針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療神經(jīng)性耳鳴療效觀察

魏 然，王嘉璽，姜 輝，丁 雷

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

耳鳴是指在無(wú)外部聲源的情況下，對(duì)一種或多種聲音的感知[1]。耳鳴具有高患病率及低治愈率的特點(diǎn)，一直是臨床治療難題[2]。雖然有患者可忍受耳鳴，但多數(shù)患者因除患耳鳴外，還伴有煩躁、焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙、失眠和情緒障礙等表現(xiàn)，從而大大降低了患者的生活質(zhì)量。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)耳鳴的發(fā)病機(jī)制研究尚未清楚，大部分認(rèn)為耳鳴與視覺(jué)網(wǎng)絡(luò)、聽(tīng)覺(jué)網(wǎng)絡(luò)、默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)中不同腦區(qū)的中樞神經(jīng)可塑性改變相關(guān)[3]。治療上普遍應(yīng)用擴(kuò)張血管、改善耳周微循環(huán)、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、習(xí)服掩蔽療法及聲治療等。雖然臨床針對(duì)耳鳴治療方法較多且具有一定的改善作用，但是總體有效性不高，尚處于探索階段。 針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)最初由北京同仁醫(yī)院李新吾教授提出，在臨床上用于治療過(guò)敏性鼻炎，療效顯著。筆者在臨床采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過(guò)敏性鼻炎中發(fā)現(xiàn)，患者除了鼻塞、流涕等癥狀得到改善外，許多患者的耳鳴減輕甚至消失。由此，本研究比較了針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)與針刺普通穴位治療神經(jīng)性耳鳴患者的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)關(guān)于神經(jīng)性耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)患者主訴及耳科專(zhuān)科檢查等確診；②中醫(yī)診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局?jǐn)M訂的《中醫(yī)耳鼻喉科常見(jiàn)病診療指南》[5]；③病程半年以上。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①先天性耳鳴耳聾患者；②具有精神疾病者；③外耳或中耳局部病變所致耳鳴者；④惡性腫瘤者；⑤前庭疾病伴耳鳴者，耳毒性藥物、血管畸形等因素所致耳鳴者；⑥妊娠、哺乳期婦女；⑦有嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能不全者；⑧懼針、暈針，依從性差者；⑨耳郭及面部有破潰者。

1.3一般資料 本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理分委員會(huì)審核通過(guò)(2019BZHYLL0204)。共納入2020年4月—2021年4月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院耳鼻咽喉科已確診為神經(jīng)性耳鳴的患者60例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。2組患者性別、年齡、病程及單雙患耳情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0．05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組神經(jīng)性耳鳴患者治療前一般資料比較

1.4治療方法

1.4.1觀察組 采用毫針針刺患者蝶腭神經(jīng)節(jié)治療?；颊呷∽?，術(shù)者位于患者后方，并低于患者。局部皮膚常規(guī)消毒，采用0.35 mm×60 mm不銹鋼毫針，選取針刺路徑[6]為顴弓和下頜骨冠狀突之間的骨間隙，直刺進(jìn)針大約55 mm，穿過(guò)咬肌肌群，通過(guò)與蝶骨外翼與上頜骨后緣之間的翼上頜裂隙進(jìn)入翼腭窩，刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)[7]，針刺感覺(jué)無(wú)阻力，輕微震動(dòng)針體，患者有放電感或鼻腔噴水感，為針刺得氣，順勢(shì)出針。囑患者無(wú)菌棉簽按壓針孔5 min左右，以免深部血腫，平均每周針刺2次，連續(xù)治療4周，不超過(guò)8次。

