腦干聽覺誘發(fā)電位易誤判為“異?！眰蜗竦慕馕?/h1>
2022-09-20 07:44:26殷全喜韓淑娟李虎
現(xiàn)代電生理學(xué)雜志 2022年3期
殷全喜 韓淑娟 李虎
菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)電生理室 山東省菏澤市 274031
腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential, BAEP）是一項(xiàng)檢測(cè)腦干受損較為敏感的客觀指標(biāo)，累及聽覺傳導(dǎo)通路的任何病變或損傷都會(huì)影響B(tài)AEP。BAEP原始數(shù)據(jù)少，易于分析，但是在實(shí)際操作中，有些病例也頗為復(fù)雜，不能僅用簡(jiǎn)單的方法進(jìn)行分析，同側(cè)的一個(gè)數(shù)值可以使同側(cè)的一些參數(shù)產(chǎn)生“異?！眰蜗?，患側(cè)的一個(gè)數(shù)值可以影響到健側(cè)，甚至可以讓健側(cè)產(chǎn)生“異?！眰蜗?。
記錄方法與參數(shù)：Nicolet VikingQuest 誘發(fā)電位肌電圖儀。左右耳分別單耳短聲刺激，對(duì)側(cè)耳用白噪聲掩蔽，刺激強(qiáng)度 90 dBnHL，掩蔽強(qiáng)度55 dBnHL，刺激頻率 11.4 Hz，帶通 150～2 000 Hz；分析時(shí)間10 ms，平均2 000 次；電極安放：記錄電極置于中央點(diǎn)（Cz），接地電極置于額點(diǎn)（Fz），參考電極置于同側(cè)耳垂（A1/A2），皮膚電極阻抗小于5 kΩ。
本文正常參考值采用殷全喜等[1]所報(bào)告的不同年齡、性別的多元回歸方程式生成的峰潛伏期（peak latency, PL）、峰間期（interpeak latency, IPL）均數(shù)+2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差作為正常參考值標(biāo)準(zhǔn)。將生成PL、IPL均數(shù)的方程式+2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差的正常參考值植入到“腦干聽覺誘發(fā)電位報(bào)告單（數(shù)據(jù)自動(dòng)分析系統(tǒng)）[2]”，對(duì)以下6種易誤判為“異?！眰蜗竦默F(xiàn)象進(jìn)行詳細(xì)分析如下。
耳間差及波幅等正常值：PL耳間差正常值＜0.4 ms，IPL耳間差正常值＜0.4 ms，兩側(cè)波I振幅比正常值＜0.5、波V振幅比正常值＜0.5、V/I振幅比正常值＜0.5，兩側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ正常值＜1。
一、病例數(shù)據(jù)及分析
1. 波I PL延長(zhǎng)致波Ⅲ、V PL均延長(zhǎng)，見圖1。
圖1 右側(cè)波I PL延長(zhǎng)致波Ⅲ、V PL均延長(zhǎng)
病例1：男，36歲，右耳耳鳴，聽力下降。
BAEP所見 (1)波形：兩側(cè)各波分化完整；(2)該患者 PL正常參考值：波I 1.817ms、波Ⅲ 4.128 ms、波 V 6.141ms，左側(cè)波 I（1.64 ms）、Ⅲ（3.85 ms）、V（5.85 ms）均正常，右側(cè)波 I（2.02 ms）、Ⅲ（4.13 ms）、V（6.15 ms） 均 延長(zhǎng)；(3) 該患者IPL 正 常 參 考 值 I-Ⅲ 2.512 ms、Ⅲ-V 2.206 ms、I-V 4.546 ms，兩側(cè) I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL 均正常；(4)PL耳間差：波I、波Ⅲ、波V均正常；(5)IPL耳間差：兩側(cè)I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V均正常；(6)兩側(cè)波I振幅比、波V振幅比、V/I振幅比均正常；(7)兩側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ均正常。
分析：患者右側(cè)波I、Ⅲ、V PL均延長(zhǎng)，兩側(cè)I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL正常，表明從波I至波Ⅲ、波Ⅲ至波V、波I至波V的傳導(dǎo)沒有問題；兩側(cè)波V振幅比、兩側(cè)V/I振幅比正常，也不支持中樞段受損。故當(dāng)波I、Ⅲ、V PL均超出正常參考值，受損部位首先考慮聽路耳外段。關(guān)鍵點(diǎn)在于：當(dāng)一側(cè)波I、Ⅲ、V PL均超出正常參考值，并且PL耳間差波 I、Ⅲ、V 均 ＜0.4 ms，IPL耳間差 I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V 均 ＜0.4 ms、Ⅲ-V/I-Ⅲ＜1 時(shí)、兩側(cè)波 V 振幅比正常、V/I振幅比正常。
診斷：波I延長(zhǎng)，波Ⅲ、V順延，一般為聽路外周損傷，請(qǐng)結(jié)合臨床，進(jìn)一步檢查。
