男22例，女21例；年齡18～62(32.3±3.5)歲；病程1～7(5.59±1.39)個(gè)月；疣體1～12(7.52±2.16)個(gè)。對(duì)照組中男21例，女22例；年齡18～63(33.1±4.4)歲；病程1～6(5.46±1.36)個(gè)月；疣體2～11(7.62±2.04)個(gè)。2組患者性別、年齡、病程及嚴(yán)重程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 2組治療前均進(jìn)行醋酸白試驗(yàn)，以明確亞臨床皮損范圍。對(duì)照組予單純CO2激光治療：患者取膀胱截石位，對(duì)病變部位行碘伏消毒，應(yīng)用2%利多卡因進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉后，設(shè)置功率5～15 W，對(duì)病灶進(jìn)行燒灼、切割，使疣體氣化或凝固，治療范圍為皮損周圍2 mm，激光深度達(dá)真皮淺層。當(dāng)疣體表面形成焦痂后邊治療邊用棉簽蘸生理鹽水擦去焦痂，直至疣體徹底清除，治療結(jié)束后外涂苯扎氯銨溶液(汕頭保稅區(qū)洛斯特制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063993)預(yù)防感染，每日3次，注意保持創(chuàng)面清潔、干燥。研究組在CO2激光治療后涂抹派特靈[北京派特博恩生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，(玉江)衛(wèi)消證字[2018]第0001號(hào)]：先用醋白試驗(yàn)確定亞臨床感染，隨后用浸有派特靈原液的棉紗濕敷原皮損處10～15 min，每日2次，用3 d停4 d，再用派特靈稀釋液(1∶50)濕敷原位及周圍皮膚，第1個(gè)月每天1次，第2～3個(gè)月隔日1次。2組治療期間均肌注卡介菌多糖核酸注射液(陜西醫(yī)藥控股集團(tuán)生物制品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20043032)，每次1 mL，隔日1次，連續(xù)3個(gè)月為1個(gè)療程，并在3個(gè)月后評(píng)估療效。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效及復(fù)發(fā)情況 術(shù)后每周復(fù)查1次，若無(wú)新發(fā)疣體則每2周復(fù)查1次，隨訪3個(gè)月。痊愈：治療后尖銳濕疣的各項(xiàng)癥狀全部消失，3個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：治療后各項(xiàng)癥狀基本消失，皮損面積減少60%以上；有效：治療后癥狀有一定改善，皮損面積減少20%～60%；無(wú)效：治療后皮損面積減少20%以下，或者皮損面積擴(kuò)大。復(fù)發(fā)：治療期間及隨訪3個(gè)月內(nèi)在原發(fā)皮損處及其周圍出現(xiàn)新發(fā)疣體?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/患者總數(shù)×100%。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.5.2T細(xì)胞亞群 抽取患者空腹靜脈血5 mL，置于肝素鈉抗凝管中，應(yīng)用流式細(xì)胞儀，以熒光分子標(biāo)記法檢測(cè)患者外周血中CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.5.3白細(xì)胞介素-17(IL-17)、干擾素-γ(IFN-γ)水平 抽取患者靜脈血5mL，3000r/min離心10 min，將血清保存于-30 ℃環(huán)境中。采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)IL-17、IFN-γ水平。

1.5.4生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)評(píng)定患者生活質(zhì)量，該問(wèn)卷包含軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，評(píng)分越高說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越好。

1.5.5不良反應(yīng) 包括傷口局部紅腫、糜爛、刺痛、感染等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較行2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療3個(gè)月后，研究組的治療總有效率為95.35%，明顯高于對(duì)照組的79.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組尖銳濕疣患者治療3個(gè)月后臨床效果比較 例(%)

2.22組復(fù)發(fā)率比較 研究組患者治療3個(gè)月后復(fù)發(fā)率為11.63%(5/43)，對(duì)照組患者復(fù)發(fā)率為39.53%(17/43)，2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=8.80，P<0.05)。

2.32組治療前后T淋巴細(xì)胞比較 治療后2組患者的CD4+、CD4+/CD8+顯著升高，CD8+顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；研究組的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組尖銳濕疣患者治療前后T淋巴細(xì)胞比較

2.42組治療前后IL-17、IFN-γ水平比較 治療后，2組患者血清IL-17水平均明顯降低，IFN-γ水平均明顯升高，且研究組IL-17水平低于對(duì)照組而IFN-γ水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組尖銳濕疣患者治療前后血清IL-17、IFN-γ水平比較

