經(jīng)腹膜外途徑行單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用(附36例報(bào)告)

曲發(fā)軍，徐 丁，虞永江，陳少軍，顧正勤，崔心剛

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海，200092)

隨著人們健康體檢意識(shí)的提高及前列腺穿刺技術(shù)的改進(jìn)，近年前列腺癌的檢出率呈總體上升趨勢(shì)，已成為威脅男性健康的主要腫瘤之一。對(duì)于局限性前列腺癌患者，根治性前列腺切除術(shù)仍是主要的治療方式。如何更好地開展前列腺癌根治術(shù)，一直是泌尿外科學(xué)界關(guān)注的問題。隨著機(jī)器人腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)的開展，手術(shù)趨向更微創(chuàng)化。2021年6月至12月我科開展單孔經(jīng)腹膜外途徑機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP)36例，術(shù)后患者順利康復(fù)，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例均為低?；蛑形Ｇ傲邢侔┗颊撸骄?70.4±7.0)歲，前列腺體積平均(36.23±5.19)mL，術(shù)前總前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen，TPSA)平均(12.67±3.66)ng/mL，術(shù)前前列腺穿刺病理均明確為前列腺腺癌，Gleason評(píng)分均≤7分，臨床TNM分期T2c期2例(年齡均大于75歲)，余34例為T2c期以下。術(shù)前患者均未接受內(nèi)分泌治療。術(shù)前骨掃描或PET-CT檢查均未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 通道建立、體位及裝配機(jī)械臂 均采用氣管插管全身麻醉，麻醉成功后，取恥骨聯(lián)合上方3橫指處做3～4 cm橫行切口，依次切開皮膚、皮下組織，縱向切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，食指與氣囊分離擴(kuò)張腹膜外間隙。獲得滿意的腹膜外間隙后，置入單孔Port。連接氣腹機(jī)，充入CO2，壓力維持在13～15 mmHg?；颊呷☆^低足高15度位，兩腿適當(dāng)分開，機(jī)器人從尾側(cè)兩腿之間定泊，裝配機(jī)械臂。單孔Port的尾側(cè)通道置入鏡頭，左右兩個(gè)通道分別置入雙極鑷與單極電剪刀，頭側(cè)通道留作助手的輔助孔，放置吸引器、Hem-o-lok、剪刀或抓鉗。

1.2.2 手術(shù)步驟 清除前列腺表面的脂肪組織，顯露恥骨前列腺韌帶。(1)20例患者行標(biāo)準(zhǔn)的筋膜外切除技術(shù)(第1組)，見圖1。具體步驟：打開盆筋膜腱弓，分離顯露深面的盆筋膜間隙，切斷部分恥骨前列腺韌帶，顯露其深面的背血管復(fù)合體外側(cè)緣。用針長(zhǎng)36 mm的2-0倒刺縫線貫穿縫合背靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex，DVC)與恥骨前列腺韌帶，利用倒刺線的自動(dòng)收緊功能縫合3針后剪斷縫線。辨認(rèn)前列腺與膀胱頸口的交界部位，切開膀胱頸前唇，吸盡膀胱內(nèi)尿液，去除導(dǎo)尿管，辨認(rèn)膀胱頸后唇后予以切開。沿后唇深面尋及疏松層面，辨認(rèn)膀胱前列腺肌，鈍性分離后找到輸精管，離斷輸精管后沿精囊表面分離，精囊動(dòng)脈細(xì)致止血防止斷端出血。提起精囊暴露其根部，打開附著在其后方的狄氏筋膜，沿后方的疏松層面向遠(yuǎn)端分離至靠近前列腺尖部。Hem-o-lok夾閉并離斷兩側(cè)前列腺側(cè)韌帶，直至前列腺遠(yuǎn)端約三分之二處?？拷麯VC縫扎處切開前列腺前方的纖維肌層組織，顯露尿道前壁。左右旋轉(zhuǎn)已大部分游離的前列腺，仔細(xì)處理前列腺尖部，注意保護(hù)后方的直腸。剪刀銳性剪開尿道前壁，拔除導(dǎo)尿管，離斷尿道后壁，注意靠近前列腺部位，從而最大程度地保留尿道。置入導(dǎo)尿管，氣囊注水5 mL后適當(dāng)牽拉壓迫止血。暫時(shí)撤除機(jī)械臂，關(guān)閉氣腹，打開單孔Port，取出前列腺標(biāo)本后再次裝配機(jī)械臂。降低氣腹壓力為8 mmHg，檢查是否存在活動(dòng)性出血，細(xì)致止血后，用3-0倒刺線吻合膀胱頸口與遠(yuǎn)端尿道。放置盆腔引流管，自腹直肌前鞘側(cè)方引出，依次關(guān)閉各層切口，皮膚切口采用皮內(nèi)縫合。(2)10例患者行常規(guī)的筋膜內(nèi)切除技術(shù)(第2組)，見圖2。與筋膜外切除技術(shù)不同之處在于：精囊分離后于其根部細(xì)致剝離，尋及前列腺包膜，采用鈍性推剝的方法，在前列腺包膜外游離完整的前列腺，從而保留完整的前列腺側(cè)韌帶。同時(shí)，處理出血時(shí)盡量少采用電凝，或使用小功率的電凝止血及表淺的縫扎，避免大范圍的熱損傷。其余操作同筋膜外切除技術(shù)。(3)6例患者采用最大保留周圍結(jié)構(gòu)的筋膜內(nèi)切除技術(shù)(第3組)，見圖3。與常規(guī)的筋膜內(nèi)技術(shù)不同之處在于：術(shù)中不打開盆筋膜腱弓，從而不分離盆筋膜外側(cè)間隙；也不離斷恥骨前列腺韌帶，不縫扎DVC。即在清除完前列腺表面的脂肪組織后，直接開始離斷膀胱頸前唇。在膀胱頸與遠(yuǎn)端尿道吻合完畢后，將膀胱側(cè)面的筋膜組織與之前保留的盆筋膜適當(dāng)縫合，從而恢復(fù)兩者的完整性、連續(xù)性。其余操作同常規(guī)的筋膜內(nèi)技術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時(shí)間：第1組平均(75.5±15.5)min，第2組平均(105.6±18.8)min，第3組平均(85.6±16.8)min。術(shù)中出血量三組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1?；颊呔谛g(shù)后6 h后開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)，術(shù)后平均住院時(shí)間第1組(5.85±0.93)d，第2組(6.0±0.82)d，第3組(6.17±0.75)d。術(shù)后2例患者出現(xiàn)漏尿，適當(dāng)牽拉導(dǎo)尿管后自行愈合，術(shù)后第14天拔除導(dǎo)尿管，余者均于術(shù)后10 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后2例患者病理提示側(cè)切緣陽(yáng)性，術(shù)后尿控恢復(fù)后予以局部放療。

