自制單孔系統(tǒng)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的療效比較

舒 展，王 健，鄭冬媛，馮 斌，鄭彩霞

(1.唐山市協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 唐山，063006；2.唐山市協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室)

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是婦科臨床常見急腹癥，其中約95%為輸卵管妊娠，胚胎發(fā)育至一定程度可致輸卵管破裂，甚至危及孕婦及胎兒生命[1-2]。研究報(bào)道，EP可造成10%～15%的妊娠相關(guān)性死亡[3]。目前，腹腔鏡手術(shù)是EP的主流治療術(shù)式，具有微創(chuàng)、減少切口并發(fā)癥、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡手術(shù)后會(huì)遺留腹部瘢痕，已無法滿足患者日益增高的期望[4]。單孔腹腔鏡手術(shù)通常采取經(jīng)臍部單切口，通過單孔多通道設(shè)備及手術(shù)器械完成手術(shù)操作，經(jīng)臍部取出標(biāo)本，術(shù)后腹壁無瘢痕[5-6]。但單孔腹腔鏡手術(shù)需專用通道及器械設(shè)備，價(jià)格昂貴，加之術(shù)野受限、筷子效應(yīng)等缺點(diǎn)，使其臨床應(yīng)用受到一定限制[7]?；诖?，本研究在已有方法上對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)的入路系統(tǒng)進(jìn)行改良，從手術(shù)效果、應(yīng)激代謝、卵巢儲(chǔ)備功能等方面綜合對(duì)比自制入路系統(tǒng)單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療EP的效果，為單孔腹腔鏡手術(shù)的推廣提供支持?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2020年12月我院收治的92例EP患者進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)入院時(shí)間以簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為單孔組(n=46)與傳統(tǒng)組(n=46)。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、臨床檢查、經(jīng)陰道彩超檢查、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)初步診斷EP，術(shù)中明確為輸卵管妊娠；臍部發(fā)育正常；知情本研究?jī)?nèi)容，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管傘端、間質(zhì)部、宮角妊娠；失血性休克；肥胖；合并卵巢腫瘤；盆腹腔嚴(yán)重感染。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

續(xù)表1

1.2 手術(shù)方法 (1)傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，依據(jù)《實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)》[8]中三孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)的相關(guān)描述，全麻后于臍下緣做1 cm縱行切口，建立CO2氣腹，穿刺1.0 cm Trocar，腹腔鏡監(jiān)測(cè)下分別于左右下腹做0.5 cm切口，穿刺0.5 cm Trocar，完成患側(cè)輸卵管切除，經(jīng)臍部切口取出標(biāo)本，臍部切口分三層縫合。(2)單孔組采取自制入路系統(tǒng)行單孔腹腔鏡手術(shù)。port制作：包括器械通道、切口保護(hù)套、醫(yī)用手套；器械通道：剪刀剪取吸引管藍(lán)色接頭及手套指套(6.5號(hào)醫(yī)用手套)，指套頂端剪開5 mm。指套套入吸引器接頭并固定(圖1)。將指套末端剪掉，套入器械通道，固定(圖2)。手術(shù)操作：臍部做2.5 cm切口，逐層切開入腹，置入切口保護(hù)套，將帶有器械通道的手套套入外圈，翻轉(zhuǎn)，使外圈貼合腹壁外。將拇指末端剪去，指套內(nèi)置入12 mm Trocar并結(jié)扎，置入腹腔鏡。建立氣腹，使用常規(guī)腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間、HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間。(2)并發(fā)癥，包括切口感染、出血、發(fā)熱。(3)術(shù)后24 h、72 h采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分。VAS總分0～10分，疼痛程度與評(píng)分正相關(guān)[9]。(4)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月美容滿意度。采用身體意象問卷評(píng)估，包括美容量表(cosmetic scale，CS)、身體意象量表(body image scale，BIS)，CS總分3～24分，BIS總分5～20分，評(píng)分越高，患者對(duì)切口瘢痕、身體意象的滿意度越高[10]。(5)術(shù)前及術(shù)后24 h、72 h應(yīng)激代謝指標(biāo)[皮質(zhì)醇(cortisol，COR)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)]水平。采集空腹肘靜脈血3 mL，離心(時(shí)間15 min，半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min)，取血清，采用放射免疫分析法測(cè)定COR、FT3、FT4。(6)術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月卵巢儲(chǔ)備功能[雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)]。月經(jīng)周期的第3天采集空腹肘靜脈血3 mL，離心(時(shí)間15 min，半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min)，取血清，采用放射免疫分析法測(cè)定E2、LH、FSH。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)，Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)計(jì)量資料，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)各組手術(shù)前后的差異進(jìn)行比較。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

圖1 自制入路系統(tǒng)

圖2 固定自制入路系統(tǒng)

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間、HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單孔組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組并發(fā)癥的比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分的比較 術(shù)后24 h，單孔組VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；術(shù)后72 h，兩組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分的比較分)]

2.4 兩組患者術(shù)后美容滿意度的比較 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，單孔組CS評(píng)分、BIS評(píng)分高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后美容滿意度的比較分)]

