廣西三地首屆服務(wù)期滿農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生工作及影響因素研究

張 鑫 趙 越 黃立創(chuàng) 謝月英 蘇奕成 歐晏晨 李興強(qiáng) 左延莉

1.廣西醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處 廣西南寧 530021

2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530021

3.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院 廣西南寧 530021

4.廣西醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)院 廣西南寧 530021

2010年6月，國(guó)家開始實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策，旨在每年為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)5 000名從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。[1]首批農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生已于2021年8月完成了5年學(xué)校教育、3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和3年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)。但履行完鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)義務(wù)后是否繼續(xù)服務(wù)基層尚不清楚，現(xiàn)有研究主要集中于服務(wù)期滿前的招生培養(yǎng)[2-4]、規(guī)培履約[5-6]、基層工作[7-8]等方面，對(duì)服務(wù)期滿后農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生實(shí)際續(xù)約情況的研究甚少。本研究選取廣西河池、南寧、北海三市首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生進(jìn)行續(xù)約情況調(diào)查，對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)、衛(wèi)生管理部門人員深入訪談，探究農(nóng)村訂單定向政策中首屆服務(wù)期滿訂單定向醫(yī)學(xué)生工作情況、工作滿意度及其影響因素，為我國(guó)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)提供政策建議。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

2021年11—12月，采用目的抽樣，根據(jù)廣西地理區(qū)位及首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生實(shí)際履約情況，選取廣西河池、南寧、北海三市，通過(guò)問(wèn)卷星對(duì)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷49份，回收有效問(wèn)卷47份，有效率95.9%，樣本量占廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生招生人數(shù)的23.5%(47/200)。

1.2 調(diào)查工具

通過(guò)文獻(xiàn)查閱、專家咨詢，課題組自行設(shè)計(jì)調(diào)查工具《廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生工作情況調(diào)查》，問(wèn)卷內(nèi)容包括基本情況、工作情況(工資收入、工作時(shí)長(zhǎng)、培訓(xùn)情況等)、工作滿意度(收入滿意度、工作量滿意度、培訓(xùn)機(jī)會(huì)滿意度等)、續(xù)約影響因素(收入水平、醫(yī)院級(jí)別、職務(wù)和職稱晉升等)。本研究定義的“首屆服務(wù)期滿”為廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生(2010級(jí))住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后回到簽約地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)滿3年；“續(xù)約者”為廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)期滿后繼續(xù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作者，“非續(xù)約者”為服務(wù)期滿后離開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去其他單位工作或待業(yè)者。

采用半結(jié)構(gòu)化訪談對(duì)關(guān)鍵人物進(jìn)行訪談，訪談對(duì)象主要包括首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)、衛(wèi)生管理部門負(fù)責(zé)該工作的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。訪談內(nèi)容主要包括工作情況、續(xù)約情況，影響續(xù)約的主要因素等。

1.3 分析方法

本研究采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清理與分析。采用構(gòu)成比(%)描述基本情況和續(xù)約影響因素；采用最大值(Max)、最小值(Min)、中位數(shù)±四分位數(shù)間距(M±Q)描述工資收入、工作時(shí)長(zhǎng)及培訓(xùn)情況；采用χ2檢驗(yàn)分析續(xù)約者與非續(xù)約者的各項(xiàng)工作情況和工作滿意度是否存在差異，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共計(jì)47人，續(xù)約者20人，非續(xù)約者27人，男性比例高于女性，年齡主要集中在30～31歲，68.1%的被調(diào)查者已婚，民族主要是漢族，有編制人員多于無(wú)編制人員，所在科室主要集中在全科及內(nèi)科，非續(xù)約者多于續(xù)約者，非續(xù)約者目前工作地點(diǎn)主要為城市醫(yī)院、其次為待業(yè)、縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)(表1)。

表1 首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基本情況

2.2 工作情況

廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生工資收入最高為10萬(wàn)元，最低為2萬(wàn)元，從集中趨勢(shì)看，非續(xù)約者服務(wù)期滿前收入低于續(xù)約者，服務(wù)期滿離職后收入等同于續(xù)約者。工作時(shí)長(zhǎng)方面，續(xù)約者與非續(xù)約者每周工作時(shí)長(zhǎng)集中在54小時(shí)以上，最高達(dá)73小時(shí)，工作日每天工作10.8小時(shí)，續(xù)約者和非續(xù)約者均表示，“加班是正常現(xiàn)象，除做好診療業(yè)務(wù)外，其他院內(nèi)外任務(wù)較多，醫(yī)務(wù)人員排班不夠，休息時(shí)間少”。培訓(xùn)機(jī)會(huì)上，續(xù)約者培訓(xùn)次數(shù)多于非續(xù)約者(表2)。某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)表示，“訂單定向醫(yī)學(xué)生真正在院服務(wù)工作時(shí)間僅有3年，所以基本不會(huì)選派出去參加進(jìn)修培訓(xùn)，短期1～2天培訓(xùn)會(huì)適當(dāng)考慮?！?/p>

