甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合化瘀消癥湯治療子宮瘢痕妊娠的效果分析

鄭 巖

（邳州市中醫(yī)院婦科，江蘇 徐州， 221300）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy,CSP）是受精卵著床于前次剖宮產子宮切口的瘢痕處，妊娠導致絨毛植入子宮肌層，嚴重時還會穿透子宮，子宮發(fā)生破裂甚至大出血，使患者的生命安全受到威脅。CSP是罕見特殊異位妊娠，在異位妊娠中占0.15%。CSP通過藥物、刮宮術等方式治療，容易引發(fā)大出血，嚴重時還會切除子宮，導致患者喪失正常的生育功能，甚至危及生命安全。中醫(yī)對CSP缺乏針對性專論，根據(jù)臨床表現(xiàn)可以劃分到“妊娠腹痛”“胎動不安”及“胎漏”等范疇。中醫(yī)分析子宮瘢痕處妊娠主要是由腹宿瘀滯、胞絡不暢、先天腎氣受損等因素誘發(fā)，患者氣郁不舒而血結成塊，導致血不歸經(jīng)，臨床表現(xiàn)出陰道流血、血不循經(jīng)，使新血生化受到影響。中醫(yī)治療方案選擇具有活血化瘀和消癥殺胚的方劑治療。CSP臨床最佳方案尚不明確，一般選擇療效高、不良反應少的方案。本研究選擇2018年10月～2021年10月邳州市中醫(yī)院收治的50例子宮瘢痕妊娠患者，分析甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合化瘀消癥湯治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月～2021年10月邳州市中醫(yī)院收治的50例子宮瘢痕妊娠患者，采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各25例。對照組：年齡25～38歲，平均年齡（31.86±3.05）歲；孕次2～4次，平均孕次（2.79±0.33）次；停經(jīng)時間45～60 d，平均停經(jīng)時間（53.02±3.08）d；距上次剖宮產時間2～10年，平均時間（4.85±1.12）年；血人絨毛促性腺激素（HCG）水平平均（5 576.16±658.03）mIU/ml； 包塊平均直徑（3.76±0.27）cm。觀察組：年齡26～40歲，平均年齡（31.57±3.16）歲；孕次2～4次，平均孕次（2.80±0.28）次；停經(jīng)時間42～60 d，平均停經(jīng)時間（54.18±2.96）d；距上次剖宮產時間2～10年，平均時間（4.72±1.24）年；血HCG水平平均（5 553.21±659.78）mIU/ml；包塊平均直徑（3.79±0.25）cm。兩組患者年齡、孕次、停經(jīng)時間、距上次剖宮產時間、包塊直徑及血HCG水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究通過邳州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批；所有研究對象均知情研究內容并簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：滿足《婦產科學》中關于子宮瘢痕妊娠的診斷標準，子宮附件檢查未見異常；臨床表現(xiàn)出陰道出血，B超檢查妊娠胚胎囊在剖宮產切口瘢痕部位；膀胱壁、妊娠囊等處無正常的肌組織；HCG檢查呈陽性；為I型子宮瘢痕妊娠；滿足《中醫(yī)婦科學》中異位妊娠少腹血瘀實證未破損期與已破損期不穩(wěn)定型；無藥物過敏史；下腹部疼痛，舌呈淡紅或者暗紅。

排除標準：對研究藥物有過敏史；資料缺失；伴有嚴重認知障礙和精神疾??；合并嚴重系統(tǒng)疾?。ㄈ缧呐K、內分泌、腎臟、消化、呼吸、血液等）；伴有急性感染和凝血功能障礙；理解能力差，甚至不能配合治療；既往有子宮瘢痕妊娠治療史。

1.3 方法

對照組患者采取西醫(yī)治療，即使用甲氨蝶呤（生產企業(yè)：廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20074246）和米非司酮（生產企業(yè)：北京法莫斯達制藥科技有限公司，國藥準字H20143063）聯(lián)合治療，基于超聲引導，局部注射甲氨蝶呤，注射劑量50 mg/次，1次/d；口服米非司酮，服用劑量為50 mg/次，2次/d。

觀察組在對照組基礎上加中藥方劑化瘀消癥湯，方劑組成：赤芍、桃仁、當歸各12 g，丹參15 g，三棱、甘草、莪術各6 g，紫草10 g，蜈蚣2條。如果白細胞低于正常者，則增加黃芪15 g；如果舌苔厚膩，則增加茯苓12 g和法夏10 g。所有藥物以水煎成200 mL藥液，1劑/d，分早晚2次服用。兩組患者均持續(xù)治療2個月，在用藥期間密切觀察患者情況，若發(fā)現(xiàn)異常，須及時采取措施處理，以保證用藥效果。

1.4 觀察指標

①療效評價標準。治愈：血HCG呈進行性下降，2周內患者血HCG恢復到正常水平，B超顯示子宮瘢痕處包塊持續(xù)縮小，包塊于1個月內消失，2周內陰道流血消失，未見明顯的腹痛，癥狀和體征基本消失；有效：患者血HCG呈進行性下降，2周后患者血HCG恢復或未恢復到正常水平，1個月內血HCG恢復到正常水平，B超顯示瘢痕處包塊縮小，1個月內包塊消失，未見腹痛，癥狀和體征消失；無效：檢測血HCG下降程度不理想，甚至持續(xù)升高，B超顯示瘢痕處包塊未見明顯縮小，甚至增大，有明顯的腹痛。治療總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②統(tǒng)計治療前、治療1周后、治療2周后兩組患者血HCG水平。③根據(jù)彩色多普勒超聲檢查包塊大小、包塊消失時間。④統(tǒng)計兩組患者治療期間的不良反應，包括胃腸道反應、白細胞數(shù)下降、口腔潰瘍等。不良反應發(fā)生率=（胃腸道反應+白細胞數(shù)下降+口腔潰瘍）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率88.00%高于對照組64.00%，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血HCG水平、恢復正常時間比較