2.52組治療前后生活質(zhì)量比較 治療3個(gè)月后，2組患者的軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及社會(huì)功能評(píng)分均明顯升高，且研究組患者的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組尖銳濕疣患者治療前后生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷評(píng)分比較分)

2.62組不良反應(yīng)比較 所有患者均有疼痛及局部水腫發(fā)紅現(xiàn)象，患者均能耐受。研究組有3例出現(xiàn)紅腫不適癥狀，1例出現(xiàn)局部感染，3例外用派特靈后出現(xiàn)局部刺痛癥狀，對(duì)照組有3例出現(xiàn)紅腫不適癥狀，2例出現(xiàn)局部感染。2組患者不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均有好轉(zhuǎn)，不影響治療。

3 討 論

尖銳濕疣是由HPV感染引起的以疣狀病變?yōu)橹鞯男詡鞑ゼ膊。耸俏ㄒ凰拗?，HPV感染后不進(jìn)入血液，僅在局部引起潛伏感染、亞臨床感染及乳頭瘤等皮損，本病具有極強(qiáng)的傳染性及極高的復(fù)發(fā)性，需長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)治療，治愈難度很大，除導(dǎo)致患者身體及生理方面的不適外，還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及心理健康，患者很容易產(chǎn)生自責(zé)、羞恥及負(fù)罪感，再加上對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心疾病無(wú)法治愈及傳染家人，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、失眠，進(jìn)而悲觀、失望。當(dāng)前本病的治療主要為藥物治療(如0.5%鬼臼毒素酊、5%咪喹莫特乳膏、80%～90%的三氯醋酸、皮損內(nèi)注射干擾素、5-氟尿嘧啶及外用中藥制劑等)、物理治療(如CO2激光、液氮冷凍、微波等)及光動(dòng)力治療、手術(shù)等[5]，但僅能去除可見(jiàn)疣體，對(duì)亞臨床感染及潛伏感染皮損無(wú)法清除。值得關(guān)注的是亞臨床感染或潛伏感染患者均具有傳染性，可通過(guò)性接觸或自身接觸造成感染，并在宿主免疫力低下時(shí)發(fā)展為顯性感染，目前對(duì)HPV亞臨床和潛伏感染還沒(méi)有特異性的診斷及對(duì)因治療措施，從而不能徹底清除感染皮損，造成尖銳濕疣頻繁復(fù)發(fā)[6]。大量研究發(fā)現(xiàn)，該病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與患者自身細(xì)胞免疫功能低下有關(guān)[7-8]。T淋巴細(xì)胞是機(jī)體抗病毒的主要特異性免疫效應(yīng)細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞亞群間的平衡是維持機(jī)體正常免疫功能的重要因素，其中CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+是衡量細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)[9]。CD4+T細(xì)胞接受抗原刺激后，在不同的條件下可分化成不同亞型的T細(xì)胞，通?？煞只癁門(mén)h1、Th2、Th17。其中Th1細(xì)胞可分泌IFN-γ，它可激活單核巨噬細(xì)胞、增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞(NK)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)的能力，具有免疫調(diào)節(jié)、抗增殖及抗病毒作用[10-11]。人體感染HPV病毒后會(huì)發(fā)生Th1和Th2的失衡，Th1型細(xì)胞與Th2型細(xì)胞相比處于弱勢(shì)，導(dǎo)致細(xì)胞免疫抑制，不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答而有效清除HPV，導(dǎo)致尖銳濕疣的復(fù)發(fā)[12]。Th17可特征性分泌IL-17，能夠激活T淋巴細(xì)胞，刺激上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、IL-8等，還可促進(jìn)中性粒細(xì)胞的分化、增殖，促進(jìn)樹(shù)突狀細(xì)胞、NK細(xì)胞及IFN-γ的產(chǎn)生，進(jìn)而誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗病毒作用[13-14]。CD8+T細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，可抑制淋巴細(xì)胞的活化從而降低細(xì)胞免疫功能，尖銳濕疣患者CD4+/CD8+值顯著降低，故認(rèn)為CD4+/CD8+降低參與了尖銳濕疣的發(fā)生發(fā)展,致機(jī)體抗病毒免疫功能下降，不能有效清除HPV[15]。綜上所述，應(yīng)該積極對(duì)尖銳濕疣患者進(jìn)行健康宣教，首先去除可見(jiàn)疣體，再確定亞臨床感染及潛伏感染皮損并盡快清除，同時(shí)應(yīng)用抗病毒及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的藥物，預(yù)防及減少本病的復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。

