我國(guó)按病種分值付費(fèi)(DIP)政策研究
——基于國(guó)家、省、市三級(jí)的比較分析

李秋莎 楊春曉 趙茲旋 陳鐘鳴 豐志強(qiáng) 黃冬梅 尹文強(qiáng)

1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 山東濰坊 261053

2.“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心 山東濰坊 261053

3.國(guó)民健康社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心 上海 200032

4.濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 山東濰坊 261053

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)改的核心內(nèi)容之一。按病種分值付費(fèi)(Diagnosis Intervention Packet，DIP)是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算控制的前提下，對(duì)結(jié)算期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病例進(jìn)行分值量化，之后確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)算的分值，從而對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行結(jié)算與分配。[1-2]自2020年國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)DIP試點(diǎn)后，71個(gè)試點(diǎn)城市在2021年底前進(jìn)入了實(shí)際付費(fèi)階段。

從較早進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)的試點(diǎn)城市來(lái)看，DIP取得了初步成效。江蘇、福建、山東等省份試點(diǎn)城市的醫(yī)療費(fèi)用和次均住院費(fèi)用增速明顯下降，醫(yī)保支付住院費(fèi)用增長(zhǎng)率最多下降4.8%，一定程度上降低了基金支出壓力。[3]DIP改革在滿足醫(yī)療需求的同時(shí)能夠減輕現(xiàn)階段醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)，對(duì)于創(chuàng)新醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ絒4]、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲有重要意義[5]。然而，DIP的推行仍存在一定障礙?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量低、患者感知不足等問(wèn)題制約了DIP的推廣與落實(shí)[6]，政策設(shè)計(jì)中也存在不合理之處[7]，DIP政策有待進(jìn)一步優(yōu)化完善。

國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于DIP的研究集中在DIP實(shí)施效果的整體性評(píng)價(jià)[8-9]、DIP對(duì)大型公立醫(yī)院及醫(yī)生行為的影響[10-11]、實(shí)施障礙與優(yōu)化策略等方面[12-13]，關(guān)于DIP政策設(shè)計(jì)科學(xué)性、政策工具適用性、政策內(nèi)容合理性涉及較少，導(dǎo)致在DIP政策設(shè)計(jì)中缺少系統(tǒng)性總結(jié)。國(guó)家醫(yī)保局要求到2025年底，基本實(shí)現(xiàn)DIP支付方式全覆蓋，而目前DIP在全國(guó)的推行仍處于試點(diǎn)階段，缺乏較為成熟的推廣模式，各地市亟需出臺(tái)政策文件規(guī)范DIP的有序開(kāi)展。因此本研究通過(guò)對(duì)國(guó)家及試點(diǎn)地區(qū)出臺(tái)的DIP政策基本特征、適用范圍、關(guān)鍵要素設(shè)定、監(jiān)督管理等方面進(jìn)行對(duì)比，采用內(nèi)容分析法提煉國(guó)家、省、市三級(jí)DIP政策的共性及地區(qū)差異，以期為其他省市設(shè)計(jì)政策時(shí)提供參考借鑒，促進(jìn)DIP政策在全國(guó)范圍內(nèi)穩(wěn)步推行。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

政策文本收集：檢索國(guó)家及各省市人民政府、衛(wèi)健委、醫(yī)療保障局等相關(guān)部門(mén)官方網(wǎng)站，收集有關(guān)推進(jìn)DIP政策的文件，并通過(guò)北大法寶法律數(shù)據(jù)庫(kù)(https://www.pkulaw.com/)采集政策樣本作為補(bǔ)充。納入排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)文時(shí)間自國(guó)家DIP試點(diǎn)方案出臺(tái)至今(2020年9月至2022年6月)；(2)發(fā)文內(nèi)容主要圍繞DIP展開(kāi)；(3)排除各省市出臺(tái)的DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃方案；(4)排除未公開(kāi)發(fā)布文件。最終國(guó)家層面納入7份政策文件，省級(jí)層面納入11份，市級(jí)層面納入15份，共33份。

訪談資料收集：利用課題組自制的訪談提綱，于2021年12月在山東省內(nèi)多個(gè)地市選取醫(yī)保部門(mén)管理人員、二/三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者進(jìn)行關(guān)鍵人物訪談。訪談內(nèi)容主要圍繞當(dāng)?shù)氐腄IP政策推行現(xiàn)狀、具體措施、實(shí)施障礙等方面展開(kāi)。

文獻(xiàn)資料收集：以“醫(yī)療保險(xiǎn)”“支付方式改革”“按病種分值付費(fèi)”“DIP”等為主題詞制定文獻(xiàn)檢索策略，在萬(wàn)方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索DIP相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 資料分析