治療前，兩組患者血HCG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療1周、2周后，觀察組血HCG水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；觀察組恢復正常水平時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者包塊直徑、包塊消失需要時間比較

治療前，兩組患者包塊直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療1周、2周后，觀察組包塊直徑小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；觀察組包塊消失時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

兩組患者不良反應率比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表4。

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠可引起子宮破裂、前置胎盤以及產后出血等。研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮孕婦在剖宮產分娩時，相關手術并發(fā)癥增加，比如損傷、切口愈合不良、感染以及粘連加重等，調查研究數(shù)據(jù)顯示，患者剖宮產次數(shù)越多，出現(xiàn)子宮瘢痕妊娠的概率也就越高，究其原因可能是剖宮產手術所致創(chuàng)面比較大，容易造成局部組織機化，導致周圍血管生成受阻，繼而形成瘢痕。西醫(yī)針對子宮瘢痕妊娠治療多給予藥物保守治療，無效后再改為手術治療。首選甲氨蝶呤、米非司酮等藥物，臨床實踐表明僅以西醫(yī)治療，所獲效果并不理想。由于藥物代謝經(jīng)肝臟進膽汁，經(jīng)消化道排出，10%藥物經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄，如果長期大劑量給藥，會使患者的肝腎功能受到損害。隨著中醫(yī)理論研究的深入，在子宮瘢痕妊娠的治療中，中醫(yī)也得到了廣泛應用，中醫(yī)認為，治療子宮瘢痕妊娠的關鍵是活血化瘀止痛和散瘀散結。化瘀消癥湯由赤芍、紫草、蜈蚣、桃仁、莪術、當歸、甘草、丹參以及三棱構成，藥理學研究表示該方可改善機體血液流變學，具有顯著的消炎、抗菌以及止痛作用，便于機體免疫功能的調節(jié)。本研究以中西醫(yī)結合的方式，對觀察組患者聯(lián)合使用甲氨蝶呤、米非司酮以及化瘀消癥湯，結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），與相關文獻報道結果相似，提示相對于單一使用西醫(yī)治療而言，中西醫(yī)聯(lián)合治療可進一步提高治療效果。

中醫(yī)在文獻中對子宮瘢痕妊娠未有相關記錄，可歸于特殊異位妊娠的范疇，認為此病病機是少腹血瘀實證。少腹血瘀實證根本在“瘀”，很多因素都會誘發(fā)“瘀”，在《溫病學》中記載到“溫熱之邪毒，侵襲血脈，致營血瘀滯，阻塞經(jīng)脈”。中醫(yī)分析，當瘀血阻滯沖任后，會導致血脈的正常運行受到阻礙，因不通而致痛，不去瘀而新血難生。目前化瘀消徽湯在子宮瘢痕妊娠臨床中得到了廣泛應用，現(xiàn)代藥理證實，該藥方能夠調節(jié)患者微循環(huán)，有利于凝血塊的分解和吸收，便于包塊盡早消失。相關文獻報道，對子宮瘢痕妊娠患者以中西醫(yī)治療，可有效改善患者HCG水平。本研究結果表示，治療1周、2周后，觀察組血HCG水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；觀察組恢復正常水平時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；治療前，兩組患者包塊直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療1周、2周后，觀察組包塊直徑小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），可見在子宮瘢痕妊娠的治療中，中西醫(yī)結合治療有利于患者血HCG盡快恢復至正常水平，加快包塊消失的速度。

西醫(yī)治療子宮瘢痕妊娠，所用藥物主要有甲氨蝶呤和米非司酮等。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤能抑制二氫葉酸還原酶，結合細胞中二氫葉酸還原酶，使葉酸無法轉化成四氫葉酸，脫氧尿苷酸無法轉化脫氧為嘧啶核苷酸，從而對轉化起到阻斷作用，能有效控制DNA、RNA、蛋白質合成，對滋養(yǎng)細胞分裂、增殖起到抑制作用，從而破壞絨毛，停止胚胎的發(fā)育，使胎胚死亡而脫落。米非司酮具有強抗孕酮的作用，蛻膜絨毛發(fā)生萎縮、壞死，降低LH，實現(xiàn)黃體的萎縮和溶解，促進胚胎死亡、吸收。在中醫(yī)治療中，化瘀消癥湯作為常見藥方，君藥為丹參，臣藥為赤芍、桃仁、三棱和莪術，配合當歸、蜈蚣、紫草和丹皮。多項臨床實踐和文獻報道表示，中醫(yī)治療所致不良反應少，效果顯著。本研究結果顯示，兩組患者不良反應率比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。可見，在子宮瘢痕妊娠的治療中，聯(lián)合使用甲氨蝶呤、米非司酮、化瘀消癥湯治療，相對于單純地使用西藥治療，所獲療效更為明顯，不良反應少，安全性比較高。

綜上所述，化瘀消癥湯與甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合治療子宮瘢痕妊娠療效顯著，可改善患者HCG水平，加快患者恢復，且不良反應少，安全性較高，值得臨床應用。