平胃散加減聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效觀察

王 充，姚建景，張姝媛，荀軍鋒

(石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠時上氣道狹窄及閉塞，或反復(fù)塌陷阻塞所致的通氣不足和呼吸暫停。OSAHS的主要臨床表現(xiàn)為睡眠時伴有打鼾，同時出現(xiàn)間斷性的呼吸暫停，日間有嗜睡現(xiàn)象，患者睡眠結(jié)構(gòu)以及通氣功能處于紊亂狀態(tài)，可引起心血管、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)并發(fā)癥，其中認知功能受損是OSAHS患者較為常見的并發(fā)癥之一[1]。西醫(yī)目前對于OSAHS主要采用口腔矯正器、手術(shù)、行為學療法、持續(xù)氣道正壓通氣等方法治療[2]，其中持續(xù)氣道正壓通氣為最常用的治療方法，雖然可以一定程度上緩解患者低氧血癥，但存在費用昂貴、長期依從性差等弊端[3]。中醫(yī)認為OSAHS的主要病機為痰濕內(nèi)生、稟賦不足，病理因素以痰為主，痰阻喉間，故見呼吸暫停、鼾聲，患者早期以痰濕內(nèi)阻證多見[4]。脾為生痰之源，而平胃散具有健脾、化痰、利濕的功效。鑒于此，本研究觀察了平胃散加減聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣治療OSAHS的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①OSAHS診斷符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[5]相關(guān)標準，年齡18～79歲。②具有持續(xù)氣道正壓通氣治療指征，呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥15次/h。③體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2。④中醫(yī)辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]，屬于脾虛濕盛證，主癥為打鼾、嗜睡、神疲肢重、乏力懶言、頭重如裹、頭暈、肥胖浮腫、寐不安；次癥為多涎，脘腹痞滿、口舌生瘡、小便量少，大便稀溏；舌體胖大，苔白膩，脈滑。

1.2排除標準 過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬镞^敏者，肺大皰、氣胸或縱隔氣腫者，鼻竇炎、急性中耳炎等感染未得到有效控制者，青光眼等呼吸機使用禁忌證者，伴有嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者，伴精神疾病者，無法配合醫(yī)師完成相關(guān)檢查者。

1.3一般資料 選擇2019年2月—2020年2月石家莊市中醫(yī)院腦病睡眠科門診收治的OSAHS患者100例，患者均簽署知情同意書，且研究方案符合石家莊市中醫(yī)院倫理委員會要求。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，2組一般基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者一般資料比較

1.4治療方法

1.4.1對照組 依據(jù)《家庭無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用技術(shù)專家共識》[7]相關(guān)內(nèi)容進行持續(xù)氣道正壓通氣，患者在家中使用家庭式無創(chuàng)呼吸機(飛利浦公司生產(chǎn)的偉康REMstar Auto 557P 型)進行治療，初始壓力設(shè)置在4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，之后逐漸增大壓力值，直至患者的手指血氧飽和度[Sa(O2)]≥90%且呼吸暫停消失，每晚治療時間至少6 h，連續(xù)治療8周。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用平胃散加減治療，組方：白術(shù)15 g、厚樸15 g、茯苓15 g、橘皮10 g、蒼術(shù)15 g、甘草8 g、大棗10 g、生姜5 g。隨癥加減：脾虛明顯者加白豆蔻仁12 g、砂仁9 g、紫蘇10 g；濕熱明顯者加麝香10 g、佩蘭12 g。每日1劑，水煎煮300 mL，分早晚口服，療程8周。

1.5觀察指標

1.5.1中醫(yī)癥狀 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中的“中醫(yī)量化評分”原則，治療前后對2組患者主要中醫(yī)癥狀(打鼾、嗜睡、神疲肢重、乏力懶言、頭重如裹、頭暈、肥胖浮腫、寐不安、多涎、脘腹痞滿、口舌生瘡)進行評分，評分原則為0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度。

1.5.2炎癥指標及通氣、睡眠狀況 記錄2組治療前后BMI、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、夜間最低Sa(O2)、Epworth嗜睡量表(ESS)評分。