在文獻(xiàn)資料分析的基礎(chǔ)上，運(yùn)用內(nèi)容分析法對(duì)國(guó)家及各省市發(fā)布的政策文本進(jìn)行萃取提煉，從發(fā)文基本情況、政策適用范圍、病種目錄庫(kù)、病種分值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)設(shè)定、監(jiān)督管理和促進(jìn)分級(jí)診療措施等方面對(duì)比分析，訪談資料作為補(bǔ)充。

2 結(jié)果

2003年10月，江蘇淮安是我國(guó)首個(gè)采取按病種分值付費(fèi)方式的城市。[14]該市提取了全市近3年住院發(fā)生10例以上的病種作為試點(diǎn)病種，賦予其固定分值，限定時(shí)期內(nèi)的總分值情況，作為費(fèi)用結(jié)算的依據(jù)。[14]隨后淮安市對(duì)于住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算控制進(jìn)行適度優(yōu)化，形成了運(yùn)行良好的醫(yī)保綜合結(jié)算模式，并將其模式推廣至其他地區(qū)。南昌、銀川、中山、宿遷等多地也紛紛引入按病種分值付費(fèi)，相關(guān)改革探索均取得良好成效，積累了較為豐富的政策實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。[16-21]

2.1 國(guó)家層面出臺(tái)的按病種分值付費(fèi)有關(guān)政策

在地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家政策大力支持DIP支付方式改革，自2020年至今國(guó)家醫(yī)療保障局共出臺(tái)7份政策文件，從最初制定工作方案、公布試點(diǎn)城市名單、明確技術(shù)規(guī)范、病種目錄庫(kù)、專(zhuān)家?guī)?，到印發(fā)三年行動(dòng)計(jì)劃逐步推進(jìn)改革。2020年10月19日，國(guó)家醫(yī)療保障局明確要求用1～2年的時(shí)間實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，標(biāo)志我國(guó)按病種分值付費(fèi)(DIP)改革工作正式拉開(kāi)序幕(表1)。

表1 國(guó)家層面發(fā)布的DIP相關(guān)政策文件

2.2 地方層面DIP相關(guān)政策發(fā)文基本情況

自2020年國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)DIP試點(diǎn)后，我國(guó)地方層面根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，發(fā)布了有關(guān)DIP支付方式改革的政策文件共26份(表2)。從地區(qū)來(lái)看，東部省市5個(gè)、中部省市8個(gè)、西部省市2個(gè)，西部地區(qū)發(fā)文量較少。從發(fā)文機(jī)構(gòu)來(lái)看，主要包括人民政府、醫(yī)保部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、衛(wèi)生健康委員會(huì)，其中參與次數(shù)最多的是各地醫(yī)保部門(mén)(12次)。發(fā)文機(jī)構(gòu)的差異體現(xiàn)了政策執(zhí)行力度的強(qiáng)弱，內(nèi)蒙古、寧夏、安徽、海南、天津、山東淄博、湖北宜昌為多部門(mén)聯(lián)合發(fā)文，可見(jiàn)相關(guān)政府部門(mén)高度重視本地DIP支付方式改革的推進(jìn)。[22]從發(fā)文名稱(chēng)來(lái)看，各省市出臺(tái)的26份文件中，10份為試行文件，說(shuō)明地方DIP政策仍處于探索試驗(yàn)階段。

表2 我國(guó)地方層面DIP政策發(fā)布情況

續(xù)表2 我國(guó)地方層面DIP政策發(fā)布情況

2.3 DIP政策適用范圍

DIP政策適用范圍包括推行的機(jī)構(gòu)范圍、涵蓋的醫(yī)?；鸱秶图{入的病種范圍。本研究納入的8個(gè)省份中僅有山東、西藏規(guī)定了DIP政策適用范圍，7個(gè)地級(jí)市卻均有明確規(guī)定。各省市在機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；疬m用范圍方面與國(guó)家政策保持一致，適用于統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。病種適用范圍方面，有4省市在國(guó)家技術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)上調(diào)整了DIP病種納入排除范圍。山東省補(bǔ)充日間放化療費(fèi)用；荊州市補(bǔ)充家庭病床醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；西藏提出超高費(fèi)用耗材/藥品病例、新冠病毒肺炎、大骨節(jié)病、先天性心臟病等病例暫不納入DIP付費(fèi)范圍；宜春將部分中醫(yī)單病種、患尿毒癥透析住院病例剔除。