術(shù)后6周復(fù)查TPSA，均降至0.05 ng/mL以下。在尿控恢復(fù)方面，完全尿控定義為不穿尿墊或只穿一個(gè)安全墊。即刻尿控三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后1個(gè)月尿控：第1組75%(15/20)，第2組80%(8/10)，第3組100%(6/6)；術(shù)后3個(gè)月尿控：第1組90%(18/20)，第2組100%(10/10)，第3組100%(6/6)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者均恢復(fù)完全尿控。在性功能恢復(fù)方面：第1組患者術(shù)后幾乎無(wú)勃起功能，少數(shù)患者存在短暫陰莖充血，但無(wú)法完全勃起；第2組的10例患者中，術(shù)前6例有正常的同房，術(shù)后目前3例可完成同房，另3例陰莖有部分充血，但無(wú)法完成性生活；第3組的6例患者術(shù)前均有正常性生活，術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)有半數(shù)患者有陰莖勃起，術(shù)后3個(gè)月時(shí)5例患者可完成性生活，目前隨訪6個(gè)月，僅1例患者雖有陰莖充血，但無(wú)法完成性生活；三組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

圖1 筋膜外切除(A:縫扎背血管復(fù)合體;B:離斷前列腺側(cè)韌帶;C:離斷遠(yuǎn)端尿道;D:吻合膀胱頸口與尿道)

表1 3組患者相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

目前根治性前列腺切除術(shù)仍是局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。與傳統(tǒng)開放手術(shù)、常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)具有視野更廣、操作更為靈活等諸多優(yōu)勢(shì)。隨著機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用的日趨增多，前列腺癌術(shù)后的恢復(fù)較此前更為迅速[1]。研究表明，超過80%的患者在RALRP術(shù)后1年可恢復(fù)尿控，但仍有50%的患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)尿控仍不是十分理想。因此提高患者術(shù)后早期尿控是目前RALRP面臨的重要問題[2-3]。此外，常規(guī)經(jīng)腹腔RALRP、經(jīng)腹膜外RALRP均需要多孔操作，術(shù)中操作時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后患者切口疼痛較明顯；尤其經(jīng)腹腔手術(shù)，術(shù)中對(duì)腸管存在干擾，術(shù)后需要排氣后才能恢復(fù)飲食；而且容易受以往手術(shù)所致腸粘連的影響，操作不便。有腹部手術(shù)史的患者，上腹部、側(cè)下腹部切口，腹腔臟器、腹膜外間隙可能存在粘連，對(duì)于此類患者而言，選擇下腹部正中單切口手術(shù)可避免此類問題的干擾，從而更好地開展RALRP[4]。

我單位開展的單孔機(jī)器人手術(shù)，采用下腹部橫行小切口，術(shù)后切口張力極低，幾乎無(wú)疼痛感；術(shù)后引流管拔除后下腹部切口可被內(nèi)褲上緣遮擋。因經(jīng)腹膜外操作，因此對(duì)腸道無(wú)干擾，術(shù)后6 h麻醉清醒后即可開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，更利于早期康復(fù)。

圖2 常規(guī)筋膜內(nèi)切除(A：縫扎背血管復(fù)合體；B：保留前列腺側(cè)韌帶；C：離斷遠(yuǎn)端尿道；D：吻合膀胱頸口與尿道)