2. 一側(cè)波I PL延長(zhǎng)致同側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1，見圖2。
圖2 左側(cè)波I PL延長(zhǎng)致同側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1
病例2：女，58歲，頭暈待查。
BAEP所見 (1)波形：兩側(cè)各波分化完整；(2)該患者 PL 正常參考值：波 I 1.840 ms、波 Ⅲ 4.120 ms、波 V 6.105 ms，左側(cè)波 I（1.98 ms）延長(zhǎng)，波Ⅲ（3.90 ms）、波 V（5.90 ms）均正常；(3) 該患者IPL 正常參考值：I-Ⅲ 2.481 ms、Ⅲ-V 2.178 ms、I-V 4.487 ms，左側(cè) I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL 均正常；(4)PL耳間差：波I、波Ⅲ，波V均正常；(5)IPL耳間差：I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V均正常；(6)振幅比：兩側(cè)波I振幅比、波V振幅比、兩側(cè)V/I振幅比均正常；(7)左側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1。
分析：該病例除左側(cè)波I PL延長(zhǎng)和同側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ比值均≥1外，余均未見異常。波I PL延長(zhǎng)，波Ⅲ傳導(dǎo)正常，導(dǎo)致了I-Ⅲ IPL縮短，Ⅲ-V在維持正常傳導(dǎo)的情況下，出現(xiàn)了Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象是波I PL延長(zhǎng)所致，沒有診斷中樞段受損的意義。如果把延長(zhǎng)的左側(cè)波I值變更為正常范圍的值，在右側(cè)各項(xiàng)參數(shù)均不改變的情況下，結(jié)果則是Ⅲ-V/I-Ⅲ＜1。分析的關(guān)鍵點(diǎn)在于：一側(cè)或兩側(cè)除波I PL延長(zhǎng)致Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1外，其余均在正常范圍。
診斷：一側(cè)波I延長(zhǎng)致同側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1（IPL比值偽像）。
3. 右側(cè)波 I PL 延長(zhǎng)致 IPL 耳間差 I-Ⅲ ≥0.4 ms，見圖3
圖3 右側(cè)波I PL延長(zhǎng)致IPL耳間差I(lǐng)-Ⅲ≥0.4 ms
病例3：女，50歲，耳鳴、右耳聽力下降待查。
BAEP所見 (1)波形：兩側(cè)各波分化完整；(2)該患者 PL 正常參考值：波 I 1.816 ms、波 Ⅲ 4.088 ms、波V 6.065 ms，左側(cè)各波均正常，右側(cè)波I、ⅢPL均延長(zhǎng)，波V（-）；(3) 該患者IPL正常參考值：I-Ⅲ 2.473 ms、Ⅲ-V 2.170 ms、I-V 4.471 ms， 兩 側(cè)I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL均正常；(4)PL耳間差：波I、波Ⅲ≥0.4 ms，波V正常；(5)IPL耳間差I(lǐng)-Ⅲ≥0.4 ms，I-V ≥0.4 ms；(6)兩側(cè)波 I振幅比＜0.5，波 V 振幅比、V/I振幅比均正常；(7)右側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1。
分析：左側(cè)各波PL，IPL均正常，右側(cè)波I、Ⅲ延長(zhǎng)。右側(cè)波I明顯延長(zhǎng)的情況下，導(dǎo)致了左側(cè)IPL耳間差I(lǐng)-Ⅲ≥0.4 ms的現(xiàn)象，即右側(cè)損傷部位導(dǎo)致了左側(cè)IPL耳間差參數(shù)相對(duì)延長(zhǎng)的表象。當(dāng)左側(cè)各波PL、IPL正常，而右側(cè)波I延長(zhǎng)致使IPL耳間差I(lǐng)-Ⅲ≥0.4 ms時(shí)，損傷部位應(yīng)該是右側(cè)，而不是相對(duì)延長(zhǎng)的左側(cè)。如果把延長(zhǎng)的右側(cè)波I值變更為正常范圍的值，在右側(cè)各項(xiàng)參數(shù)均不改變的情況下，結(jié)果則是IPL耳間差I(lǐng)-Ⅲ、Ⅲ-V均＜0.4 ms。關(guān)鍵點(diǎn)在于：當(dāng)一側(cè)波I PL較對(duì)側(cè)PL延長(zhǎng)（PL＞正常值，PL耳間差≥0.4 ms），對(duì)側(cè)各潛伏期正常時(shí)，導(dǎo)致了正常側(cè)IPL耳間差相對(duì)延長(zhǎng)（I-Ⅲ≥0.4 ms）。
本例還顯示IPL耳間差I(lǐng)-V≥0.4 ms的現(xiàn)象。
診斷：一側(cè)波I延長(zhǎng)致另一側(cè)IPL耳間差I(lǐng)-Ⅲ≥、I-V≥0.4 ms（IPL耳間差偽像）。
4.右側(cè)波IPL延長(zhǎng)致IPL耳間差I(lǐng)-V≥0.4ms，見圖4。