1.5.3認知功能 治療前后采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)對患者進行認知功能評估，該量表包括11項條目7個領(lǐng)域[視空間執(zhí)行功能(5分)、延遲回憶(5分)、命名(3分)、語言(3分)、注意力與計算(6分)、定向力(6分)、抽象力(2分)]，總分30分，總分<26分提示存在認知功能不全[8]。

1.5.4中醫(yī)療效 首先依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]計算療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈：臨床癥狀消失，療效指數(shù)>90%；顯效：臨床癥狀明顯改善，60%≤療效指數(shù)≤90%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，30≤療效指數(shù)<60%；無效：臨床癥狀無改善，療效指數(shù)<30%。

1.5.5西醫(yī)療效 臨床治愈:AHI<5次/h，Sa(O2)>90%，臨床癥狀基本消失；顯效：AHI降低>50%，臨床癥狀明顯減輕；有效：AHI降低25%～50%，臨床癥狀減輕；無效：AHI降低<25%，臨床癥狀無明顯變化?？傆行? (臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者中醫(yī)癥狀積分比較 2組治療后中醫(yī)癥狀單項(打鼾、嗜睡、神疲肢重、乏力懶言、頭重如裹、頭暈、肥胖浮腫、寐不安、多涎、脘腹痞滿、口舌生瘡)積分和總積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述積分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中醫(yī)癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組患者BMI、hs-CRP、AHI、夜間最低Sa(O2)和ESS評分比較 2組治療后BMI、血清hs-CRP、AHI、ESS評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，而夜間最低Sa(O2)較治療前明顯增高(P<0.05)，觀察組治療后上述指標均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者BMI、hs-CRP、AHI、夜間最低Sa(O2)和ESS 評分比較

2.32組患者MoCA量表評分比較 2組治療后MoCA量表中視空間執(zhí)行功能、注意力與計算、延遲回憶、抽象力評分與總分均較治療前明顯增加(P<0.05)，且觀察組治療后上述評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者MoCA量表評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組患者中醫(yī)癥狀療效比較 觀察組中醫(yī)癥狀療效總有效率為92%，明顯高于對照組的70%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者治療8周后中醫(yī)癥狀療效比較 例(%)

2.52組患者西醫(yī)治療療效比較 觀察組臨床療效總有效率為88%，明顯高于對照組的68%(P<0.05)。見表6。

3 討 論

相關(guān)流行性病學資料顯示，OSAHS作為心腦血管等多種疾病的獨立危險因素，在中老年人群中發(fā)病率高，男性發(fā)病率為17%，女性為9%[9]。張毛為等[10]研究報道，與正常體重組比較，超重或肥胖組AHI、氧減指數(shù)更高，而夜間最低Sa(O2)更低，證實OSAHS患者BMI與AHI呈正相關(guān)，提示超重或肥胖者的病情越嚴重。 OSAHS 的發(fā)病機制尚不清楚，相關(guān)因素包括年齡偏大、肥胖、吸煙和飲酒、上呼吸道解剖異常(舌根后墜、咽腔狹窄、扁桃體肥大、鼻中隔彎曲以及咽喉部脂肪組織增厚、軟腭松弛、鼻息肉或鼻甲肥大等)，其中以上氣道狹窄與肥胖最為常見[1-2]。炎癥反應(yīng)在OSAHS發(fā)病及預(yù)后轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[11]。炎性反應(yīng)中釋放的炎性細胞因子不僅能夠損傷氣道，還能造成多臟器(心、腦、腎)損傷[12]。hs-CRP是肝細胞內(nèi)分泌的急性時相蛋白，在反映全身炎癥狀態(tài)方面具有良好的特異性和敏感性。相關(guān)研究表明，OSAHS患者外周血hs-CRP水平顯著增高，且與AHI、氧減指數(shù)呈正相關(guān)，與平均血氧飽和度與最低血氧飽和度呈負相關(guān)[13-14]。