2.5 兩組手術(shù)前后應(yīng)激代謝指標(biāo)的比較 兩組不同時(shí)點(diǎn)、組間血清COR、FT3、FT4水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24 h，兩組血清COR、FT3、FT4水平高于術(shù)前，單孔組低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，兩組間交互作用血清COR、FT3、FT4水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激代謝指標(biāo)的比較

續(xù)表6

2.6 手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能的比較 兩組不同時(shí)點(diǎn)、組間血清E2、LH、FSH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，兩組血清E2、LH、FSH水平低于術(shù)前(P<0.05)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間交互作用血清E2、LH、FSH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組患者手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能的比較

續(xù)表7

3 討 論

目前，臨床治療EP多通過腹腔鏡手術(shù)，隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷、獲得最佳美容效果成為外科醫(yī)生的追求[11]。單孔腹腔鏡手術(shù)采取經(jīng)臍部單切口置入單孔道多通路器械施術(shù)，利用天然皮膚皺褶隱藏手術(shù)切口，達(dá)到腹壁無瘢痕的效果[12]。目前，單孔腹腔鏡技術(shù)已可完成大部分婦科手術(shù)，具有安全、美容的優(yōu)點(diǎn)，在婦科手術(shù)中可行性較高[13]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡手術(shù)治療EP安全、可靠，可取得與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡相似的療效[14-15]。

單孔腹腔鏡手術(shù)主要有三種，即傳統(tǒng)經(jīng)臍入路、單切口多通道入路、專用port，前兩種適應(yīng)證局限，存在取標(biāo)本困難、氣腹形成不良等不足[16]。目前，專用port臨床應(yīng)用較多，但價(jià)格昂貴，使單孔腹腔鏡手術(shù)的臨床推廣受限。有學(xué)者[17-18]采用醫(yī)用手套、切口保護(hù)套及Trocar制作port行單孔腹腔鏡手術(shù)。賀艷麗等[19]采用同樣方法成功完成12例子宮內(nèi)膜癌手術(shù)，具有微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點(diǎn)。該方法使用常規(guī)Trocar，促進(jìn)了單孔腹腔鏡手術(shù)的推廣。由于Trocar頭端較大，可對(duì)器械靠攏產(chǎn)生一定影響，導(dǎo)致手術(shù)可操作性降低。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，該自制port不影響器械靠攏，操作性得到進(jìn)一步提高。本研究顯示，兩組術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間、HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示自制入路系統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)治療EP的療效與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)相近。但單孔組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，考慮由于筷子效應(yīng)，單孔腹腔鏡手術(shù)切除輸卵管、分離盆腔粘連、美容縫合切口等耗時(shí)較長(zhǎng)，也可能與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。一項(xiàng)研究對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)術(shù)者在完成10例手術(shù)后手術(shù)時(shí)間明顯縮短[20]。術(shù)后24 h，單孔組VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組，可能與手術(shù)切口少有關(guān)，但術(shù)后72 h，兩組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，單孔組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月BIS、CS評(píng)分高于傳統(tǒng)組，提示自制入路系統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)可提高患者對(duì)自身身體意象及切口瘢痕的滿意度。單孔腹腔鏡手術(shù)采取臍部單切口置入單孔道多通路器械進(jìn)行手術(shù)，可達(dá)到真正的“無瘢痕”效果，符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求及廣大女性患者的需要。

EP屬急腹癥范圍，需要手術(shù)者多為破裂型與流產(chǎn)型，患者存在明顯自覺癥狀、體征，術(shù)前多有不同程度的應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷可進(jìn)一步加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[21]。而過度應(yīng)激反應(yīng)可使患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間處于分解消耗狀態(tài)，影響術(shù)后恢復(fù)[22]。FT3、FT4可反映機(jī)體代謝狀態(tài)，COR是應(yīng)激反應(yīng)的典型細(xì)胞因子，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，兩組血清COR、FT3、FT4水平均高于術(shù)前，但單孔組低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，表明自制入路系統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)較輕、代謝水平較低，具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。術(shù)后72 h，兩組血清COR、FT3、FT4水平與術(shù)前接近，甚至略低于術(shù)前，考慮原因?yàn)閮煞N手術(shù)創(chuàng)傷均較小，且手術(shù)消除了術(shù)前疾病的應(yīng)激狀態(tài)。

有學(xué)者認(rèn)為，各種非生理性原因(包括手術(shù)、藥物等)引起卵巢組織直接損傷或破壞卵巢血供，均可對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生影響[23]。目前，腹腔鏡手術(shù)治療EP是否影響卵巢功能尚存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，兩組血清E2、LH、FSH水平低于術(shù)前(P<0.05)，提示兩種術(shù)式均可對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生影響。分析原因，從解剖學(xué)角度，輸卵管與卵巢血液供應(yīng)具備豐富的血管吻合支，腹腔鏡手術(shù)可引起輸卵管系膜內(nèi)的動(dòng)脈吻合弓損傷，損害卵巢部分血供，影響卵巢功能[24]。而術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，兩組血清E2、LH、FSH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單孔腹腔鏡手術(shù)并未加重卵巢功能損傷，進(jìn)一步表明其用于治療EP的可行性。

綜上所述，自制入路系統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)治療EP具有創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)較輕的優(yōu)勢(shì)，且未增加患者卵巢功能的損傷，安全可行。本研究因樣本較小、隨訪時(shí)間短，結(jié)論尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。