1.4.2對(duì)照組 采用普通針刺治療，選穴參考《針灸治療學(xué)》[8]選穴處方：近端選患耳聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、耳門(mén)、翳風(fēng)，遠(yuǎn)端選取雙側(cè)中渚、外關(guān)、俠溪、足三里、太沖、太溪、豐隆，患者呈仰臥位或坐位，局部穴位常規(guī)消毒，用一次性無(wú)菌毫針(1.0～1.5寸，0.25 mm×25 mm)針刺。耳門(mén)、聽(tīng)會(huì)、聽(tīng)宮均位于下頜骨髁突后方，耳屏及耳屏間切跡之前，張口取穴進(jìn)針，并囑患者不要過(guò)度張口；耳周穴位進(jìn)針后若患者感覺(jué)耳痛，將針身輕柔退出5～8 mm即可，留針20 min，不用手法；四肢穴位采用平補(bǔ)平瀉手法，留針20 min，期間行針2～3次，忌大幅度捻轉(zhuǎn)提插。針刺每日1次，連續(xù)治療4周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1耳鳴嚴(yán)重程度 參照《耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估與療效評(píng)定參考標(biāo)準(zhǔn)》[9]和《2012耳鳴專(zhuān)家共識(shí)及解讀》[10]評(píng)估2組患者治療前及治療2周、4周后的耳鳴嚴(yán)重程度,內(nèi)容包括6個(gè)方面。前5個(gè)方面采用4級(jí)評(píng)分法,癥狀從無(wú)、輕、中到重依次為0，1，2，3分,第6個(gè)方面分?jǐn)?shù)共計(jì)21分,評(píng)分與患者的耳鳴嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2耳鳴響度 分別在治療前及治療2周、4周后記錄患者耳鳴響度,總共7個(gè)等級(jí)。0級(jí)：無(wú)耳鳴；Ⅰ級(jí)：微度耳鳴響,忽有忽無(wú)；Ⅱ級(jí)：中度耳鳴響；Ⅲ級(jí)：耳鳴較響；Ⅳ級(jí)：耳鳴存在較強(qiáng)烈響聲；Ⅴ級(jí)：耳鳴存在非常強(qiáng)烈響聲,伴有吵鬧感；Ⅵ級(jí)：耳鳴極響,難以忍受。每級(jí)記1～7分,分?jǐn)?shù)越高提示耳鳴響度越強(qiáng)。

1.5.3睡眠質(zhì)量 應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[11]分別在治療前及治療2周、4周后對(duì)2組患者睡眠情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估患者的睡眠情況。

1.5.4患者情緒 采用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)價(jià)2組患者治療前及治療2周、4周后的抑郁焦慮情緒，抑郁、焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重則評(píng)分越高。

1.5.5臨床療效 參照文獻(xiàn)[12]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組療效。痊愈：耳鳴消失；顯效：耳鳴嚴(yán)重程度降低≥2級(jí)；有效：耳鳴嚴(yán)重程度降低1級(jí)；無(wú)效：耳鳴響度無(wú)變化?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.6安全性 在患者治療期間,隨時(shí)觀察并記錄2組患者的不良反應(yīng)，如冷汗、胸悶、心悸、惡心嘔吐、頭暈等。

2 結(jié) 果

2.12組耳鳴嚴(yán)重程度比較 治療2周、4周后,2組患者的耳鳴發(fā)生環(huán)境、對(duì)睡眠影響、耳鳴維持時(shí)間、對(duì)生活工作影響、對(duì)情緒影響及主觀感受評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)；治療2周后對(duì)照組主觀感受評(píng)分明顯低于觀察組(P<0.05),其余各項(xiàng)評(píng)分與觀察組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周后，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組神經(jīng)性耳鳴患者治療前后耳鳴嚴(yán)重程度比較分)

2.22組耳鳴響度評(píng)分比較 治療2周后,2組患者耳鳴響度評(píng)分均較針刺前明顯降低(P均<0.05),但觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；治療4周后,2組患者耳鳴響度評(píng)分均較同組治療2周后明顯降低(P均<0.05),且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組神經(jīng)性耳鳴患者治療前后耳鳴響度評(píng)分比較分)

2.32組睡眠情況比較 治療2周、4周后,2組患者PSQI評(píng)分均明顯低于同組針刺前(P均<0.05),且觀察組均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組神經(jīng)性耳鳴患者療后2周及4周PSQI評(píng)分比較分)

2.42組情緒狀況比較 治療2周及4周后2組SAS及SDS 評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.01)。見(jiàn)表6。