圖4 右側(cè)波I PL延長(zhǎng)致IPL耳間差I(lǐng)-V≥0.4 ms
病例4：男，67歲，右耳聽力下降待查。
BAEP所見 (1)波形：兩側(cè)各波分化完整；(2)該患者 PL 正常參考值：波 I 1.910 ms、波 Ⅲ 4.252 ms、波 V 6.296 ms，左側(cè)各波均正常，右側(cè)波 I PL延長(zhǎng)，波Ⅲ、波V均正常；(3) 該患者IPL正常參考值：I-Ⅲ 2.543 ms、Ⅲ-V 2.237 ms、I-V 4.608 ms，兩側(cè)I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V的IPL均正常；(4)PL耳間差：波I≥0.4 ms（右側(cè)PL延長(zhǎng)所致），波Ⅲ、波V均正常；(5)IPL耳間差I(lǐng)-Ⅲ≥0.4 ms，I-V≥0.4 ms；(6)振幅比：兩側(cè)波I振幅比、波V振幅比、兩側(cè)V/I振幅比均正常；(7)右側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1。
分析：左側(cè)各波PL、IPL均正常，右側(cè)波I PL延長(zhǎng)。右側(cè)波I明顯延長(zhǎng)的情況下，導(dǎo)致了PL耳間差波 I≥0.4 ms，IPL耳間差 I-V ≥0.4 ms，即右側(cè)損傷部位導(dǎo)致左側(cè)IPL耳間差參數(shù)相對(duì)延長(zhǎng)的表象。當(dāng)左側(cè)各波PL、IPL正常，而右側(cè)波I延長(zhǎng)致使IPL耳間差相對(duì)延長(zhǎng)（I-V≥0.4 ms）時(shí)，損傷部位應(yīng)該是右側(cè)，而不是左側(cè)。如果把延長(zhǎng)的右側(cè)波I值變更為正常范圍的值，在左側(cè)各項(xiàng)參數(shù)均不改變的情況下，結(jié)果則是除右側(cè)波I波幅降低外，其他參數(shù)均正常。
該病例右側(cè)波I延長(zhǎng)（超出正常參考值）還導(dǎo)致了另外兩種“異?！眰蜗瘢?1)右波I延長(zhǎng)致I-Ⅲ≥0.4 ms（IPL耳間差偽象）；(2)右波I延長(zhǎng)致（Ⅲ-V)/(I-Ⅲ)≥1(IPL比值偽像）。
如果把延長(zhǎng)的右側(cè)波I值變更為正常范圍的值，在左側(cè)各項(xiàng)參數(shù)均不改變的情況下，結(jié)果則是除右側(cè)波I波幅降低外，其他參數(shù)均正常。關(guān)鍵點(diǎn)在于：當(dāng)一側(cè)波I PL較對(duì)側(cè)PL延長(zhǎng)（PL＞正常值，PL耳間差≥0.4 ms），對(duì)側(cè)各潛伏期正常時(shí)，導(dǎo)致了正常側(cè)IPL耳間差I(lǐng)-V相對(duì)延長(zhǎng)（≥0.4 ms）。
診斷：一側(cè)波I延長(zhǎng)致IPL耳間差I(lǐng)-V≥0.4 ms（IPL耳間差偽像）。
5. 左側(cè)波Ⅲ PL延長(zhǎng)致PL耳間差波Ⅲ≥0.4 ms、IPL耳間差Ⅲ-V≥0.4ms，見圖5。
圖5 左側(cè)波Ⅲ PL延長(zhǎng)致PL耳間差波Ⅲ≥0.4 ms、Ⅲ-V IPL耳間差≥0.4 ms
病例5：男，15歲，頭部外傷后耳鳴，聽力下降。
BAEP所見 (1)波形：兩側(cè)各波分化完整；(2)該患者 PL 正常參考值：波 I 1.754 ms、波 Ⅲ 4.044 ms、波V 6.036 ms，左側(cè)波I、Ⅲ PL延長(zhǎng)，波V（-），右側(cè)各波PL均正常；(3)該患者IPL正常參考值：I-Ⅲ 2.491 ms、Ⅲ-V 2.185 ms、I-V 4.504 ms，兩側(cè)I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL均正常；(4)PL耳間差：波I（-），波Ⅲ≥0.4 ms，波V（-）；(5)IPL耳間差：I-Ⅲ、I-V均正常，Ⅲ-V≥0.4 ms；(6)兩側(cè)波I振幅比、波V振幅比、兩側(cè)V/I振幅比均正常。(7)兩側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ比值均正常。
分析：右側(cè)各波PL、IPL正常，而左側(cè)波I、波Ⅲ PL延長(zhǎng)，PL耳間差波Ⅲ≥0.4 ms，這種現(xiàn)象是由左側(cè)波Ⅲ的PL延長(zhǎng)所致。IPL耳間差Ⅲ-V≥0.4 ms，顯然是左側(cè)波Ⅲ延長(zhǎng)而波V正常，導(dǎo)致了左側(cè)Ⅲ-V傳導(dǎo)時(shí)間變短，而右側(cè)波Ⅲ PL正常，右側(cè)Ⅲ-V IPL較左側(cè)相對(duì)延長(zhǎng)（≥0.4 ms），故這種延長(zhǎng)沒有實(shí)際意義。當(dāng)一側(cè)波Ⅲ PL延長(zhǎng)，而在對(duì)側(cè)Ⅲ-V IPL耳間差相對(duì)延長(zhǎng)（≥0.4 ms），受損部位應(yīng)該是波Ⅲ PL延長(zhǎng)的一側(cè)，而不是Ⅲ-V耳間差相對(duì)延長(zhǎng)側(cè)。如果把延長(zhǎng)的左側(cè)波Ⅲ值變更為正常范圍的值，在左側(cè)各項(xiàng)參數(shù)均不改變的情況下，結(jié)果則是PL耳間差波Ⅲ、PL耳間差Ⅲ-V均＜0.4 ms。關(guān)鍵點(diǎn)在于：當(dāng)一側(cè)波Ⅲ PL延長(zhǎng)（PL＞正常值，PL耳間差≥0.4 ms），對(duì)側(cè)各PL正常時(shí)，導(dǎo)致了正常側(cè)Ⅲ-V IPL 較對(duì)側(cè)IPL耳間差相對(duì)延長(zhǎng)（≥0.4 ms）。