表2 廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生收入、工時(shí)及培訓(xùn)情況

廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生工作氛圍較好，在居民認(rèn)可和尊重、同事領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系方面70%以上選擇“好”。從續(xù)約與否方面看，續(xù)約者服務(wù)期滿前后對(duì)工作各項(xiàng)情況評(píng)價(jià)基本保持一致，無(wú)顯著差異；非續(xù)約者服務(wù)期滿離職后對(duì)各項(xiàng)工作情況評(píng)價(jià)顯著高于服務(wù)期滿前，其中工作條件(設(shè)備及藥物滿足工作需要、單位福利情況、子女教育條件、單位管理制度)和職業(yè)發(fā)展(崗位對(duì)專業(yè)水平提升和職務(wù)職稱晉升)服務(wù)期滿前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

從服務(wù)期滿前后看，服務(wù)期滿前續(xù)約者與非續(xù)約者各項(xiàng)工作情況基本一致，其中職業(yè)發(fā)展非續(xù)約者顯著低于續(xù)約者(P<0.05)。非續(xù)約者表示，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力弱，可提供的服務(wù)內(nèi)容少，技術(shù)深度不夠，我現(xiàn)在還年輕，期望在專業(yè)水平上有進(jìn)一步提升，只有去更高級(jí)別醫(yī)院”；服務(wù)期滿離職后非續(xù)約者對(duì)各項(xiàng)工作評(píng)價(jià)顯著高于續(xù)約者，其中在設(shè)備及藥物滿足工作需要、子女教育條件、單位管理制度、崗位對(duì)專業(yè)水平提升和職業(yè)發(fā)展五個(gè)方面評(píng)價(jià)顯著提升(表3)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生工作條件、工作氛圍和職業(yè)發(fā)展等情況(n，%)

2.3 工作滿意度

65%續(xù)約者對(duì)待工作的總體滿意度選擇“滿意”和“一般”；分項(xiàng)目看，滿意度最高為居民認(rèn)可和尊重，其次是同事、領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)。相對(duì)于續(xù)約者，非續(xù)約者對(duì)工作總體滿意度更高，95%以上選擇“滿意”和“一般”；分項(xiàng)目看，滿意度最高的是工作設(shè)備及藥物，其次是培訓(xùn)機(jī)會(huì)、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)及居民認(rèn)可和尊重；在工作總體滿意度、培訓(xùn)機(jī)會(huì)工作設(shè)備及藥物、工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、子女教育發(fā)展及職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)五個(gè)方面非續(xù)約者滿意度顯著高于續(xù)約者(P<0.05，表4)。

表4 廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)期滿后工作滿意度(n，%)

2.4 影響是否續(xù)約的因素

非續(xù)約者認(rèn)為收入水平、福利狀況、生活環(huán)境、醫(yī)院級(jí)別、職稱晉升是影響其未續(xù)約的前5位因素。續(xù)約者同樣認(rèn)為收入水平為首要影響因素，但其比例相對(duì)非續(xù)約者較低；其次是生活環(huán)境、職稱晉升、福利狀況、居民認(rèn)可和尊重，但居民認(rèn)可和尊重對(duì)非續(xù)約者影響最小(表5)。

表5 影響廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生是否續(xù)約的因素

3 討論

3.1 廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)期滿后續(xù)約率不高

三地首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)期滿后流失嚴(yán)重，半數(shù)以上未續(xù)約訂單定向醫(yī)學(xué)生離職后主要選擇在縣級(jí)及以上醫(yī)院工作，這與王子岳等人的研究基本一致[9]，但與美國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)師培養(yǎng)項(xiàng)目產(chǎn)生的效果相差較大。20世紀(jì)70年代開始，美國(guó)為培養(yǎng)愿意到偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村或小城鎮(zhèn)工作的醫(yī)生實(shí)施了醫(yī)師短缺地區(qū)計(jì)劃(PSAP)、鄉(xiāng)村醫(yī)師協(xié)助計(jì)劃(RPAP)等[10-11]一系列項(xiàng)目，調(diào)查研究顯示，畢業(yè)醫(yī)學(xué)生在鄉(xiāng)村地區(qū)工作穩(wěn)定率為87%左右[12-13]，并且工作20～25年保有率仍在70.3%[14-15]。日本相關(guān)調(diào)查顯示[16]，其鄉(xiāng)村醫(yī)師履約期滿6年后保有率平均為69.8%；遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生穩(wěn)定水平。

