淺談得氣對針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)療效的影響

牛思涵 胡雅詩 董珍珍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院醫(yī)學(xué)院，江蘇 泰州， 225300）

原發(fā)性痛經(jīng)，又名功能性痛經(jīng)，其發(fā)生與生殖器的器質(zhì)性病變無關(guān)，好發(fā)于青少年女性，占痛經(jīng)比例的90%。一般在女性月經(jīng)初潮之后不久出現(xiàn)，病因復(fù)雜、容易反復(fù)。發(fā)病時除腹部疼痛外，還兼有下腹部墜脹、便秘、頭暈、惡心、腰痛、乏力等癥狀，嚴(yán)重者甚至昏厥。近年來，原發(fā)性痛經(jīng)在我國呈現(xiàn)逐年增長的發(fā)病趨向，在南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院對378名女性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生率高達(dá)64.02%，該病嚴(yán)重影響了當(dāng)代女性的正常工作和生活。目前，降低原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病率以及提高治療效果是臨床醫(yī)學(xué)的研討熱點之一。

1 中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于原發(fā)性痛經(jīng)的病因病機認(rèn)識

從中醫(yī)范疇來看，原發(fā)性痛經(jīng)屬“經(jīng)行腹痛”，在中醫(yī)辨證中主要分成五種證型，即氣滯血瘀型、寒凝血瘀型、濕熱瘀阻型、氣血虛弱型、肝腎虧損型，在臨床中最常見的是寒凝血瘀型。原發(fā)性痛經(jīng)的病位在胞宮，其與沖、任二脈以及肝、腎二臟有著密切聯(lián)系。任、沖脈盛，則女子月經(jīng)方可正常排泄。原發(fā)性痛經(jīng)的病因可從“虛實”的角度進(jìn)行闡述?！毒霸廊珪そ?jīng)期腹痛十一》中對痛經(jīng)的病機有提綱挈領(lǐng)的概括，即經(jīng)行腹痛，虛者，可按可揉；實者，拒按拒揉。同時明確提出了在臨床上痛經(jīng)患者的癥狀復(fù)雜，常為虛實兼夾，辨證需謹(jǐn)慎。一方面，虛則“不榮則痛”，即由于患者素體虛弱或者多種因素引起其氣血生化不足、氣血虧虛，從而導(dǎo)致胞宮沖任失于溫煦和濡養(yǎng)，或者氣虛導(dǎo)致血行瘀滯，而引起瘀阻胞脈，進(jìn)而引發(fā)疼痛；另一方面，實則“不通則痛”，即氣血運行不暢，使氣血阻滯于經(jīng)絡(luò)、臟腑，或者患者受寒后，導(dǎo)致寒濕傷于下焦，客于胞宮，從而使得氣血寒凝阻滯，引起經(jīng)血阻滯于胞宮而疼痛。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，實證患者在原發(fā)性痛經(jīng)患者中占大多數(shù)，且實證又以氣滯血瘀和寒凝血瘀引起痛經(jīng)為主，而虛證中又以陽虛和氣血虛者居多。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未明確原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機制，但相關(guān)研究表明，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病主要與前列腺素（PG）、血管加壓素（AVP）、縮宮素（OT）、內(nèi)皮素（ET）等有著密切關(guān)系。潘野清等研究發(fā)現(xiàn)，前列腺素升高引起的痛經(jīng)被眾多學(xué)者認(rèn)為是原發(fā)性痛經(jīng)產(chǎn)生的主要機制。PGF和PGE的升高會使子宮平滑肌強烈收縮、子宮血管攣縮而產(chǎn)生下腹部痙攣疼痛；血管加壓素能催化合成PG，催產(chǎn)素能刺激內(nèi)膜細(xì)胞釋放PG而加重痛經(jīng)。此外，現(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)，遺傳與心理因素也是原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生的重要的誘因。