診斷：一側(cè)波Ⅲ延長(zhǎng)致波Ⅲ PL耳間差≥0.4 ms，Ⅲ-V≥0.4 ms（PL和IPL耳間差偽像）。
6. 一側(cè)波Ⅳ-V融合致PL耳間差波V≥ 0.4 ms、IPL耳間差Ⅲ-V和I-V≥0.4 ms，見圖6。
圖6 右側(cè)波Ⅳ-V融合致PL耳間差波V≥0.4 ms，IPL耳間差Ⅲ-V和I-V≥0.4 ms
病例6：女，51歲，耳鳴待查。
BAEP所見 (1)波形：左側(cè)各波分化完整，右側(cè)波Ⅳ、V融合；(2) 該患者PL正常參考值：波I 1.819 ms、波Ⅲ 4.092 ms、波V 6.070 ms，兩側(cè)波I、Ⅲ、V均正常；(3) 該患者 IPL正常參考值：I-Ⅲ 2.474 ms、Ⅲ-V 2.171 ms、I-V 4.473 ms，兩側(cè)I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL均正常；(4)PL耳間差：波I、波Ⅲ均正常，波V≥0.4 ms；(5)IPL耳間差：I-Ⅲ(-)、Ⅲ-V ≥0.4 ms，I-V ≥0.4 ms；(6)振幅比：兩側(cè)波I振幅比、波V振幅比、兩側(cè)V/I振幅比均正常。(7)Ⅲ-V/I-Ⅲ比值兩側(cè)均≥1。
分析：本例右側(cè)波Ⅳ、V融合，右側(cè)波V PL值，實(shí)際是左波Ⅳ PL值；圖6也表明右側(cè)波V PL值和左側(cè)波Ⅳ PL值相當(dāng)，右側(cè)噪聲刺激的圖像在波Ⅳ的下降支上，有一個(gè)細(xì)小的曲折點(diǎn)，這個(gè)曲折點(diǎn)的值和左側(cè)波V相當(dāng)。雖然本例的PL耳間差波 V ≥0.4 ms，IPL 耳間差 Ⅲ-V、I-V ≥0.4 ms，不足以說明分化較好的波Ⅳ、V是異常所在。診斷的關(guān)鍵點(diǎn)是：一側(cè)波Ⅳ、V融合，另一側(cè)分化較好引發(fā)的PL耳間差波V≥0.4 ms、IPL耳間差Ⅲ-V、I-V≥0.4 ms外，其他均無異常發(fā)現(xiàn)。
診斷：右側(cè)波Ⅳ-V融合致PL耳間差波V≥0.4 ms、IPL耳間差Ⅲ-V≥0.4 ms（或I-V≥0.4 ms）（PL、IPL耳間差偽像）。
二、討論
關(guān)于耳間差潘映輻[3]專著指出：對(duì)于聽力正常的成人我們測(cè)試的結(jié)果表明，個(gè)體的耳間差最大值不超過0.2 ms。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，PL和IPL的耳間差值如果超過0.4 ms就有臨床意義，在雙耳聽力或純音聽閾正常的前提下，屬金標(biāo)準(zhǔn)，其前提是聽力正常。殷全喜等[1]研究399例健康人群的腦干聽覺誘發(fā)電位正常參考值中，PL耳間差波I、Ⅲ、V上限值為0.19～0.25 ms，IPL耳間差波I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V上限值為0.23～0.26 ms。本文中的“異?！眰蜗穸酁镻L、IPL耳間差≥0.4 ms，多為波I PL延長(zhǎng)所致，但是這些病例多有聽力下降，不符合診斷異常的金標(biāo)準(zhǔn)。
李興啟[4]專著指出，如果是單耳聽力下降，可在相同聲強(qiáng)情況下測(cè)試雙耳聽覺腦干反應(yīng)，如是蝸后病變，則耳間差≥0.4 ms，且I-V間期延長(zhǎng)，如是耳蝸性病變，平坦型聽力下降有重振現(xiàn)象者耳間差為負(fù)值，高頻陡降型聽力下降者I-V間期反而縮短。本文中患側(cè)波I-V耳間差為負(fù)值的現(xiàn)象，應(yīng)首先考慮耳蝸性病變。
波Ⅳ-V融合一般說來有6種形式[3-4]，即波Ⅳ～V并未分離，僅出現(xiàn)一個(gè)單一的復(fù)合波；波Ⅳ～V分離，V波比Ⅳ波高；Ⅳ波比V波高；波V顯示為在波Ⅳ上一個(gè)彎曲（切跡）；波Ⅳ顯示為在波V上一個(gè)彎曲；波Ⅳ和波V顯示為相同的高度。殷全喜等[1]研究中波Ⅳ、波V相融合的共計(jì)占5.76%，有時(shí)一側(cè)出現(xiàn)波Ⅳ和V融合就容易導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤[3]。在較低的刺激強(qiáng)度時(shí)可將波Ⅳ、波V兩個(gè)波分開，而從對(duì)側(cè)記錄中波V幾乎總是和波Ⅳ分開的，對(duì)側(cè)記錄波Ⅳ 比同側(cè)記錄常遲 0.1～0.2 ms 出現(xiàn)[3-4]。
綜上所述，以上6種“異?！眰蜗衿渲?項(xiàng)是波I PL延長(zhǎng)所致，所產(chǎn)生的“異?！眰蜗裰饕憩F(xiàn)在PL、IPL耳間差的延長(zhǎng)（≥0.4 ms），其次是對(duì)Ⅲ-V/I-Ⅲ比值的影響，而對(duì)IPL幾乎沒有影響。在分析BAEP時(shí)，尤其是在PL、IPL耳間差出現(xiàn)異常時(shí)，在排除IPL延長(zhǎng)后，首先要考慮到是否為“異?！眰蜗袼?。要具體情況具體分析，不要被表象所迷惑，要多考慮幾種可能存在的情況，進(jìn)行綜合分析，以便得出準(zhǔn)確的結(jié)論，以免誤導(dǎo)臨床診斷和治療。