3.2 廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生工作情況

3.2.1 訂單定向醫(yī)學(xué)生收入差距大、工作時(shí)間長(zhǎng)、培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少

調(diào)查發(fā)現(xiàn)訂單定向醫(yī)學(xué)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年收入最高10萬(wàn)元，最低2萬(wàn)元，差距8萬(wàn)元，這與申穎等[17]對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院訂單定向醫(yī)學(xué)生收入調(diào)查基本一致。原因一是不同城鎮(zhèn)收入水平差異大，根據(jù)2021年廣西統(tǒng)計(jì)年鑒，衛(wèi)生和社會(huì)工作從業(yè)人員年平均工資南寧相對(duì)較高為13.58萬(wàn)元、其次為北海9.05萬(wàn)元、最低為河池8.91萬(wàn)元，相對(duì)最高的南寧，與相對(duì)最低的河池人均年工資相差4.67萬(wàn)元；二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院激勵(lì)機(jī)制差異大，定性訪談資料發(fā)現(xiàn)，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了留住優(yōu)秀訂單定向醫(yī)學(xué)生長(zhǎng)期在本單位工作，服務(wù)第一年任科級(jí)，第二年任副院長(zhǎng)，隨著職務(wù)提升收入不斷增加。訂單定向醫(yī)學(xué)生周工作時(shí)間偏長(zhǎng)，集中在54小時(shí)/周，高于法定40小時(shí)/周，平均10.8小時(shí)/日，訪談發(fā)現(xiàn)，增加工作時(shí)間主要原因?yàn)槌R床工作外，基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康扶貧、家庭醫(yī)生簽約等工作量大，填報(bào)系統(tǒng)報(bào)表工作繁重。訂單定向醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，與賀春香等[18]調(diào)查結(jié)果基本一致。研究表明，培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會(huì)缺乏是阻礙訂單定向醫(yī)學(xué)生長(zhǎng)期留任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的因素之一。[17]

3.2.2 服務(wù)期內(nèi)非續(xù)約者工作條件及職業(yè)發(fā)展未得到有效滿足

本次調(diào)查中，88%以上非續(xù)約者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作條件的評(píng)價(jià)為“不好”或“一般”。主觀方面，訂單定向醫(yī)學(xué)生自身心理落差大，未能適應(yīng)基層工作，其規(guī)培單位集中在南寧且均為大型三甲綜合醫(yī)院，工作條件遠(yuǎn)優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,因而在院校教育及畢業(yè)后教育中不僅要重視對(duì)其專業(yè)技能的培養(yǎng)，同時(shí)要強(qiáng)化思想教育、職業(yè)精神教育、社會(huì)實(shí)踐等方面的工作，增強(qiáng)其扎根基層、服務(wù)基層的責(zé)任感和使命感。客觀方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備落后，基本藥物不足，使其在規(guī)培中所學(xué)的知識(shí)技能無(wú)法施展，部分患者往往因?yàn)闊o(wú)法做檢查或缺乏藥物而上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)職務(wù)晉升渠道不暢，所在崗位對(duì)自身能力提升有限。這與張眾等[19]研究基本一致。

3.2.3 訂單定向醫(yī)學(xué)生工作氛圍較好

訂單定向醫(yī)學(xué)生工作氛圍較好，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是居民認(rèn)可和尊重度高，訂單定向醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)規(guī)培后，其理論知識(shí)及臨床技能得到很大提升，在臨床診療中確診快、治愈率高，因而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中居民口碑好。二是同事領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系好，訪談發(fā)現(xiàn)，訂單定向醫(yī)學(xué)生回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)后，其領(lǐng)導(dǎo)重視程度較高，因其臨床能力強(qiáng)，能夠積極協(xié)助或指導(dǎo)同事共同開展臨床業(yè)務(wù)，面對(duì)急重癥能夠快速應(yīng)對(duì)，成為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的骨干力量。

