腹紗帶牽拉在腹腔鏡中低位直腸癌手術(shù)中的優(yōu)勢探討

劉 洋，齊恒鐸，張珍瑜，郭 智，李小軍

(1.延安大學(xué)，陜西 延安，716000；2.陜西省人民醫(yī)院普通外科)

直腸癌作為常見的惡性腫瘤之一，因較高的發(fā)病率與死亡率得到了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。相關(guān)研究證實(shí)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已取得了與開腹手術(shù)一致的根治效果，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。但對于中低位直腸腫瘤，受盆腔狹小空間的限制，腹腔鏡下進(jìn)行術(shù)野暴露、手術(shù)操作的難度較大，可能對直腸及周圍組織造成損傷[3]。將腹紗帶作為簡便、廉價(jià)、容易獲取的柔軟材料對腫瘤口側(cè)直腸進(jìn)行牽拉，本研究通過傾向性匹配，從術(shù)中及術(shù)后情況、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥等方面探討腹紗帶牽拉直腸在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性隊(duì)列研究的方法。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)電子結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查確診為直腸癌，并行腹腔鏡根治性直腸癌低位前切除術(shù)；(2)中低位直腸癌，腫瘤距肛緣距離<10 cm；(3)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他腫瘤或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)前存在排尿困難或射精障礙；(3)合并嚴(yán)重心腦系統(tǒng)疾病；(4)腹腔鏡下行Hartmann、Miles或姑息手術(shù)；(5)有腹部手術(shù)史或行急診手術(shù)；(6)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級大于Ⅲ級。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，收集2013年1月至2020年12月在陜西省人民醫(yī)院普通外科行腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，共863例患者被納入本研究。根據(jù)術(shù)中是否使用腹紗帶牽拉直腸，分為紗帶輔助暴露組(A組，n=505)與無紗帶輔助暴露組(B組，n=358)。本研究根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會第七版指南[4]對腫瘤進(jìn)行分期，術(shù)前通過腸鏡測量腫瘤遠(yuǎn)端至肛門邊緣的距離，將腫瘤分為低位(0～5 cm)、中位(5.1～10 cm)與高位(10.1～15 cm)[5]。

1.2 手術(shù)方法 參與本研究的外科醫(yī)生具有超過5年腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中使用的腹紗帶為醫(yī)用紗布墊上的系帶，長度為33.0 cm，寬度1.1 cm。將醫(yī)用紗布墊與系帶從無菌一次性包裝中取出，自與紗布墊的連接處將系帶剪下。常規(guī)建立氣腹，按照全直腸系膜切除術(shù)的原則[6]施術(shù)。A組游離至Weldeyer筋膜水平時(shí)，將腹紗帶自右下腹12 mm切口置入腹腔，于腫瘤上緣3 cm處環(huán)繞腸管打一個(gè)結(jié)，捆綁直腸及系膜(圖1、圖2)，助手使用器械于打結(jié)處夾持腹紗帶，通過將腹紗帶向左右兩側(cè)及腹側(cè)牽拉(圖3～圖6)，以暴露相應(yīng)的手術(shù)區(qū)域。低位直腸腫瘤出現(xiàn)牽拉張力不足時(shí)，可將腹紗帶的繩結(jié)松開，將其向下移動(dòng)到適當(dāng)位置再次打結(jié)后繼續(xù)牽拉直腸，以保持足夠的牽拉張力。直腸游離結(jié)束后，通過牽拉腹紗帶將直腸向左側(cè)牽拉，將直線切割吻合器經(jīng)右下腹12 mm切口置于腫瘤下端至少2 cm處，然后繼續(xù)將直腸向右牽拉，使得腸管與直線切割吻合器充分接觸，完成直腸的橫斷。最后使用切口保護(hù)器將手術(shù)標(biāo)本及腹紗帶取出。操作中注意避免在腫瘤處捆綁直腸，以免破壞腫瘤的完整性，造成腫瘤細(xì)胞播散。B組使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械牽拉直腸進(jìn)行手術(shù)視野的暴露。

圖1 術(shù)中使用腹紗帶纏繞直腸上段 圖2 將環(huán)繞直腸一周的腹紗帶打結(jié)，以便進(jìn)行牽拉 圖3 牽拉腹紗帶將腸管向左側(cè)牽拉暴露直腸右側(cè)手術(shù)視野

圖4 牽拉腹紗帶將腸管向右側(cè)牽拉暴露直腸左側(cè)手術(shù)視野 圖5 牽拉腹紗帶將腸管向腹側(cè)牽拉 圖6 通過向腹側(cè)牽拉直腸，直腸背側(cè)手術(shù)區(qū)域得到清晰顯露

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組圍術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、脾曲游離例數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹、預(yù)防性造口例數(shù)、術(shù)后首次通氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥，其中術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo分級[7]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。

2 結(jié) 果

按照1∶1比例傾向性評分匹配后兩組分別納入286例患者，兩組基線資料在性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前營養(yǎng)狀況、癌胚抗原、新輔助治療情況、術(shù)前病理分期、腫瘤位置等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。與B組相比，A組手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少。兩組吻合口高度、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、脾曲游離例數(shù)、預(yù)防性造口例數(shù)、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2、表3。其中兩組各有2例患者同時(shí)合并兩種并發(fā)癥，B組中1例患者同時(shí)合并3種并發(fā)癥，按最嚴(yán)重的并發(fā)癥進(jìn)行分級。