2 對于針刺得氣的認(rèn)識

得氣，又稱“氣至”，現(xiàn)代稱謂“針感”或針刺反應(yīng)，是針灸前輩在長期臨床實踐過程中結(jié)合中醫(yī)文化、中醫(yī)哲學(xué)思想總結(jié)形成的對針刺療效的一種獨特認(rèn)知。簡言之，在針刺過程中毫針與經(jīng)氣相得，從而使人體的正氣發(fā)揮調(diào)整機體的作用，謂之得氣。

翻閱古今文獻(xiàn)典籍可以發(fā)現(xiàn)，歷代醫(yī)家均對針刺得氣十分重視。針刺治療疾病療效的好壞，除了取決于正確的辨證、選穴、配伍之外，還與得氣與否息息相關(guān)。得氣與否對于判斷病情輕重和預(yù)后轉(zhuǎn)歸意義重大，《標(biāo)幽賦》中說：“氣速至而速效，氣遲至而不治?！薄峨y經(jīng)·七十八難》中也有“不得氣，是謂十死不治也”的記載。另外，作為實施補瀉手法的前提基礎(chǔ)，針刺得氣，有正邪之分，《靈樞·終始》對如何分辨做了闡釋，“邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和”?，F(xiàn)代針灸界也對得氣的意義非常重視，文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，82.1%的研究認(rèn)為得氣與療效呈正相關(guān)，其中在痛經(jīng)文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，得氣與療效相關(guān)的支持度達(dá)100%。在探討療效指標(biāo)評分影響因素的分析中可發(fā)現(xiàn)，患者的得氣分值越高，則療效越好，這也提示患者得氣在臨床上對針刺的療效存在影響。此外，田翠翠等受“得氣為神應(yīng)，神應(yīng)而有效”和石學(xué)敏院士“刺之法必先調(diào)神”的啟發(fā)，發(fā)現(xiàn)在針刺得氣時可以通過針刺前后望神、脈象、肢體的變化來判斷神應(yīng)與否，從而來判斷得氣的有無。針刺得氣時神應(yīng)隨著氣血的變化而變化，針下得氣越迅速則人體神應(yīng)越迅速。

從醫(yī)患兩方面的體驗，可判斷針刺是否得氣。如若針刺得氣，患者在針刺部位的感覺和反應(yīng)常見的有酸、麻、脹、重、熱、涼、癢、痛、抽搐、水波樣感、蟻行感等，可沿著一定方向和部位傳導(dǎo)、放射、擴散。與此同時，醫(yī)者指下也可感覺到針下有緊縮、沉重、澀滯或針體顫動等反應(yīng)，而無空松、虛滑感。正如《標(biāo)幽賦》中所說：“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉；氣未至也，如閑處幽堂之深邃?！?/p>

3 影響針刺得氣的因素

普遍認(rèn)為，得氣的影響因素主要包括醫(yī)者、患者、環(huán)境三個方面。①醫(yī)者在臨床針刺時，腧穴定位與手法運用是否準(zhǔn)確、針刺的深淺和角度、留針的時間均有可能影響針刺的得氣進(jìn)而影響療效。②患者自身體質(zhì)的強弱，正氣的虛衰均可以影響機體對于針刺的適應(yīng)能力從而影響到得氣效果；此外，患者在接受針刺治療時及治療前的心理精神狀態(tài)也可對得氣效果產(chǎn)生影響。③環(huán)境因素可以包括氣候、針刺的介入時機、時空針灸等。

