體感誘發(fā)電位監(jiān)測聯合間歇性充氣壓力泵在脊柱手術預防下肢深靜脈血栓形成中的應用

陳維強 吳璠 蔣月超 孫萌 張成平

南昌大學第一附屬醫(yī)院麻醉手術部 江西省南昌市 330006

深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）指的是血液在深靜脈中異常凝結導致的靜脈回流障礙類疾病，可出現在全身各個部位靜脈[1]。有研究顯示[2]，骨科大手術患者的DVT發(fā)生率在40%～70%，脊柱手術患者的DVT發(fā)生率在0.3%～31.0%。以往通過間歇式充氣壓力泵等措施進行預防，但存在一定局限性，效果不夠理想[3]。體感誘發(fā)電位通過刺激肢體末端的粗大感覺纖維，于軀體的感覺上行通路中記錄下不同部位電位，因其準確度及靈敏度較高、可重復性較強和實時客觀性等特征，已經逐漸成為脊柱外科手術中一項重要的監(jiān)測手段[4]。體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials, SEP）監(jiān)測的常見電生理指標包含波幅以及潛伏期等，當前認為波幅降低超過50%和/或潛伏期延長超過10%屬于警戒標準[5]。據有關研究顯示，SEP監(jiān)測期間經電刺激下肢混合神經能改善波幅以及潛伏期等電生理指標，減少DVT發(fā)生[6]。本研究探討SEP監(jiān)測聯合間歇性充氣壓力泵在脊柱手術預防下肢深靜脈血栓形成中的應用，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2021年1月至2021年12月在南昌大學第一附屬醫(yī)院開展脊柱手術的98例患者進行研究，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組49例。對照組男29例，女20例；年齡（54.2±5.4）歲；美國麻醉醫(yī)師協會分級（ASA）：I級25例，II級24例；手術時間（84.2±6.4）min；術中失血量（154.2±15.4）ml。體質指數（BMI）為（24.86±2.62）kg/m2。骨折原因：交通事故傷28例，高空墜落傷19例，跌倒傷2例。觀察組男28例，女21例；年齡（54.5±5.2）歲；ASA分級：I級26例，II級23例；手術時間（84.8±6.2）min；術中失血量（154.8±14.2）ml。BMI為（24.92±2.67）kg/m2。骨折原因：交通事故傷29例，高空墜落傷16例，跌倒傷4例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可比對分析。本研究取得患者或家屬知情同意。

納入標準：(1)均結合癥狀、影像學檢查確診脊柱骨折；(2)符合手術治療指征；(3)年齡在20～70歲；(4)近2個月未應用過抗凝藥者。排除標準：(1)存在脊髓、神經或者內臟受損者；(2)存在血栓病史者；(3)存在血液系統病、免疫系統病或者凝血功能障礙者；(4)存在惡性腫瘤者；(5)同時參加其他研究者。

二、方法

兩組均由同一組醫(yī)務人員開展內固定和椎體成形手術，術后采取4 100 IU低分子肝素鈉（Aspen Pharma Trading Limited 0.4 ml：4 100 IU，進口藥品注冊證號H20181136）皮下注射，1次/d，并監(jiān)測患者術后反應與出血量、每日血壓及尿量，予以飲食指導及藥物治療。對照組術后采用間歇性充氣壓力泵，采取韓國大星（株）DVT-2600氣壓泵治療儀對患者雙下肢開展間歇式充氣加壓，依次放置壓力泵4個腔，在小腿、大腿處各2個腔，依據大腿-小腿-腳踝順序開展充氣加壓處理，壓力分別控制在 45 mmHg、35 mmHg 以及 30 mmHg，單次時間在30 min左右，每日開展2次治療，共治療10 d。觀察組除上述干預措施之外加SEP監(jiān)測，操作方法如下：術前開展SEP檢查，確定有無脊髓神經功能受損。術中持續(xù)開展SEP監(jiān)測，直到結束手術。SEP監(jiān)測方法：維持手術室內溫度在25℃左右，采取珠海市邁康科技有限公司M-800肌電誘發(fā)電位儀，在患者左右內踝后部脛后神經的走行位置安放刺激電極，控制刺激強度在2～8 mA，參考電極放在FPz點（即兩個眉弓連線和頭顱冠狀線交點），皮層記錄電極放在Cz點（即雙耳部連線和頭顱冠狀線交點），刺激頻率是 4.1 Hz，電流在 10～30 mA，波寬是 0.2 ms，單次疊加150次，各導聯至少應重復1次，對各波潛伏期和峰間期進行記錄。

三、觀察指標

比較治療期間觀察組、對照組的下肢腫脹、疼痛及DVT發(fā)生情況。采用多普勒彩超對患者是否發(fā)生DVT情況進行判斷，診斷標準：(1)靜脈管腔不能壓閉；(2)靜脈管腔內為低回聲或無回聲；(3)血栓段靜脈內完全無血流信號或僅探及少量血流信號；(4)脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。觀察干預前后兩組患者D-二聚體水平。對比觀察組中發(fā)生DVT、未發(fā)生DVT患者左下肢及右下肢體感誘發(fā)電位監(jiān)測顯示的各波（P40、N50、P60以及N75）潛伏期情況。下肢SEP異常評定標準[7]：(1)波形分化差，如波形離散、畸形改變或者消失；(2)各波潛伏期超出正常者平均值+2.5個標準差。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者下肢腫脹、疼痛及DVT發(fā)生情況比較

觀察組下肢腫脹、疼痛及DVT發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表1。觀察組中2例患者左側發(fā)生DVT，3例患者右側發(fā)生DVT；對照組中6例患者左側發(fā)生DVT，4例患者右側發(fā)生DVT，3例患者雙側發(fā)生DVT。