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腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential, BAEP）是一項(xiàng)檢測(cè)腦干受損較為敏感的客觀指標(biāo)，累及聽覺傳導(dǎo)通路的任何病變或損傷都會(huì)影響B(tài)AEP。BAEP原始數(shù)據(jù)少，易于分析，但是在實(shí)際操作中，有些病例也頗為復(fù)雜，不能僅用簡(jiǎn)單的方法進(jìn)行分析，同側(cè)的一個(gè)數(shù)值可以使同側(cè)的一些參數(shù)產(chǎn)生“異?！眰蜗?，患側(cè)的一個(gè)數(shù)值可以影響到健側(cè)，甚至可以讓健側(cè)產(chǎn)生“異?！眰蜗?。
記錄方法與參數(shù)：Nicolet VikingQuest 誘發(fā)電位肌電圖儀。左右耳分別單耳短聲刺激，對(duì)側(cè)耳用白噪聲掩蔽，刺激強(qiáng)度 90 dBnHL，掩蔽強(qiáng)度55 dBnHL，刺激頻率 11.4 Hz，帶通 150～2 000 Hz；分析時(shí)間10 ms，平均2 000 次；電極安放：記錄電極置于中央點(diǎn)（Cz），接地電極置于額點(diǎn)（Fz），參考電極置于同側(cè)耳垂（A1/A2），皮膚電極阻抗小于5 kΩ。
本文正常參考值采用殷全喜等[1]所報(bào)告的不同年齡、性別的多元回歸方程式生成的峰潛伏期（peak latency, PL）、峰間期（interpeak latency, IPL）均數(shù)+2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差作為正常參考值標(biāo)準(zhǔn)。將生成PL、IPL均數(shù)的方程式+2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差的正常參考值植入到“腦干聽覺誘發(fā)電位報(bào)告單（數(shù)據(jù)自動(dòng)分析系統(tǒng)）[2]”，對(duì)以下6種易誤判為“異?！眰蜗竦默F(xiàn)象進(jìn)行詳細(xì)分析如下。
耳間差及波幅等正常值：PL耳間差正常值＜0.4 ms，IPL耳間差正常值＜0.4 ms，兩側(cè)波I振幅比正常值＜0.5、波V振幅比正常值＜0.5、V/I振幅比正常值＜0.5，兩側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ正常值＜1。
一、病例數(shù)據(jù)及分析
1. 波I PL延長(zhǎng)致波Ⅲ、V PL均延長(zhǎng)，見圖1。
圖1 右側(cè)波I PL延長(zhǎng)致波Ⅲ、V PL均延長(zhǎng)
病例1：男，36歲，右耳耳鳴，聽力下降。
BAEP所見 (1)波形：兩側(cè)各波分化完整；(2)該患者 PL正常參考值：波I 1.817ms、波Ⅲ 4.128 ms、波 V 6.141ms，左側(cè)波 I（1.64 ms）、Ⅲ（3.85 ms）、V（5.85 ms）均正常，右側(cè)波 I（2.02 ms）、Ⅲ（4.13 ms）、V（6.15 ms） 均 延長(zhǎng)；(3) 該患者IPL 正 常 參 考 值 I-Ⅲ 2.512 ms、Ⅲ-V 2.206 ms、I-V 4.546 ms，兩側(cè) I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL 均正常；(4)PL耳間差：波I、波Ⅲ、波V均正常；(5)IPL耳間差：兩側(cè)I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V均正常；(6)兩側(cè)波I振幅比、波V振幅比、V/I振幅比均正常；(7)兩側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ均正常。
分析：患者右側(cè)波I、Ⅲ、V PL均延長(zhǎng)，兩側(cè)I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL正常，表明從波I至波Ⅲ、波Ⅲ至波V、波I至波V的傳導(dǎo)沒有問題；兩側(cè)波V振幅比、兩側(cè)V/I振幅比正常，也不支持中樞段受損。故當(dāng)波I、Ⅲ、V PL均超出正常參考值，受損部位首先考慮聽路耳外段。關(guān)鍵點(diǎn)在于：當(dāng)一側(cè)波I、Ⅲ、V PL均超出正常參考值，并且PL耳間差波 I、Ⅲ、V 均 ＜0.4 ms，IPL耳間差 I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V 均 ＜0.4 ms、Ⅲ-V/I-Ⅲ＜1 時(shí)、兩側(cè)波 V 振幅比正常、V/I振幅比正常。
診斷：波I延長(zhǎng)，波Ⅲ、V順延，一般為聽路外周損傷，請(qǐng)結(jié)合臨床，進(jìn)一步檢查。
2. 一側(cè)波I PL延長(zhǎng)致同側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1，見圖2。