2.4 DIP政策關(guān)鍵要素設(shè)定

在按病種分值付費(fèi)模式下，醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由病種目錄庫(kù)、病種分值和醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)三個(gè)關(guān)鍵要素決定。國(guó)家醫(yī)保局使用試點(diǎn)城市報(bào)送的歷史數(shù)據(jù)形成病種目錄庫(kù)，按照一定的測(cè)算依據(jù)確定核心病種的分值并引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，各省市在國(guó)家政策指導(dǎo)下分別針對(duì)這三項(xiàng)核心政策措施進(jìn)行了細(xì)化(表3)。

表3 DIP關(guān)鍵要素設(shè)定

2.4.1 病種目錄庫(kù)的建立

病種是指疾病的主要診斷名稱(chēng)與手術(shù)及操作編碼進(jìn)行的組合。國(guó)家DIP將病種目錄庫(kù)分為主目錄與輔助目錄，其中主目錄包括核心病種近11 553組，綜合病種2 499組。除安徽、海南外，其余6省均明確提出以國(guó)家預(yù)分組結(jié)果為基礎(chǔ)建立本地DIP病種目錄庫(kù)。個(gè)別地級(jí)市在國(guó)家DIP目錄體系的基礎(chǔ)上對(duì)病種進(jìn)行調(diào)整，如廈門(mén)在核心病種中細(xì)分了基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種及腫瘤病種；山東、河南、淄博篩選出當(dāng)?shù)仄毡殚_(kāi)展、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種。內(nèi)蒙古、寧夏、安徽、山東、西藏建立目錄庫(kù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

2.4.2 病種分值的確定

病種的不同分值表示病種在治療過(guò)程中消耗的不同醫(yī)療資源。各省市均以歷史數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，結(jié)合資源消耗程度來(lái)測(cè)算病種分值。除天津、山東、河南、淄博、遼源之外，其他省市使用了近三年的歷史數(shù)據(jù)，其中西藏、海南、荊州、宜昌、廈門(mén)和宜春是按照連續(xù)三年1∶2∶7的權(quán)重計(jì)算。測(cè)算依據(jù)主要有四種：一是根據(jù)全樣本數(shù)據(jù)病例平均費(fèi)用測(cè)算，二是計(jì)算各病種平均費(fèi)用，三是以基準(zhǔn)病種的次均費(fèi)用為基準(zhǔn)測(cè)算，四是測(cè)算各DIP組次均住院費(fèi)用與全市次均住院費(fèi)用的比值。內(nèi)蒙古、寧夏、安徽、山東、海南、宜昌、蕪湖、淄博、宜春對(duì)病種分值實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，宜春市規(guī)定病種分值每1～2年集中調(diào)整一次。

2.4.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的設(shè)定

醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療同種疾病所需均次住院費(fèi)用的比例關(guān)系。除海南省外，納入的其余地市在設(shè)定系數(shù)時(shí)首要考慮了醫(yī)院級(jí)別這一因素(提及12次)，其次是醫(yī)療水平(7次)、功能定位(6次)、病種結(jié)構(gòu)(5次)等。山東省及其淄博市提出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)由基本系數(shù)和加成系數(shù)組成，加成系數(shù)主要考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及開(kāi)展國(guó)家、省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等因素；西藏設(shè)定調(diào)整系數(shù)和加權(quán)系數(shù)。寧夏、安徽、山東、河南、廈門(mén)、宜昌建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

2.5 DIP監(jiān)督管理措施

DIP對(duì)醫(yī)保的精細(xì)化管理提出了更高的要求，需要采取有效的方法加強(qiáng)監(jiān)管。國(guó)家政策規(guī)定DIP監(jiān)管考核指標(biāo)主要包括：組織管理和制度建設(shè)、基線調(diào)查、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源效率、費(fèi)用控制和患者滿意度。為提升醫(yī)保服務(wù)水平，各地級(jí)市均制定了有關(guān)監(jiān)督管理的具體措施促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，并將監(jiān)督考核評(píng)價(jià)結(jié)果與年度清算掛鉤。僅有荊州、宜昌、淄博、廈門(mén)、寧夏、內(nèi)蒙古、西藏、海南設(shè)定了具體考核評(píng)價(jià)指標(biāo)納入費(fèi)用控制和質(zhì)量監(jiān)管，不少地區(qū)主要根據(jù)重復(fù)住院率、費(fèi)用增長(zhǎng)率、轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)考核，沒(méi)能體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。[23]