表6 2組神經(jīng)性耳鳴患者治療前后SAS、SDS評(píng)分比較分)

2.52組臨床療效比較 觀察組治療4周后總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 2組神經(jīng)性耳鳴患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.62組安全性比較 治療后，2組均無(wú)不良事件發(fā)生。

3 討 論

近年來(lái)，針灸治療耳鳴在臨床中應(yīng)用廣泛，方法較多，除普通針刺外，涵蓋頭皮針、耳穴壓豆、溫針灸、穴位埋線以及穴位注射等技術(shù)方法。大數(shù)據(jù)研究表明，針刺治療耳鳴的臨床療效遠(yuǎn)高于藥物治療或其他治療方法，針刺既可降低紅細(xì)胞壓積及纖維蛋白原含量，又可降低血液黏稠度，調(diào)節(jié)紅細(xì)胞聚集度，通過(guò)優(yōu)化紅細(xì)胞的變形能力，改善微循環(huán)，減輕細(xì)胞水腫壞死，促進(jìn)炎癥吸收，加快神經(jīng)功能恢復(fù)[13]。因此，在治療耳鳴效果不佳時(shí)，針刺方法越來(lái)越被國(guó)內(nèi)外醫(yī)師所認(rèn)可和選用。

《靈樞·口問(wèn)》云“耳者，宗脈之所聚也”，證明人體周身經(jīng)絡(luò)之氣血皆會(huì)聚集于耳部。其中耳部主要的循行經(jīng)脈分別為足少陽(yáng)膽經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)及手少陽(yáng)三焦經(jīng)?！敖?jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”，因此臨床上多采用三焦經(jīng)、膽經(jīng)、小腸經(jīng)腧穴作為治療神經(jīng)性耳鳴的主要穴位。聽(tīng)宮為手太陽(yáng)、手足少陰之會(huì)穴,歸屬于手太陽(yáng)小腸經(jīng),針刺可起到活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、聰耳開(kāi)竅之功;耳門(mén)與翳風(fēng)穴為手少陽(yáng)三焦經(jīng)經(jīng)穴,針刺穴位可達(dá)到開(kāi)通耳竅、清熱活血的作用；聽(tīng)會(huì)為足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴，與耳門(mén)、聽(tīng)宮兩穴共同起到疏經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、開(kāi)啟耳竅之功。配合中渚、俠溪、外關(guān)、足三里等遠(yuǎn)端諸穴，可協(xié)同調(diào)理臟腑氣血，舒筋活絡(luò)，消除耳鳴[14]。

蝶腭神經(jīng)節(jié)作為頭面部最大的副交感神經(jīng)節(jié)，存在于面部翼腭窩內(nèi)上部分。該神經(jīng)節(jié)包含來(lái)自于面神經(jīng)的巖大神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈交感叢的巖深神經(jīng)，兩條神經(jīng)在蝶骨的翼管內(nèi)合并為翼管神經(jīng)[15]。翼管神經(jīng)同時(shí)包括交感神經(jīng)纖維及副交感神經(jīng)纖維，向外分布于口鼻、咽部。另外，解剖研究發(fā)現(xiàn)蝶腭神經(jīng)節(jié)借助面神經(jīng)間接與耳蝸神經(jīng)發(fā)生聯(lián)系[16]。在一般情況下，蝶腭神經(jīng)節(jié)中的交感支和副交感支處于動(dòng)態(tài)平衡，相互協(xié)調(diào)并相互制約，維持耳蝸神經(jīng)的正常功能。當(dāng)?shù)裆窠?jīng)節(jié)中的交感支和副交感平衡被打破，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血郁滯，耳竅失于濡養(yǎng)，從而發(fā)生耳鳴。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療耳鳴技術(shù)原理就是通過(guò)對(duì)大腦皮質(zhì)給予強(qiáng)烈的刺激信號(hào)，使刺激信號(hào)經(jīng)面神經(jīng)、蝸神經(jīng)交叉?zhèn)鲗?dǎo)，最終到達(dá)人體的聽(tīng)覺(jué)中樞，損壞耳鳴的中樞化模式，依據(jù)中樞的可塑性，重組大腦皮質(zhì)功能，從而獲得抑制耳鳴的治療作用。于此同時(shí)，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)屬于對(duì)穴位的強(qiáng)刺激，使耳周毛細(xì)血管、肌肉節(jié)律性收縮，改善耳周微循環(huán)，提升耳蝸及耳部神經(jīng)的血氧及紅細(xì)胞數(shù)目，進(jìn)而起到調(diào)節(jié)耳蝸局部組織代謝和缺血缺氧狀態(tài)的功效。 針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)技術(shù)為神經(jīng)性耳鳴找到了一種全新的治療方法。

