肺結(jié)核病人出院后31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

結(jié)核病目前仍然是世界范圍內(nèi)的主要慢性傳染性疾病之一，由結(jié)核分枝桿菌引起。2020年，我國(guó)結(jié)核病的發(fā)病率約為58/10萬(wàn)

。隨著短程強(qiáng)化綜合療法的應(yīng)用，結(jié)核病的控制率和治愈率逐漸升高

，但由于我國(guó)患病人口基數(shù)大，結(jié)核病導(dǎo)致的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重。出院后31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院是指病人在首次出院后31 d內(nèi)因相同或相關(guān)疾病再次入院，被視為“前哨事件”反映疾病預(yù)后和醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量

。非計(jì)劃性再入院導(dǎo)致肺結(jié)核病人頻繁住院，無(wú)疑增加了醫(yī)療費(fèi)用和治療痛苦，也降低了病人生活質(zhì)量，此與較差的臨床預(yù)后密切相關(guān)

。非計(jì)劃性再入院也被納入醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)水平的重要考核指標(biāo)

。既往研究針對(duì)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)

和缺血性腦卒中

病人出院后31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，總結(jié)危險(xiǎn)因素并有效指導(dǎo)臨床應(yīng)用，取得較滿意的護(hù)理效果。目前，針對(duì)肺結(jié)核病人非計(jì)劃性再入院的相關(guān)研究報(bào)道較少?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)調(diào)查肺結(jié)核病人出院后31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的危險(xiǎn)因素，建立定量風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行驗(yàn)證，為臨床評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)病人提供一種量化工具。

2.2 新西蘭白兔減壓病模型大體標(biāo)本觀察結(jié)果 采用 500 kPa 暴露 60 min 后以 200 kPa/min勻速減壓方案造模的 25 只新西蘭白兔中，7 只動(dòng)物在觀測(cè)周期 24 h 內(nèi)死亡。解剖觀察大體標(biāo)本，死亡動(dòng)物氣泡負(fù)荷均過(guò)大，靜脈系統(tǒng)（皮下靜脈、腸系膜靜脈、膀胱靜脈、胃靜脈、腎靜脈、冠狀靜脈、脊髓靜脈、下腔靜脈）內(nèi)可見(jiàn)大量氣泡和泡沫狀血（圖1）。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性總結(jié)2018年6月—2021年9月我院確診的3 165例肺結(jié)核病人，根據(jù)出院后31 d內(nèi)是否發(fā)生非計(jì)劃性再入院分為返院組198例和未返院組2 967例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②符合肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)指南推薦進(jìn)行臨床治療，均達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)

；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺癌、肺功能障礙；②因其他肺外疾病入院，如嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或外科手術(shù)；③有其他慢性傳染性疾病，如艾滋??；④妊娠、哺乳期女性。非計(jì)劃性再入院定義為出院后31 d內(nèi)因結(jié)核病相關(guān)疾病再次入院。

若與新朝權(quán)貴的交接、往還可分為公、私兩端，于公必須堅(jiān)拒以明志，于私則未必需要嚴(yán)防死守，豈非為易代之際遺逸之士處世中的重重羈縻束縛和種種困惑尷尬解套釋困矣。在陳去病的史料搜集和研究中，就曾發(fā)現(xiàn)數(shù)封湯斌致徐枋的書(shū)信，其中所論及的無(wú)非有關(guān)書(shū)法、詩(shī)歌的切磋和探討，至于政治、家國(guó)天下則絕口不談，完全屬于私人場(chǎng)域中的正常交游。且其中一封書(shū)信中，湯斌則明言“弟斌幸獲拜見(jiàn)顏色，竊自以為不見(jiàn)絕于巢、許，此宿世有緣也”［26］288，則事實(shí)并非如現(xiàn)存的所有傳記文章所說(shuō)，二人從未謀面。傳記之藝術(shù)處理，與事實(shí)多少有些出入，其實(shí)這也只是傳主和寫(xiě)作者的策略而已，后文將有論述。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 一般資料