表1 兩組患者下肢腫脹、疼痛及DVT發(fā)生情況比較[例(%)]

二、兩組患者D-二聚體水平比較

手術前兩組患者D-二聚體水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；手術結束后兩組D-二聚體水平均高于手術前，但觀察組低于對照組（P＜0.05）；干預后兩組患者D-二聚體水平明顯降低，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后D-二聚體水平比較（μg/L，）

表2 兩組患者干預前后D-二聚體水平比較（μg/L，）

注：與手術前比較，a P＜0.05；與手術結束后比較，b P＜0.05；與對照組比較，c P＜0.05

組別 例數 手術前 手術結束后 干預后對照組 49 190±9 926±158a 713±113ab觀察組 49 191±9 819±102ac 426±89abc

三、觀察組中發(fā)生DVT、未發(fā)生DVT患者下肢SEP各波潛伏期比較

觀察組中左下肢SEP異?；颊?例，表現為波形離散；3例患者右下肢SEP異常，2例表現為波形離散，1例表現為波形消失。觀察組中發(fā)生DVT患者的下肢SEP各波潛伏期均長于未發(fā)生DVT患者（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組發(fā)生DVT與未發(fā)生DVT患者下肢SEP各波潛伏期比較（ms，）

表3 觀察組發(fā)生DVT與未發(fā)生DVT患者下肢SEP各波潛伏期比較（ms，）

注：與未發(fā)生DVT患者比較，a P＜0.05

組別 例數 P40 N50 P60 N75未發(fā)生 DVT 44 38.7±2.4 48.4±2.8 60.0±3.1 74.1±3.9發(fā)生 DVT 5 44.3±2.7a 55.1±2.7a 65.4±4.8a 80.4±4.0a

討 論

脊柱手術患者因疼痛強烈和康復過程漫長，需要長時間臥床休息，下肢活動減少，靜脈血液的流動速度減慢，易引起DVT。DVT多出現在下肢，很少出現在上肢，發(fā)生后會使遠端血液回流受阻，引起疼痛及肢體腫脹，嚴重者可因肺栓塞危及生命。因此，積極通過有效干預措施防止下肢DVT形成，對提升患者的生活質量、降低肺栓塞風險意義重大。

SEP屬于常見的一類感覺誘發(fā)電位，能一定程度反映出特異軀體有關感覺傳入通路、大腦皮質機能狀態(tài)和腦干的網狀結構。脊柱骨折患者感覺神經、感覺器官或者感覺傳導途徑中任意一點受到刺激，均能從中樞神經系統中引出相應的電位。下肢SEP是在內踝位置電刺激脛后神經的感覺支，刺激信號通過脛后神經和坐骨神經上傳，經過后根和后角入脊髓后索，沿著同側的脊髓上行到楔束核交換神經元，并上傳到對側大腦皮質中央后回及旁中央小葉。電刺激沿著神經通路傳導，分別于腘窩及皮層記錄下生物電活動有關波形。體感誘發(fā)電位監(jiān)測可以掌握感覺傳導通路功能狀態(tài)，其監(jiān)測結果準確、客觀且靈敏。陳黎敏等[8]對脊柱手術共120例患者開展研究，發(fā)現與基礎性預防措施相比，SEP監(jiān)測能有效減少術后DVT發(fā)生，并能改善凝血功能指標和下肢靜脈血流速度。潘玉琴等[9]研究發(fā)現，聯合使用SEP監(jiān)測及空氣壓力波有關治療設備能改善脊柱手術患者血液高凝狀態(tài)，防止DVT發(fā)生，并能減輕下肢的腫脹及疼痛感，提升患者生活質量及滿意度。各波潛伏期屬于一類常見的電生理指標，該項指標延長，提示下肢SEP存在異常。本研究發(fā)現，觀察組中發(fā)生DVT患者下肢SEP各波潛伏期均長于未發(fā)生DVT患者（P＜0.05），說明發(fā)生DVT后下肢SEP各波潛伏期會有明顯延長。D-二聚體是纖維蛋白降解物，D-二聚體水平升高表明機體存在高凝狀態(tài)，會增加血栓形成風險。本研究發(fā)現，手術前兩組患者D-二聚體水平無差異，手術結束后，兩組D-二聚體水平明顯升高，這是由于手術導致機體發(fā)生應激反應，導致血液中D-二聚體水平明顯升高，機體處于高凝狀態(tài)。但觀察組D-二聚體水平低于對照組，這是由于觀察組術中采用SEP監(jiān)測，SEP的電流刺激能加快下肢深靜脈血流速度，從而降低D-二聚體水平。而干預后，兩組D-二聚體水平明顯降低，觀察組仍然低于對照組（P＜0.05）。表明觀察組通過間歇性充氣壓力泵能有效預防手術治療后D-二聚體水平的升高，預防DVT的發(fā)生。間歇充氣壓力泵主要是通過間歇性的加壓和減壓，從而形成周期性的機械作用，使得靜脈血搏動式回流到肢體近端的深靜脈系統，進而促進下肢血液循環(huán)的改善，減少凝血因子等在血管壁的粘附和聚集。此外，這種方式還能促進血漿內源性纖維蛋白的溶解，有效預防外科術后下肢深靜脈血栓的形成。脛后神經以及腓總神經均是混合神經，對脛后神經開展電刺激能引起足部節(jié)律性的背屈運動，促進下肢部位的靜脈血液流動，進而能改善局部血液循環(huán)，減少DVT發(fā)生。本研究結果顯示，觀察組下肢腫脹、疼痛及DVT發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），這和潘玉琴等[9]研究結果一致，說明SEP監(jiān)測聯合間歇性充氣壓力泵對DVT有著良好的預防效果。