本研究結(jié)果證明，毫針針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)與普通針刺均可有效改善患者耳鳴的產(chǎn)生環(huán)境、耳鳴對(duì)睡眠質(zhì)量的影響、耳鳴持續(xù)時(shí)間以及減輕耳鳴對(duì)生活工作、主觀感受和情緒的影響，但治療4周后對(duì)照組評(píng)分低于觀察組，考慮因普通針刺穴位較多，更能從多方面改善患者的臟腑功能，能夠通過(guò)調(diào)節(jié)患者情緒及主觀感受來(lái)減輕耳鳴程度。近年有研究表明[17]，睡眠障礙同耳鳴一樣存在著同一過(guò)度喚醒機(jī)制，具有較高的共同患病率。本研究2組治療2周及4周后的PSQI評(píng)分均明顯降低，且觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示普通針刺及針刺蝶腭神經(jīng)均可改善耳鳴患者的睡眠質(zhì)量，但針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)效果更佳。

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，神經(jīng)性耳鳴的發(fā)生可能與社會(huì)因素或心理因素密切相關(guān)，且耳鳴發(fā)生后也會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列負(fù)性心理?；颊叱Ｒ驌?dān)憂耳鳴會(huì)導(dǎo)致自身聽(tīng)力障礙、治療效果不佳等問(wèn)題，出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁及焦慮情緒[18-19]。而通過(guò)調(diào)節(jié)患者的心理疾患可有效減輕耳鳴的嚴(yán)重程度，因此評(píng)估耳鳴患者的抑郁焦慮狀態(tài)，有利于側(cè)面反映耳鳴的治療效果。本研究中治療后2組患者SAS評(píng)分及SDS評(píng)分均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組。提示普通針刺與針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療神經(jīng)性耳鳴均可有效緩解患者焦慮抑郁狀態(tài)，減輕患者精神及心理壓力，但針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)較普通針刺改善患者焦慮情緒效果更明顯。

本研究中，治療2周后觀察組耳鳴響度評(píng)分高于對(duì)照組；治療4周后2組耳鳴響度評(píng)分較同組治療前及治療2周后降低,且觀察組明顯低于對(duì)照組。提示針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)及普通針刺均可減輕神經(jīng)性耳鳴患者的耳鳴響度，但普通針刺近期療效較好，而針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的遠(yuǎn)期療效要優(yōu)于普通針刺。觀察組治療后總有效率顯著高于對(duì)照組，再次證明通過(guò)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)來(lái)治療神經(jīng)性耳鳴效果顯著。2組在治療過(guò)程中均未發(fā)生明顯不良事件,提示2組治療方案安全性均較好。

綜上所述，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)可調(diào)節(jié)人體的氣血陰陽(yáng)，從而平衡臟腑功能,借助不同的途徑及靶點(diǎn),減輕大腦對(duì)耳鳴的感知，糾正患者的不良情緒，間接改善耳鳴，亦可有效地調(diào)整耳鳴患者的睡眠質(zhì)量、生活工作情況、情緒方面等問(wèn)題,甚至降低患者的耳鳴響度。相較于普通針刺，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)控制耳鳴的遠(yuǎn)期療效較好，明顯改善患者主觀感受,臨床應(yīng)用安全性高，操作簡(jiǎn)便，受眾廣泛，易于被患者接受，適合進(jìn)一步應(yīng)用于臨床及探索研究。目前針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)技術(shù)治療耳鳴尚處于探索階段，還需要大量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步觀察證實(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。