圖3 最大保留周圍結(jié)構(gòu)的筋膜內(nèi)切除(A：切開膀胱頸口；B：保留前列腺側(cè)韌帶；C：離斷遠(yuǎn)端尿道;D:吻合膀胱頸口與尿道)

前列腺癌根治術(shù)的三連勝原則是確切瘤控、良好尿控及性功能恢復(fù)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，DVC主要引流陰莖與尿道的靜脈，目前認(rèn)為，DVC包含來(lái)源于膀胱下動(dòng)脈或副陰部動(dòng)脈的分支血管，其功能與支配尿道括約肌、陰莖勃起有關(guān)，因此也被稱為背血管復(fù)合體。從本研究術(shù)后隨訪來(lái)看，絕大部分患者均取得了良好的腫瘤控制效果，TPSA降至極低水平。其中1例患者術(shù)后病理提示側(cè)切緣陽(yáng)性，進(jìn)行了補(bǔ)救性的放療，隨訪3個(gè)月TPSA為0.01 ng/mL。在尿控方面，術(shù)后6個(gè)月，患者均實(shí)現(xiàn)了完全尿控。其中在早期即刻尿控方面，我們觀察到三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示第2組(常規(guī)筋膜內(nèi)切除技術(shù))、第3組(最大保留周圍結(jié)構(gòu)的筋膜內(nèi)切除技術(shù))在即刻尿控方面優(yōu)于第1組，表明筋膜內(nèi)切除技術(shù)在早期尿控方面具有優(yōu)勢(shì)，尤其最大程度保留周圍結(jié)構(gòu)的筋膜內(nèi)切除技術(shù)，早期尿控恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)更加明顯。分析其原因，我們認(rèn)為，這與術(shù)中保留了尿控的重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，包括恥骨前列腺韌帶、DVC、神經(jīng)血管束等[5]。術(shù)中我們?cè)诒ＷC徹底切除腫瘤的前提下，最大程度保留遠(yuǎn)端尿道，也為術(shù)后患者尿控的恢復(fù)提供了重要的解剖基礎(chǔ)條件[6-7]。術(shù)后性功能恢復(fù)是部分較年輕患者的追求，本研究目前正在進(jìn)一步隨訪患者陰莖勃起及完成同房的情況。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，第1組患者術(shù)后幾乎無(wú)勃起功能，少數(shù)患者存在短暫陰莖充血，但無(wú)法完全勃起；第2組患者術(shù)后半數(shù)可完成同房；第3組中83.3%的患者可完成性生活。這一結(jié)果提示最大程度保留周圍結(jié)構(gòu)的前列腺癌根治術(shù)，因術(shù)中不縫扎DVC，且保留了前列腺側(cè)韌帶及后方的神經(jīng)血管束，因此對(duì)術(shù)后勃起功能的恢復(fù)具有較大幫助[8-10]。對(duì)于前列腺周圍的神經(jīng)血管束組織而言，最新的研究發(fā)現(xiàn)，其呈散發(fā)狀分布，支配陰莖海綿體與尿道括約肌，對(duì)術(shù)后勃起、尿控也發(fā)揮重要作用[11-13]。在最大程度保留周圍結(jié)構(gòu)的筋膜內(nèi)切除技術(shù)中，保留DVC的同時(shí)也很好地保留了大部分神經(jīng)血管束，因此可獲得更好的早期尿控恢復(fù)與勃起功能恢復(fù)[14-15]。

需要注意的是，因筋膜內(nèi)切除過程中出血往往較多，尤其不縫扎DVC時(shí)，出血更為明顯，因此第2組、第3組的術(shù)中出血量大于第1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于出血導(dǎo)致的視野不清，往往對(duì)術(shù)者、助手都是新的挑戰(zhàn)。而且術(shù)中因缺少第三臂的支持與輔助，需要術(shù)者具有更為熟練的手術(shù)操作、更為全面的解剖認(rèn)識(shí)，尤其應(yīng)避免前列腺腫瘤的殘留及直腸的損傷。在患者選擇方面，也應(yīng)嚴(yán)格入組。本組病例均為中低危，屬于局限性前列腺癌，而且術(shù)中無(wú)需行淋巴結(jié)清掃。

RALRP起始于本世紀(jì)初，目前正日益被業(yè)內(nèi)所認(rèn)可，成為廣大泌尿外科醫(yī)生的首選手術(shù)治療手段之一，其標(biāo)準(zhǔn)化流程可進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)操作步驟[16]。對(duì)于已熟練開展多孔R(shí)ALRP的術(shù)者而言，單孔經(jīng)腹膜外RALRP可成為中低危局限性前列腺癌的常規(guī)治療方案。單孔機(jī)器人手術(shù)可使患者在術(shù)后康復(fù)方面更多獲益，尤其筋膜內(nèi)切除技術(shù)與最大保留周圍結(jié)構(gòu)的技術(shù)，在早期尿控恢復(fù)、性功能恢復(fù)方面可達(dá)到更好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。