CO2激光治療術(shù)屬于物理療法，它是用波長(zhǎng)為10 060 nm的紅外線來(lái)加熱或燒灼目標(biāo)組織，其較高的能量可使組織瞬間產(chǎn)生溫?zé)?、凝固、氣化和炭化效?yīng)，可以一次性清除可見(jiàn)疣體，但對(duì)于潛伏感染和亞臨床感染病灶的清除效果較差，且在治療過(guò)程中，因熱效應(yīng)使HPV蒸汽顆粒散落于疣體周圍皺褶處而引起復(fù)發(fā)[16]。激光治療后組織不會(huì)出血，但會(huì)有不同程度的瘢痕、疼痛、色素減退及色素沉著等[5]。

派特靈是由多種純中藥組成的復(fù)方制劑，具有清熱解毒、除濕散結(jié)、抗病毒等作用[17]。其組分中金銀花、白花蛇舌草可祛濕熱、消腫解毒；大青葉成分中的靛藍(lán)、蕓苔素及苷類等物質(zhì)有廣譜抗菌和抗病毒作用[18]；苦參可以提高機(jī)體免疫力、除濕、祛風(fēng)、抗病毒；鴉膽子含有多種生物堿類、苦味素、油酸等，可選擇性破壞腫瘤細(xì)胞膜和線粒體而抑制及清除HPV，卻不破壞正常細(xì)胞；蛇床子有止癢、殺菌功能；五倍子可收濕斂瘡、解毒消腫、抗菌抗病毒；黃芪可扶正固本、補(bǔ)中益氣、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[19]。張超等[20]認(rèn)為派特靈可以破壞HPV的生長(zhǎng)環(huán)境，有效清除HPV，也可保護(hù)人體的免疫細(xì)胞，防止尖銳濕疣的復(fù)發(fā)；另外派特靈藥液分子滲透性較強(qiáng)，可以快速進(jìn)入表皮基底層而不進(jìn)入真皮層，不會(huì)形成瘢痕，同時(shí)它還可加快表皮細(xì)胞的新陳代謝過(guò)程，使疣體及其周圍表皮細(xì)胞快速脫落，從而完全清除寄生在表皮內(nèi)的HPV，防止病毒的復(fù)制，減少?gòu)?fù)發(fā)[21]。綜上所述，派特靈可安全用于皮膚黏膜，對(duì)可見(jiàn)疣體、亞臨床感染區(qū)和潛伏感染區(qū)皮損均有較強(qiáng)的清除作用，不良反應(yīng)小，可用于原發(fā)及復(fù)發(fā)性尖銳濕疣、物理療法去除疣體后的防復(fù)發(fā)階段。

卡介菌多糖核酸注射液是一種新型雙向、高效免疫調(diào)節(jié)劑，它可使T細(xì)胞致敏，致敏的T淋巴細(xì)胞在抗原的特異性刺激下，分化增殖、合成、釋放出一系列淋巴因子，發(fā)揮細(xì)胞免疫功能。有研究表明，卡介菌多糖核酸可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫、體液免疫和刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的活性，調(diào)節(jié)Th1/Th2的比例，達(dá)到免疫平衡，糾正因細(xì)胞因子失衡導(dǎo)致的一系列細(xì)胞免疫抑制效應(yīng)，提高細(xì)胞免疫功能，減少臨床復(fù)發(fā)，改善預(yù)后[22]。另有研究表明卡介菌多糖核酸對(duì)尖銳濕疣患者的細(xì)胞免疫功能有良好的調(diào)節(jié)作用，在進(jìn)行光動(dòng)力或冷凍治療的同時(shí)增用卡介菌多糖核酸治療尖銳濕疣療效顯著，不良反應(yīng)少，并能明顯降低復(fù)發(fā)率[23-24]。

本研究顯示，治療3個(gè)月后研究組的總有效率、生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-17、IFN-γ改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。證明CO2激光去除可見(jiàn)疣體后，再聯(lián)合派特靈、卡介菌多糖核酸治療尖銳濕疣可通過(guò)清除潛伏感染及亞臨床感染、增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，明顯改善患者生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。