圖2 左側(cè)波I PL延長(zhǎng)致同側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1
病例2：女，58歲，頭暈待查。
BAEP所見 (1)波形：兩側(cè)各波分化完整；(2)該患者 PL 正常參考值：波 I 1.840 ms、波 Ⅲ 4.120 ms、波 V 6.105 ms，左側(cè)波 I（1.98 ms）延長(zhǎng)，波Ⅲ（3.90 ms）、波 V（5.90 ms）均正常；(3) 該患者IPL 正常參考值：I-Ⅲ 2.481 ms、Ⅲ-V 2.178 ms、I-V 4.487 ms，左側(cè) I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL 均正常；(4)PL耳間差：波I、波Ⅲ，波V均正常；(5)IPL耳間差：I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V均正常；(6)振幅比：兩側(cè)波I振幅比、波V振幅比、兩側(cè)V/I振幅比均正常；(7)左側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1。
分析：該病例除左側(cè)波I PL延長(zhǎng)和同側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ比值均≥1外，余均未見異常。波I PL延長(zhǎng)，波Ⅲ傳導(dǎo)正常，導(dǎo)致了I-Ⅲ IPL縮短，Ⅲ-V在維持正常傳導(dǎo)的情況下，出現(xiàn)了Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象是波I PL延長(zhǎng)所致，沒有診斷中樞段受損的意義。如果把延長(zhǎng)的左側(cè)波I值變更為正常范圍的值，在右側(cè)各項(xiàng)參數(shù)均不改變的情況下，結(jié)果則是Ⅲ-V/I-Ⅲ＜1。分析的關(guān)鍵點(diǎn)在于：一側(cè)或兩側(cè)除波I PL延長(zhǎng)致Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1外，其余均在正常范圍。
診斷：一側(cè)波I延長(zhǎng)致同側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1（IPL比值偽像）。
3. 右側(cè)波 I PL 延長(zhǎng)致 IPL 耳間差 I-Ⅲ ≥0.4 ms，見圖3
圖3 右側(cè)波I PL延長(zhǎng)致IPL耳間差I(lǐng)-Ⅲ≥0.4 ms
病例3：女，50歲，耳鳴、右耳聽力下降待查。
BAEP所見 (1)波形：兩側(cè)各波分化完整；(2)該患者 PL 正常參考值：波 I 1.816 ms、波 Ⅲ 4.088 ms、波V 6.065 ms，左側(cè)各波均正常，右側(cè)波I、ⅢPL均延長(zhǎng)，波V（-）；(3) 該患者IPL正常參考值：I-Ⅲ 2.473 ms、Ⅲ-V 2.170 ms、I-V 4.471 ms， 兩 側(cè)I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL均正常；(4)PL耳間差：波I、波Ⅲ≥0.4 ms，波V正常；(5)IPL耳間差I(lǐng)-Ⅲ≥0.4 ms，I-V ≥0.4 ms；(6)兩側(cè)波 I振幅比＜0.5，波 V 振幅比、V/I振幅比均正常；(7)右側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1。
分析：左側(cè)各波PL，IPL均正常，右側(cè)波I、Ⅲ延長(zhǎng)。右側(cè)波I明顯延長(zhǎng)的情況下，導(dǎo)致了左側(cè)IPL耳間差I(lǐng)-Ⅲ≥0.4 ms的現(xiàn)象，即右側(cè)損傷部位導(dǎo)致了左側(cè)IPL耳間差參數(shù)相對(duì)延長(zhǎng)的表象。當(dāng)左側(cè)各波PL、IPL正常，而右側(cè)波I延長(zhǎng)致使IPL耳間差I(lǐng)-Ⅲ≥0.4 ms時(shí)，損傷部位應(yīng)該是右側(cè)，而不是相對(duì)延長(zhǎng)的左側(cè)。如果把延長(zhǎng)的右側(cè)波I值變更為正常范圍的值，在右側(cè)各項(xiàng)參數(shù)均不改變的情況下，結(jié)果則是IPL耳間差I(lǐng)-Ⅲ、Ⅲ-V均＜0.4 ms。關(guān)鍵點(diǎn)在于：當(dāng)一側(cè)波I PL較對(duì)側(cè)PL延長(zhǎng)（PL＞正常值，PL耳間差≥0.4 ms），對(duì)側(cè)各潛伏期正常時(shí)，導(dǎo)致了正常側(cè)IPL耳間差相對(duì)延長(zhǎng)（I-Ⅲ≥0.4 ms）。
本例還顯示IPL耳間差I(lǐng)-V≥0.4 ms的現(xiàn)象。
診斷：一側(cè)波I延長(zhǎng)致另一側(cè)IPL耳間差I(lǐng)-Ⅲ≥、I-V≥0.4 ms（IPL耳間差偽像）。
4.右側(cè)波IPL延長(zhǎng)致IPL耳間差I(lǐng)-V≥0.4ms，見圖4。
圖4 右側(cè)波I PL延長(zhǎng)致IPL耳間差I(lǐng)-V≥0.4 ms
病例4：男，67歲，右耳聽力下降待查。