1.2.2 出院準(zhǔn)備度量表

記錄兩組一般資料，包括性別、年齡、醫(yī)保類型、戶籍、主動(dòng)吸煙、結(jié)核類型(涂片陰性、陽(yáng)性)、糖尿病、COPD、高血壓、出院準(zhǔn)備度得分、藥物副反應(yīng)、介入治療和疾病進(jìn)展。其中結(jié)核類型判斷采用直接痰涂片法進(jìn)行顯微鏡觀察，嚴(yán)格按照《標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊(cè)》進(jìn)行操作，儀器采用“痰涂片顯微鏡的操作和質(zhì)量保證”(日本奧林巴斯CX31)生物顯微鏡，抗酸染色為珠海巴索公司(中國(guó))。痰涂片鏡檢陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：100個(gè)視野中抗酸桿菌數(shù)量為3～9個(gè)表明結(jié)核桿菌陽(yáng)性

。

根據(jù)肺結(jié)核病人出院31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析，設(shè)置年齡(

)、主動(dòng)吸煙(

)、COPD(

)、出院準(zhǔn)備度得分(

)、介入治療(

)、藥物副反應(yīng)(

)和疾病進(jìn)展(

)，建立預(yù)測(cè)模型

=-0

326+1

032

+0

659

+0

785

—0

923

+0

421

+1

869

+2

102

。ROC驗(yàn)證可得，模型預(yù)測(cè)非計(jì)劃性再入院的AUC值為0.867[95%CI(0.801,0.923)，

<0.001]，約登指數(shù)最大值為0.745，靈敏度為86.9%，特異度為75.6%，臨界值為2.65。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示，模型擬合優(yōu)度較好(

=1.001，

=0.641)。詳見(jiàn)圖1。

本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核病人出院后31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率為6.26%(198/3 165),再入院的高峰時(shí)間為出院后23～31 d。兩組年齡、醫(yī)保類型、戶籍、主動(dòng)吸煙、COPD、藥物副反應(yīng)、出院準(zhǔn)備度得分、介入治療和疾病進(jìn)展比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.001)。詳見(jiàn)表2。

煙霧病稱為“腦基底異常血管網(wǎng)癥”、“腦底動(dòng)脈環(huán)閉塞”，由日本學(xué)者于20世紀(jì)60年代提出，在X線腦血管造影上，可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端、大腦前及大腦中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞伴有腦底部異常血管網(wǎng)形成，造影所見(jiàn)猶如徐徐上升的煙霧，故名“煙霧病”[1]。該疾病比較罕見(jiàn)，在兒童與成人中的發(fā)病率較高。MRA與MRI均是煙霧病診斷的有效方式，且具有無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)便及快速等優(yōu)勢(shì)在臨床中應(yīng)用比較廣泛[2]。本次研究將針對(duì)MRA與MRI在煙霧病患者的診斷中應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

以是否發(fā)生非計(jì)劃性再入院為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，采用Logistic回歸分析(

=0

05，

=0.10)建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡(≥65歲)、主動(dòng)吸煙、COPD、出院準(zhǔn)備度得分、介入治療、藥物副反應(yīng)和疾病進(jìn)展是非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

<0.05)。詳見(jiàn)表3、表4。

1.3 質(zhì)量控制

本研究調(diào)查相關(guān)資料，并參閱既往研究文獻(xiàn)，并經(jīng)多輪專家共同討論后確定；然后由本研究人員經(jīng)調(diào)查培訓(xùn)后完成資料搜集和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析過(guò)程。首先比較返院組與未返院組病人的臨床資料，然后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析篩選危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核病人出院準(zhǔn)備度情況(見(jiàn)表1)

2.2 兩組臨床資料及出院后31 d內(nèi)是否非計(jì)劃性再入院?jiǎn)我蛩乇容^

采用Lin等

編制的中文版出院準(zhǔn)備度量表，該量表包括個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持3個(gè)維度，共12個(gè)條目，經(jīng)驗(yàn)證Cronbach′s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。每個(gè)條目賦值0～10分，總分0～120分，分值越高表示出院準(zhǔn)備度越好。