認知功能受損是OSAHS患者較為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制為[15]：①夜間睡眠過程當中出現(xiàn)的通氣量降低與呼吸暫停，導致患者發(fā)生高碳酸血癥以及間歇性低氧，腦功能受損；②OSAHS患者伴有的全身慢性炎癥反應(yīng)及神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂導致血管內(nèi)皮功能受損，誘導大量氧自由基生成，導致腦認知功能障礙。研究證明，運用蒙特利爾認知評估量表評價成人OSAHS患者認知功能，是目前可靠、穩(wěn)定且有效的評價辦法[16]。

持續(xù)氣道正壓通氣是治療中重度OSAHS(AHI≥15次/h)的首選措施，該治療具有并發(fā)癥少、上機方便、無創(chuàng)性等優(yōu)點，能夠為患者的上呼吸道提供足夠的物理性壓力支持，從而使患者塌陷的氣道得以擴張增寬，確保了患者咽部氣道的通暢性。故本研究選擇該方法作為對照。

中醫(yī)學認為OSAHS屬于“嗜睡”“鼻鼾”“嗜睡”“鼾證”等病范疇。本病病所雖然在喉咽， 但與腎、肺、脾、胃等臟器功能失調(diào)有關(guān)。本病發(fā)病病機為形體肥胖、飲食不當、恣食肥甘厚味、久病失治等導致脾胃受損，脾運化無權(quán)或失健運，水谷津液輸布失調(diào)，以致水谷聚濕成痰，痰濕蘊藏，痰濁內(nèi)生，上犯于肺，導致氣機阻滯，肺氣不利而發(fā)鼾病癥狀。臨床中以脾虛濕盛證常見。本研究采用平胃散加減方中厚樸下氣除滿、燥濕消痰，降氣平喘、開胃消積，尤其適應(yīng)于濕阻中焦、氣滯的治療；白術(shù)、茯苓燥濕利水、健脾益氣、補中健胃，苓術(shù)相配，具有顯著的健脾祛濕之功；蒼術(shù)燥濕健脾，祛風散寒；橘皮燥濕化痰、理氣調(diào)中；大棗養(yǎng)血安神、補中益氣，緩和藥性；生姜溫肺止咳、溫中止嘔；甘草補脾益氣、潤肺止咳、調(diào)和諸藥。全方諸藥合用共奏健脾化痰、利濕和胃之功效，脾胃健運，則痰濕無所生?，F(xiàn)代藥理學研究表明，白術(shù)具有擴張血管、抗凝血、調(diào)節(jié)胃腸功能、抗炎等效應(yīng)，其含有的白術(shù)揮發(fā)油能夠提高代謝綜合征大鼠的胰島素敏感性，從而改善糖脂代謝紊亂[17]。另有研究表明，白術(shù)能夠抑制乙酰膽堿酯酶活性，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低丙二醛含量，可抑制前列腺素E2、白細胞介素(IL)-2、IL-6、腫瘤壞死因子-α等炎性因子的合成，從而發(fā)揮保護神經(jīng)功能，增強學習記憶能力，改善認知功能的作用[18]。茯苓含有的活性成分茯苓多糖能夠改善肝葉部分切除老年大鼠術(shù)后認知功能障礙,可能與抑制IL-6與腫瘤壞死因子-α合成，降低炎癥反應(yīng)有關(guān)[19]。蒼術(shù)能夠利尿排鈉、調(diào)節(jié)免疫[20]。生姜具有類似非甾體抗炎藥的抗炎作用，能顯著抑制IL-1β、環(huán)氧化酶-2 (COX-2)等多種致炎因子的表達[21]。甘草能夠解除呼吸道平滑肌痙攣，擴張氣管，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，還具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用[22]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后中醫(yī)癥狀單項和總積分、BMI、血清hs-CRP、AHI、ESS評分明顯低于治療前及對照組，夜間最低Sa(O2)和MoCA評分明顯高于治療前及對照組，且中醫(yī)癥狀療效與西醫(yī)治療療效明顯高于對照組。提示平胃散加減聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣治療OSAHS療效優(yōu)于單純持續(xù)氣道正壓通氣治療，癥狀、BMI、呼吸及睡眠結(jié)構(gòu)、認知功能改善更明顯，且可明顯減輕炎癥反應(yīng)，有利于控制病情進展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。