BAEP所見 (1)波形：兩側(cè)各波分化完整；(2)該患者 PL 正常參考值：波 I 1.910 ms、波 Ⅲ 4.252 ms、波 V 6.296 ms，左側(cè)各波均正常，右側(cè)波 I PL延長(zhǎng)，波Ⅲ、波V均正常；(3) 該患者IPL正常參考值：I-Ⅲ 2.543 ms、Ⅲ-V 2.237 ms、I-V 4.608 ms，兩側(cè)I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V的IPL均正常；(4)PL耳間差：波I≥0.4 ms（右側(cè)PL延長(zhǎng)所致），波Ⅲ、波V均正常；(5)IPL耳間差I(lǐng)-Ⅲ≥0.4 ms，I-V≥0.4 ms；(6)振幅比：兩側(cè)波I振幅比、波V振幅比、兩側(cè)V/I振幅比均正常；(7)右側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1。
分析：左側(cè)各波PL、IPL均正常，右側(cè)波I PL延長(zhǎng)。右側(cè)波I明顯延長(zhǎng)的情況下，導(dǎo)致了PL耳間差波 I≥0.4 ms，IPL耳間差 I-V ≥0.4 ms，即右側(cè)損傷部位導(dǎo)致左側(cè)IPL耳間差參數(shù)相對(duì)延長(zhǎng)的表象。當(dāng)左側(cè)各波PL、IPL正常，而右側(cè)波I延長(zhǎng)致使IPL耳間差相對(duì)延長(zhǎng)（I-V≥0.4 ms）時(shí)，損傷部位應(yīng)該是右側(cè)，而不是左側(cè)。如果把延長(zhǎng)的右側(cè)波I值變更為正常范圍的值，在左側(cè)各項(xiàng)參數(shù)均不改變的情況下，結(jié)果則是除右側(cè)波I波幅降低外，其他參數(shù)均正常。
該病例右側(cè)波I延長(zhǎng)（超出正常參考值）還導(dǎo)致了另外兩種“異?！眰蜗瘢?1)右波I延長(zhǎng)致I-Ⅲ≥0.4 ms（IPL耳間差偽象）；(2)右波I延長(zhǎng)致（Ⅲ-V)/(I-Ⅲ)≥1(IPL比值偽像）。
如果把延長(zhǎng)的右側(cè)波I值變更為正常范圍的值，在左側(cè)各項(xiàng)參數(shù)均不改變的情況下，結(jié)果則是除右側(cè)波I波幅降低外，其他參數(shù)均正常。關(guān)鍵點(diǎn)在于：當(dāng)一側(cè)波I PL較對(duì)側(cè)PL延長(zhǎng)（PL＞正常值，PL耳間差≥0.4 ms），對(duì)側(cè)各潛伏期正常時(shí)，導(dǎo)致了正常側(cè)IPL耳間差I(lǐng)-V相對(duì)延長(zhǎng)（≥0.4 ms）。
診斷：一側(cè)波I延長(zhǎng)致IPL耳間差I(lǐng)-V≥0.4 ms（IPL耳間差偽像）。
5. 左側(cè)波Ⅲ PL延長(zhǎng)致PL耳間差波Ⅲ≥0.4 ms、IPL耳間差Ⅲ-V≥0.4ms，見圖5。
圖5 左側(cè)波Ⅲ PL延長(zhǎng)致PL耳間差波Ⅲ≥0.4 ms、Ⅲ-V IPL耳間差≥0.4 ms
病例5：男，15歲，頭部外傷后耳鳴，聽力下降。
BAEP所見 (1)波形：兩側(cè)各波分化完整；(2)該患者 PL 正常參考值：波 I 1.754 ms、波 Ⅲ 4.044 ms、波V 6.036 ms，左側(cè)波I、Ⅲ PL延長(zhǎng)，波V（-），右側(cè)各波PL均正常；(3)該患者IPL正常參考值：I-Ⅲ 2.491 ms、Ⅲ-V 2.185 ms、I-V 4.504 ms，兩側(cè)I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL均正常；(4)PL耳間差：波I（-），波Ⅲ≥0.4 ms，波V（-）；(5)IPL耳間差：I-Ⅲ、I-V均正常，Ⅲ-V≥0.4 ms；(6)兩側(cè)波I振幅比、波V振幅比、兩側(cè)V/I振幅比均正常。(7)兩側(cè)Ⅲ-V/I-Ⅲ比值均正常。
分析：右側(cè)各波PL、IPL正常，而左側(cè)波I、波Ⅲ PL延長(zhǎng)，PL耳間差波Ⅲ≥0.4 ms，這種現(xiàn)象是由左側(cè)波Ⅲ的PL延長(zhǎng)所致。IPL耳間差Ⅲ-V≥0.4 ms，顯然是左側(cè)波Ⅲ延長(zhǎng)而波V正常，導(dǎo)致了左側(cè)Ⅲ-V傳導(dǎo)時(shí)間變短，而右側(cè)波Ⅲ PL正常，右側(cè)Ⅲ-V IPL較左側(cè)相對(duì)延長(zhǎng)（≥0.4 ms），故這種延長(zhǎng)沒有實(shí)際意義。當(dāng)一側(cè)波Ⅲ PL延長(zhǎng)，而在對(duì)側(cè)Ⅲ-V IPL耳間差相對(duì)延長(zhǎng)（≥0.4 ms），受損部位應(yīng)該是波Ⅲ PL延長(zhǎng)的一側(cè)，而不是Ⅲ-V耳間差相對(duì)延長(zhǎng)側(cè)。如果把延長(zhǎng)的左側(cè)波Ⅲ值變更為正常范圍的值，在左側(cè)各項(xiàng)參數(shù)均不改變的情況下，結(jié)果則是PL耳間差波Ⅲ、PL耳間差Ⅲ-V均＜0.4 ms。關(guān)鍵點(diǎn)在于：當(dāng)一側(cè)波Ⅲ PL延長(zhǎng)（PL＞正常值，PL耳間差≥0.4 ms），對(duì)側(cè)各PL正常時(shí)，導(dǎo)致了正常側(cè)Ⅲ-V IPL 較對(duì)側(cè)IPL耳間差相對(duì)延長(zhǎng)（≥0.4 ms）。