2.3 肺結(jié)核病人出院31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

主要包括抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的肝腎功能障礙、變態(tài)反應(yīng)、血細(xì)胞減少等。疾病進(jìn)展定義為結(jié)核病復(fù)發(fā)或者加重，由經(jīng)驗(yàn)豐富的呼吸科專家根據(jù)血生化和胸部影像學(xué)表現(xiàn)綜合判斷。

1.2.3 藥物副反應(yīng)

2.4 預(yù)測(cè)模型的建立與驗(yàn)證

第一，以提升質(zhì)量為基礎(chǔ)，大幅度促進(jìn)實(shí)效性提升的原則。利用多種現(xiàn)代化的科學(xué)技術(shù)手段，促使項(xiàng)目的科技含量大幅度提升，同時(shí)，應(yīng)重視促使各環(huán)節(jié)操作具備較高的科學(xué)性，基于項(xiàng)目基地的具體施工標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施可行性以及有效性均較高的經(jīng)營(yíng)管理和建設(shè)操作。第二，合理?yè)裰罚虻刂埔说脑瓌t。在對(duì)建設(shè)區(qū)域的自然生態(tài)環(huán)境以及地理?xiàng)l件等加以充分考量后，因地制宜的擇選基地的具體建設(shè)位置，有助于后期各環(huán)節(jié)建設(shè)操作更為順利的開(kāi)展以及進(jìn)行。

3 討論

3.1 肺結(jié)核病人出院后31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的臨床意義

既往調(diào)查顯示，肺結(jié)核病人2年內(nèi)非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率5.91%

，但是不同研究中心的數(shù)據(jù)差異較大，可能與納入病人的民族、病情特征、治療方案以及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等有關(guān)

。在臨床中觀察到，出院后31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院與疾病進(jìn)展的關(guān)系更密切，更能反映病人短期的自我護(hù)理能力、疾病治療的穩(wěn)定性以及生存狀況

。因此，部分研究均強(qiáng)調(diào)出院后31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院為慢性疾病康復(fù)的重要考核指標(biāo)

。本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核病人出院后31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率為6.26%(198/3 165),再入院的高峰時(shí)間在出院后23～31 d，與Qayed等

的研究結(jié)果(24 d)基本吻合。

3.2 肺結(jié)核病人出院后31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的影響因素

單因素比較發(fā)現(xiàn)，兩組年齡、醫(yī)保類型、戶籍、主動(dòng)吸煙、COPD、藥物副反應(yīng)、出院準(zhǔn)備度得分、介入治療和疾病進(jìn)展，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.001)。本研究采用多因素Logistic回歸分析顯示，年齡(≥65歲)、主動(dòng)吸煙、COPD、出院準(zhǔn)備度得分、介入治療、藥物副反應(yīng)和疾病進(jìn)展是非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

<0.05)。影響非計(jì)劃性再入院的因素包括人口學(xué)因素、病情變化因素以及自我護(hù)理能力3方面

，年齡較大、醫(yī)保不健全、報(bào)銷比例不高、農(nóng)村醫(yī)療資源相對(duì)匱乏、吸煙等均屬于人口學(xué)因素，可能影響病人的就醫(yī)意愿，影響疾病康復(fù)，相對(duì)增加了非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)。也有部分研究認(rèn)為，男性相較于女性非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率較高

，但是目前尚缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。居住在農(nóng)村地區(qū)的病人非計(jì)劃性再入院率高于城市地區(qū)，考慮原因與結(jié)核病的流行農(nóng)村地區(qū)高于城市，農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源相對(duì)短缺，導(dǎo)致疾病進(jìn)展較快，病情較嚴(yán)重，結(jié)核復(fù)發(fā)以及死亡率更高有關(guān)

。也有研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村病人的白蛋白水平相對(duì)較低，可能導(dǎo)致較差的免疫功能，影響機(jī)體抗結(jié)核的能力以及藥物的治療效果，從而出現(xiàn)非計(jì)劃性再入院率明顯升高

。高齡(≥65歲)病人是結(jié)核病的高峰年齡段，同時(shí)病人可能伴隨免疫力下降、共患疾病增多等，導(dǎo)致非計(jì)劃性再入院率明顯升高。一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪橫斷面研究顯示，與無(wú)肺結(jié)核史的COPD病人相比，有肺結(jié)核史的COPD病人住院頻率更高，長(zhǎng)期生存率更低