3.3 服務(wù)期滿后續(xù)約者工作滿意度低于非續(xù)約者

服務(wù)期滿后，非續(xù)約者總體上工作滿意度高于續(xù)約者，在設(shè)備及藥物、工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、子女教育條件、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)等方面非續(xù)約者滿意度顯著高于續(xù)約者。滿意度低、離職意愿強(qiáng)，這也將導(dǎo)致續(xù)約者繼續(xù)流失。訪談發(fā)現(xiàn)，非常想離職的續(xù)約者未離開的主要原因是未找到合適的單位或職位，因而隨著縣級(jí)及以上醫(yī)院對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生需求量的飽和，預(yù)計(jì)未來(lái)流失率將不斷下降，高質(zhì)量基層衛(wèi)生人才不斷增加，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備藥物等硬件條件短期內(nèi)無(wú)法改變的前提下，優(yōu)先考慮訂單定向醫(yī)學(xué)生職稱晉升或給予其子女教育入學(xué)優(yōu)待，將有助于提高訂單定向醫(yī)學(xué)生工作滿意度。

3.4 影響廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生續(xù)約因素

3.4.1 收入水平是影響訂單定向醫(yī)學(xué)生續(xù)約的首要因素

影響續(xù)約因素排位中，收入水平在續(xù)約者和非續(xù)約者中均為第1順位，說(shuō)明收入水平的高低是影響訂單定向醫(yī)學(xué)生續(xù)約且長(zhǎng)期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的首要因素。從國(guó)內(nèi)研究來(lái)看，此結(jié)果與大部分訂單定向醫(yī)學(xué)生在基層工作影響因素的發(fā)現(xiàn)一致[20-22]，但也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)收入水平不是影響訂單定向醫(yī)學(xué)生留任農(nóng)村的主要因素[17]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)中低收入國(guó)家而言，收入水平是影響農(nóng)村衛(wèi)生人員保留的主要因素之一，對(duì)高收入國(guó)家而言，收入水平提升對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生保留未有積極作用。[23]

3.4.2 居民認(rèn)可尊重是影響訂單定向醫(yī)學(xué)生續(xù)約的重要因素

當(dāng)?shù)鼐用裾J(rèn)可尊重也是使訂單定向醫(yī)學(xué)生續(xù)約的重要因素。訪談發(fā)現(xiàn)，居民認(rèn)可尊重可使續(xù)約者獲得巨大工作成就感，續(xù)約者認(rèn)為其原本就來(lái)自本地，為自己的家鄉(xiāng)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出貢獻(xiàn)很有成就感，在考慮續(xù)約與否時(shí)除收入、職務(wù)等外，居民認(rèn)可尊重、獲得的工作成就感也是重要因素。此調(diào)查結(jié)果與國(guó)內(nèi)外類似研究結(jié)果保持一致。[24-25]提高工作成就感有助于提升訂單定向醫(yī)學(xué)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院續(xù)約率。

4 結(jié)論與建議

總體來(lái)看，目前廣西首屆服務(wù)期滿農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保留率較低，一半以上訂單定向生已離職到縣醫(yī)院或城市醫(yī)院工作。同時(shí)，續(xù)約者雖然暫未離開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但相對(duì)于非續(xù)約者，其在工作條件、職業(yè)發(fā)展、工作滿意度等方面評(píng)價(jià)較差，這意味著已續(xù)約的訂單定向醫(yī)學(xué)生能否長(zhǎng)期在基層工作仍不確定，若有更好工作單位短期內(nèi)流失率可能進(jìn)一步增加。建議一是提高收入水平，以更好地薪酬待遇留住優(yōu)秀基層衛(wèi)生人才；二是改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作條件，尤其是基本設(shè)備及藥物供應(yīng)，使訂單定向醫(yī)學(xué)生學(xué)有所用；三是建立適合訂單定向醫(yī)學(xué)生的激勵(lì)機(jī)制，尤其在職務(wù)晉升、職稱晉升、專業(yè)水平提升方面給予優(yōu)待；四是注重提升訂單定向醫(yī)學(xué)生工作成就感和歸屬感，以期提高其長(zhǎng)期基層工作意愿。該項(xiàng)目已經(jīng)實(shí)施12年，只有不斷關(guān)注訂單定向醫(yī)學(xué)生的真實(shí)需求，改進(jìn)工作措施，才能為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)出“下得去、用得上、留得住”的優(yōu)秀衛(wèi)生人才，使該項(xiàng)目發(fā)揮真正的作用。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。