于學(xué)平等將臨床實踐和理論研究相結(jié)合，總結(jié)出針刺得氣與否主要同患者體質(zhì)、針刺部位、疾病種類有著重要關(guān)聯(lián)。女性月經(jīng)是一個周期性、節(jié)律性的生理活動，經(jīng)期的不同階段，表現(xiàn)出不同的陰陽消長、氣血盈虧的規(guī)律。時間針法，即“應(yīng)時而刺”，可根據(jù)人體陰陽、氣血、經(jīng)絡(luò)的盛衰規(guī)律，并順應(yīng)時間節(jié)律治療原發(fā)性痛經(jīng)。有學(xué)者認(rèn)為，在月經(jīng)將至，氣血最盛之時針灸，可激發(fā)人體的陽氣，促進(jìn)氣血運行，從而緩解寒凝氣滯或血瘀造成的痛經(jīng)，較常規(guī)針灸更能增強療效，刺得氣感更佳。以“針刺治療是一個完整的身心調(diào)節(jié)，而不是簡單的物理刺激”的認(rèn)識作為出發(fā)點，馬翠等探究心理、精神、人格因素對于針刺治療痛證的影響，得出積極的情緒狀態(tài)、認(rèn)知反應(yīng)和人格特征對于針刺鎮(zhèn)痛存在良性促進(jìn)作用。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床中，患者針刺治療前的緊張度與痛經(jīng)療效指標(biāo)中疼痛持續(xù)時間存在負(fù)相關(guān)，心理指標(biāo)中總得氣程度與焦慮呈正相關(guān)，而與抑郁則呈負(fù)相關(guān)。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對針刺得氣的客觀化認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于針刺得氣的研究，是基于人體生理學(xué)，從內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫等方面來進(jìn)一步深化對于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴以及得氣的認(rèn)知而進(jìn)行的。肖文迅等總結(jié)概述了近年來得氣客觀化研究的方向，重點在于局部（穴位）、腦中樞和靶器官。

研究發(fā)現(xiàn)，肌肉深部肌梭內(nèi)的感受器是腧穴的主要感應(yīng)點，針刺穴位便能刺激感受器反射而出現(xiàn)肌纖維收縮。此外，針感的產(chǎn)生是在多個感受器協(xié)同作用的情況下共同形成的，如肌梭、環(huán)層小體等機械感受器。另外，穴區(qū)有較高密度的Ca和肥大細(xì)胞，其中，肥大細(xì)胞脫顆粒發(fā)揮關(guān)鍵的作用，當(dāng)施以一定針刺刺激，可激動肥大細(xì)胞等釋放組胺、5-羥色胺等生物活性介質(zhì)，作用于血管壁、結(jié)締組織中的植物神經(jīng)末梢以及結(jié)締組織細(xì)胞，并可在結(jié)締組織基質(zhì)的細(xì)胞間進(jìn)行傳遞等，從而形成了得氣現(xiàn)象。

功能性磁共振成像（fMRI）是目前無創(chuàng)、客觀觀察針刺得氣中樞響應(yīng)的常見技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，針刺得氣對邊緣系統(tǒng)與皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的活性具有調(diào)節(jié)作用，并可影響大規(guī)模的腦細(xì)胞，使舊皮質(zhì)、新皮質(zhì)被一過性激活和特異性的腦功能活性改變。森和等通過綜合分析針刺時的事象關(guān)聯(lián)點位ERP、定量腦電圖EEG和腦機能圖PET，發(fā)現(xiàn)針刺得氣在腦內(nèi)被認(rèn)知處理是基于一種特定的感覺，且出現(xiàn)了以頭頂葉為主的可設(shè)計全皮質(zhì)領(lǐng)域的腦電波電位分布圖的能量變化。

此外，還可以通過檢測針刺前后與腧穴、疾病相關(guān)的靶器官功能變化來觀察得氣效應(yīng)。林馳等認(rèn)為，因靶器官得氣指標(biāo)會根據(jù)疾病病位而發(fā)生變化，故僅適用于某些針灸優(yōu)勢針對性病種的得氣指標(biāo)，而不適用于普適性針灸得氣的研究。

上述研究為“得氣”現(xiàn)象及其客觀化研究提供了現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)。

5 針刺得氣對治療原發(fā)性痛經(jīng)的作用

“刺之要，氣至而有效”說明了在臨床上針刺達(dá)到預(yù)期療效的關(guān)鍵是良好的得氣。通過文獻(xiàn)研究，針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)鎮(zhèn)痛的機制主要是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及子宮微循環(huán)實現(xiàn)的，其臨床治療的有效率可高達(dá)90%以上。