。COPD不僅是結(jié)核病的重要危險(xiǎn)因素，也是結(jié)核分枝桿菌耐藥性的重要原因之一。此外，吸煙人群非計(jì)劃性再入院率明顯高于非吸煙人群，煙草對(duì)結(jié)核病和COPD的患病率以及死亡率都有重要影響。多項(xiàng)研究證實(shí)，吸煙是結(jié)核病和COPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

。出院準(zhǔn)備度得分是衡量病人自我護(hù)理能力的重要客觀指標(biāo)，病人出院后居家或者社區(qū)康復(fù)中心的自我護(hù)理能力與科學(xué)的生活習(xí)慣、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥和康復(fù)鍛煉以及對(duì)疾病健康知識(shí)的理解等均有關(guān)系，是影響病人短期非計(jì)劃性再入院的重要客觀因素

。有研究表明，治療失敗在很大程度上歸因于耐藥肺結(jié)核的產(chǎn)生。一項(xiàng)嵌套的病例對(duì)照研究顯示，通過(guò)鼓勵(lì)嚴(yán)格堅(jiān)持用藥來(lái)妥善管理首次感染結(jié)核病的病人不會(huì)導(dǎo)致治療失敗，并且可以避免復(fù)發(fā)

。拒絕治療和治療失敗是晚期再入院(如出院后16～31 d)的主要原因。呼吸困難和發(fā)熱加重是早期和晚期再入院的常見(jiàn)客觀原因，其次是藥物副作用和咯血。

3.3 肺結(jié)核病人出院后31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的預(yù)測(cè)模型

建立定量風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

=-0

326+1

032

+0

659

+0

785

-0

923

+0

421

+1

869

+2

102

。經(jīng)ROC顯示，模型預(yù)測(cè)非計(jì)劃性再入院的AUC值為0.867，約登指數(shù)最大值為0.745，靈敏度為86.9%，特異度為75.6%，臨界值為2.65。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示，模型擬合優(yōu)度較好。通過(guò)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型能夠更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)工作者在病人出院前進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，識(shí)別再入院的高危病人，提前進(jìn)行恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，以降低非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率，具有較好的臨床實(shí)踐價(jià)值。

4、建設(shè)用地監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，2012年庫(kù)區(qū)的房屋建筑、交通道路、構(gòu)筑物三類建設(shè)用地面積共242168.33畝，2017年建設(shè)用地面積278993.86畝，五年間建設(shè)用地的面積增加36825.53畝，其中房屋建筑用地面積增加28534.57畝，占77.48%。

3.4 研究不足

本研究存在一定局限性：如單中心的回顧性設(shè)計(jì)，可能存在病例的選擇性偏倚，影響結(jié)果的穩(wěn)定性；影響肺結(jié)核病人出院后31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的因素可能還有很多，如其他系統(tǒng)疾病對(duì)肺結(jié)核的影響；不同研究中心對(duì)非計(jì)劃性再入院的定義缺乏統(tǒng)一規(guī)定，可能影響結(jié)果的可比性；肺結(jié)核可能并不在同1所醫(yī)院進(jìn)行重復(fù)性治療，部分病人二次返院可能進(jìn)入其他醫(yī)院進(jìn)行治療，影響了非計(jì)劃性再入院的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。但本研究結(jié)果仍可提醒醫(yī)務(wù)人員對(duì)高危因素病人給予高度重視，強(qiáng)化持續(xù)健康管理和定期治療、戒煙、農(nóng)村地區(qū)的健康教育，降低自費(fèi)比例，可能有助于降低肺結(jié)核病人31 d內(nèi)的非計(jì)劃性再入院率，具有重要的臨床和經(jīng)濟(jì)意義。

4 小結(jié)

綜上所述，肺結(jié)核病人應(yīng)用預(yù)測(cè)模型能夠較好地評(píng)估出院后31 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床恰當(dāng)干預(yù)，降低病人返院率，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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