診斷：一側(cè)波Ⅲ延長(zhǎng)致波Ⅲ PL耳間差≥0.4 ms，Ⅲ-V≥0.4 ms（PL和IPL耳間差偽像）。
6. 一側(cè)波Ⅳ-V融合致PL耳間差波V≥ 0.4 ms、IPL耳間差Ⅲ-V和I-V≥0.4 ms，見圖6。
圖6 右側(cè)波Ⅳ-V融合致PL耳間差波V≥0.4 ms，IPL耳間差Ⅲ-V和I-V≥0.4 ms
病例6：女，51歲，耳鳴待查。
BAEP所見 (1)波形：左側(cè)各波分化完整，右側(cè)波Ⅳ、V融合；(2) 該患者PL正常參考值：波I 1.819 ms、波Ⅲ 4.092 ms、波V 6.070 ms，兩側(cè)波I、Ⅲ、V均正常；(3) 該患者 IPL正常參考值：I-Ⅲ 2.474 ms、Ⅲ-V 2.171 ms、I-V 4.473 ms，兩側(cè)I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL均正常；(4)PL耳間差：波I、波Ⅲ均正常，波V≥0.4 ms；(5)IPL耳間差：I-Ⅲ(-)、Ⅲ-V ≥0.4 ms，I-V ≥0.4 ms；(6)振幅比：兩側(cè)波I振幅比、波V振幅比、兩側(cè)V/I振幅比均正常。(7)Ⅲ-V/I-Ⅲ比值兩側(cè)均≥1。
分析：本例右側(cè)波Ⅳ、V融合，右側(cè)波V PL值，實(shí)際是左波Ⅳ PL值；圖6也表明右側(cè)波V PL值和左側(cè)波Ⅳ PL值相當(dāng)，右側(cè)噪聲刺激的圖像在波Ⅳ的下降支上，有一個(gè)細(xì)小的曲折點(diǎn)，這個(gè)曲折點(diǎn)的值和左側(cè)波V相當(dāng)。雖然本例的PL耳間差波 V ≥0.4 ms，IPL 耳間差 Ⅲ-V、I-V ≥0.4 ms，不足以說明分化較好的波Ⅳ、V是異常所在。診斷的關(guān)鍵點(diǎn)是：一側(cè)波Ⅳ、V融合，另一側(cè)分化較好引發(fā)的PL耳間差波V≥0.4 ms、IPL耳間差Ⅲ-V、I-V≥0.4 ms外，其他均無異常發(fā)現(xiàn)。
診斷：右側(cè)波Ⅳ-V融合致PL耳間差波V≥0.4 ms、IPL耳間差Ⅲ-V≥0.4 ms（或I-V≥0.4 ms）（PL、IPL耳間差偽像）。
二、討論
關(guān)于耳間差潘映輻[3]專著指出：對(duì)于聽力正常的成人我們測(cè)試的結(jié)果表明，個(gè)體的耳間差最大值不超過0.2 ms。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，PL和IPL的耳間差值如果超過0.4 ms就有臨床意義，在雙耳聽力或純音聽閾正常的前提下，屬金標(biāo)準(zhǔn)，其前提是聽力正常。殷全喜等[1]研究399例健康人群的腦干聽覺誘發(fā)電位正常參考值中，PL耳間差波I、Ⅲ、V上限值為0.19～0.25 ms，IPL耳間差波I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V上限值為0.23～0.26 ms。本文中的“異?！眰蜗穸酁镻L、IPL耳間差≥0.4 ms，多為波I PL延長(zhǎng)所致，但是這些病例多有聽力下降，不符合診斷異常的金標(biāo)準(zhǔn)。
李興啟[4]專著指出，如果是單耳聽力下降，可在相同聲強(qiáng)情況下測(cè)試雙耳聽覺腦干反應(yīng)，如是蝸后病變，則耳間差≥0.4 ms，且I-V間期延長(zhǎng)，如是耳蝸性病變，平坦型聽力下降有重振現(xiàn)象者耳間差為負(fù)值，高頻陡降型聽力下降者I-V間期反而縮短。本文中患側(cè)波I-V耳間差為負(fù)值的現(xiàn)象，應(yīng)首先考慮耳蝸性病變。
波Ⅳ-V融合一般說來有6種形式[3-4]，即波Ⅳ～V并未分離，僅出現(xiàn)一個(gè)單一的復(fù)合波；波Ⅳ～V分離，V波比Ⅳ波高；Ⅳ波比V波高；波V顯示為在波Ⅳ上一個(gè)彎曲（切跡）；波Ⅳ顯示為在波V上一個(gè)彎曲；波Ⅳ和波V顯示為相同的高度。殷全喜等[1]研究中波Ⅳ、波V相融合的共計(jì)占5.76%，有時(shí)一側(cè)出現(xiàn)波Ⅳ和V融合就容易導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤[3]。在較低的刺激強(qiáng)度時(shí)可將波Ⅳ、波V兩個(gè)波分開，而從對(duì)側(cè)記錄中波V幾乎總是和波Ⅳ分開的，對(duì)側(cè)記錄波Ⅳ 比同側(cè)記錄常遲 0.1～0.2 ms 出現(xiàn)[3-4]。
綜上所述，以上6種“異?！眰蜗衿渲?項(xiàng)是波I PL延長(zhǎng)所致，所產(chǎn)生的“異?！眰蜗裰饕憩F(xiàn)在PL、IPL耳間差的延長(zhǎng)（≥0.4 ms），其次是對(duì)Ⅲ-V/I-Ⅲ比值的影響，而對(duì)IPL幾乎沒有影響。在分析BAEP時(shí)，尤其是在PL、IPL耳間差出現(xiàn)異常時(shí)，在排除IPL延長(zhǎng)后，首先要考慮到是否為“異?！眰蜗袼?。要具體情況具體分析，不要被表象所迷惑，要多考慮幾種可能存在的情況，進(jìn)行綜合分析，以便得出準(zhǔn)確的結(jié)論，以免誤導(dǎo)臨床診斷和治療。
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