表1 兩組患者傾向性評分匹配后臨床資料的比較

續(xù)表1

續(xù)表1

表 2 兩組患者術(shù)中情況的比較

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況的比較

續(xù)表3

3 討 論

隨著腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的開展，手術(shù)醫(yī)師對于手術(shù)完成質(zhì)量的追求越來越高。如何在完成全直腸系膜切除術(shù)的同時(shí)減少術(shù)中對血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)的損傷是外科醫(yī)生所追求的目標(biāo)。腹腔鏡手術(shù)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的難度較大，尤其體質(zhì)指數(shù)高、狹窄骨盆的男性或需要保留括約肌功能的直腸癌患者，通常需要克服張力不足的問題。本研究通過介紹一種新穎而便捷的方法對腫瘤口側(cè)直腸進(jìn)行牽拉，以減少術(shù)中對組織的損傷，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保障手術(shù)安全進(jìn)行。

手術(shù)時(shí)間的延長不利于術(shù)后康復(fù)[8]，可導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏[9]、切口感染[10]的發(fā)生概率增加。術(shù)中失血量增加是術(shù)后不良事件發(fā)生、癌癥復(fù)發(fā)及總體生存率降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-12]。本研究中，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于B組。Matsumoto等[13]的研究表明，術(shù)中通過使用直腸捕捉器牽拉直腸可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。Lim等[14]使用懸掛導(dǎo)尿管的珠鏈對直腸進(jìn)行牽拉也縮短了手術(shù)時(shí)間，這與我們的研究一致。腹腔鏡手術(shù)中，受骨盆狹小的限制，術(shù)野顯露的難度較大，助手難以提供并維持足夠的牽拉張力[3]。我們通過使用腹紗帶捆綁腫瘤口側(cè)直腸，給直腸提供足夠的牽拉力量，幫助術(shù)野暴露，有助于術(shù)者的游離[15]，減少了對血管、神經(jīng)及直腸周圍組織臟器的損傷[16-18]，避免術(shù)區(qū)出血，減少了術(shù)中出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間；同時(shí)沿著正確層面操作可保護(hù)系膜完整性，減少腫瘤細(xì)胞通過系膜破損處播散的可能[19-20]，有助于改善預(yù)后。部分研究顯示牽拉直腸前后術(shù)中出血量[14,21]、手術(shù)時(shí)間[21]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是術(shù)者手術(shù)操作熟練度較高，術(shù)中可以比較容易地找到正確平面，避免損傷血管，減少了術(shù)中出血，同時(shí)避免止血操作增加手術(shù)時(shí)間，因此兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，不同牽拉設(shè)備使用的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及部位不一樣，如王自強(qiáng)團(tuán)隊(duì)使用的扎帶[21]是在腫瘤肛側(cè)直腸游離結(jié)束后才對肛側(cè)直腸進(jìn)行牽拉結(jié)扎，兩組此操作前的手術(shù)步驟基本一致，因此兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Taflampas等[22]認(rèn)為，常規(guī)游離脾曲可降低直腸癌手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生概率。術(shù)中為達(dá)到腫瘤根治的目的，需將腫瘤及其兩端一定范圍的腸管進(jìn)行切除。因此對于乙狀結(jié)腸較短、腫瘤范圍較大或組織血運(yùn)不佳的患者，需在游離脾曲后進(jìn)行腸道重建，以減少吻合口的張力，從而避免吻合口漏的發(fā)生。本研究中，兩組患者腫瘤長徑較大，這可能導(dǎo)致進(jìn)行脾曲游離的患者較多；兩組中轉(zhuǎn)開腹率分別為18%與23%，與Moghadamyeghaneh等[23]報(bào)道的腹腔鏡手術(shù)5%～29%的中轉(zhuǎn)率相近，但仍較高。既往文獻(xiàn)報(bào)道，中轉(zhuǎn)開腹對患者的腫瘤學(xué)預(yù)后無影響[24-25]，因此本研究對肥胖[26]、腹腔粘連嚴(yán)重或骨盆狹小的男性患者[27-28]視術(shù)中情況中轉(zhuǎn)開腹。此外，作為一項(xiàng)回顧性研究，時(shí)間跨度大，盡管手術(shù)醫(yī)師均具有5年以上的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，但在腹腔鏡技術(shù)開展初期由于手術(shù)量較少，術(shù)者對這一技術(shù)的掌握尚不成熟[28]，困難患者中轉(zhuǎn)開腹的比例較高，導(dǎo)致本研究中轉(zhuǎn)開腹的病例數(shù)量較多。

術(shù)后并發(fā)癥是評價(jià)患者術(shù)后恢復(fù)情況的核心臨床指標(biāo)之一。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Matsumoto等[13]、Lim等[14]的結(jié)果一致，說明使用腹紗帶牽拉直腸的方法是安全、可行的。既往研究指出，手術(shù)時(shí)間與切口感染有關(guān)[10]，A組手術(shù)時(shí)間少于B組，但本研究中兩組切口感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)致切口感染的原因包括肥胖、男性、糖尿病、ASA分級、造口、術(shù)中并發(fā)癥、圍術(shù)期輸血及手術(shù)時(shí)間[29-30]。本研究中，A組發(fā)生感染的15例患者中9例為男性，5例BMI>25 kg/m2，4例患有糖尿病，5例行預(yù)防性回腸造口。此外，本研究所納入的病例均行腹腔鏡手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)切口感染率較開腹手術(shù)降低[31]。我們在取標(biāo)本時(shí)，于腹部做一小切口并用切口保護(hù)套保護(hù)，以減少切口被污染的可能性[32]。

綜上所述，使用腹紗帶牽拉直腸可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，并未增加手術(shù)切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中使用腹紗帶牽拉直腸是安全、可行的，具有臨床推廣價(jià)值。