目前，關(guān)于針刺得氣對于原發(fā)性痛經(jīng)療效影響的研究多在寒凝血瘀證型痛經(jīng)大鼠模型上完成，以刺激量作為得氣程度的客觀反映，并從子宮收縮物質(zhì)、子宮微循環(huán)以及扭體反應(yīng)等方面來進(jìn)行相關(guān)研究。許詠思等研究發(fā)現(xiàn)，相較于細(xì)針淺刺不行針者的期望“不得氣”組，粗針深刺加強得氣感的期望“得氣”組更能緩解寒凝證類痛經(jīng)大鼠的子宮收縮，降低子宮活動度，降低PGF2α受體mRNA表達(dá)量，從而起到鎮(zhèn)痛作用，說明粗針深刺加行針的刺激量對于內(nèi)分泌和靶器官效應(yīng)的影響對緩解子宮平滑肌痙攣性收縮作用明顯，一定程度上說明較重的刺激量有利于得氣。章慶慶等研究表明粗針深刺與手法相結(jié)合得氣感較強，起效更快，作用范圍更廣，對微循環(huán)的良性調(diào)節(jié)效果更佳，對于原發(fā)性痛經(jīng)特別是寒凝血瘀型痛經(jīng)疼痛的緩解大有意義。

王燦等發(fā)現(xiàn)針刺十七椎治療原發(fā)性痛經(jīng)得氣后產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)隨著與留針時間的長短呈正相關(guān)。林馳等采用紅外熱像溫度、微循環(huán)血流灌注量等反映能量代謝指標(biāo)的方法，來觀察針刺三陰交治療原發(fā)性痛經(jīng)在得氣與否的狀態(tài)下的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)得氣組在三陰交穴區(qū)血流關(guān)注量更充沛，紅外熱像溫度更高，客觀反映了得氣與否時能量代謝的強弱。導(dǎo)氣針法可以加強得氣的效果，從而加強針刺療效，魏艷紅等對86例PD患者采用八髎穴導(dǎo)氣法進(jìn)行治療，治療前后VAS評分、血清PGF水平的改變具有統(tǒng)計學(xué)意義。王培等發(fā)現(xiàn)針刺三陰交治療寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者得氣的鎮(zhèn)痛效果比不得氣的更佳，進(jìn)一步印證了得氣在針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)中的重要意義。原發(fā)性痛經(jīng)患者針刺雙刺三陰交時得氣感覺以脹滿感、鈍痛、麻木感、酸感為主，并且在分析對比VAS數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)效應(yīng)與脹滿感和沉重感之間呈正相關(guān)，與電擊樣感之間呈負(fù)相關(guān)，但三種得氣感成分與效應(yīng)之間的相關(guān)程度均較低。王亞峰研究發(fā)現(xiàn)針刺治療PD患者時，得氣率與PD患者焦慮、疼痛癥狀的緩解呈正相關(guān)，且有溫?zé)岬脷飧胁鲗?dǎo)至病所的得氣效果更佳。

6 結(jié)語

中醫(yī)對原發(fā)性痛經(jīng)的認(rèn)識及治療有豐厚的理論基礎(chǔ)，針灸作為中醫(yī)外治法治療原發(fā)性痛經(jīng)基本無不良反應(yīng)，具有療效顯著、經(jīng)濟實惠、操作方便等優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用。在針刺治療中，得氣與否是臨床療效的關(guān)鍵指標(biāo)。但目前針刺得氣與否缺乏公認(rèn)的客觀化評價標(biāo)準(zhǔn)，除量表評價及腦功能成像技術(shù)，大部分得氣評價方法仍處于萌芽階段，制定一個被國際認(rèn)可的得氣感評價標(biāo)準(zhǔn)，是當(dāng)下亟待研究和急需解決的問題之一，對深入研究得氣意義重大。目前缺乏高質(zhì)量多中心大樣本針刺得氣的相關(guān)研究，得氣機制研究不夠深入，像腕踝針、皮內(nèi)針操作不需要得氣亦可有效，那么哪些疾病需要得氣，哪些疾病不得氣亦可有效，值得思考和進(jìn)一步研究。