3 討論

3.1 目前各地市DIP改革推行進(jìn)度不同，政策設(shè)計(jì)存在差異

國(guó)家醫(yī)療保障局在總結(jié)淮安、上海、廣州等典型城市DIP試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷出臺(tái)相關(guān)政策推進(jìn)全國(guó)范圍內(nèi)DIP改革，從頂層設(shè)計(jì)、關(guān)鍵技術(shù)到未來(lái)規(guī)劃，政策涵蓋范圍全面且政策設(shè)計(jì)較為完善。但目前地方性政策文件較少，在國(guó)家政策執(zhí)行后有18個(gè)省份出臺(tái)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，僅有8省、7市發(fā)布本地DIP改革的推動(dòng)性政策文件。其中，中部地區(qū)發(fā)文量最多；東部地區(qū)多數(shù)地市在國(guó)家政策出臺(tái)前已先行開(kāi)展DIP試點(diǎn)，發(fā)文量少于中部地區(qū)；而西部地區(qū)發(fā)文量最少，醫(yī)療資源不足、大數(shù)據(jù)技術(shù)難度等原因使西部城市推行DIP改革存在一定困難。納入研究的15個(gè)省市開(kāi)展DIP的時(shí)間有先后、前期政策基礎(chǔ)不同，導(dǎo)致DIP改革推進(jìn)程度不一致，相關(guān)部門(mén)在設(shè)計(jì)本地政策時(shí)側(cè)重點(diǎn)存在差異，地方試點(diǎn)方案與國(guó)家醫(yī)保局要求和居民需求仍存在差距。

3.2 地方DIP政策在適用范圍、預(yù)算、監(jiān)督管理方面與中央政策基本一致

目前國(guó)家政策規(guī)定的DIP實(shí)施范圍較為局限，僅適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院費(fèi)用結(jié)算，各試點(diǎn)地區(qū)均在此范圍內(nèi)開(kāi)展工作，同時(shí)在預(yù)算、結(jié)算、監(jiān)督管理等方面遵循國(guó)家要求。各地市DIP付費(fèi)均按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則實(shí)行年度總額控制的支出預(yù)算管理，并以“總額控制、月預(yù)結(jié)算、年度清算”為原則，根據(jù)上述病種分值及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以結(jié)算。同時(shí)，國(guó)家及各省市制定了許多監(jiān)管措施規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，但是個(gè)別省市缺乏量化的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，或是設(shè)立的考核指標(biāo)單一，無(wú)法衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力和治療技術(shù)難度。

3.3 在國(guó)家技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)下，地方政策針對(duì)DIP關(guān)鍵要素進(jìn)行了調(diào)整

第一，各地級(jí)市在國(guó)家DIP試點(diǎn)方案和技術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)上建立本地病種目錄庫(kù)，均包含主目錄與輔助目錄，二者相輔相成共同構(gòu)建出客觀標(biāo)準(zhǔn)的DIP目錄體系。但多數(shù)地級(jí)市并沒(méi)有發(fā)布具體的病種名稱(chēng)及數(shù)量，而目錄庫(kù)的病種數(shù)量才能夠真正反映當(dāng)?shù)蒯t(yī)療現(xiàn)狀。[24]第二，國(guó)家技術(shù)規(guī)范要求按照前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全部病例平均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算病種分值，僅有內(nèi)蒙古、寧夏與國(guó)家政策一致，其余省市調(diào)整了病種分值測(cè)算依據(jù)。但各地以歷史費(fèi)用為基準(zhǔn)，均納入了過(guò)去不合理的部分，導(dǎo)致往年平均住院費(fèi)用越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值就越高，固化了不公平的醫(yī)療資源分配。[12, 19]第三，由于不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治同病種病人的病情復(fù)雜程度、醫(yī)院技術(shù)水平等因素有差別，費(fèi)用上會(huì)出現(xiàn)較大差異，國(guó)家政策為區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，因此各地級(jí)市在設(shè)定機(jī)構(gòu)系數(shù)時(shí)首先考慮了醫(yī)院級(jí)別因素。但訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)對(duì)地區(qū)醫(yī)療資源分配影響巨大，三級(jí)醫(yī)院的高等級(jí)系數(shù)使其在醫(yī)保基金分配中收益頗豐，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以獲得較高的醫(yī)保配額。[23]同時(shí)，國(guó)家政策強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵要素的動(dòng)態(tài)調(diào)整，只有寧夏、安徽、山東建立了針對(duì)目錄庫(kù)、病種分值和醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，其余地級(jí)市大多只針對(duì)病種分值進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

4 建議

4.1 地方政府及相關(guān)部門(mén)應(yīng)聯(lián)合出臺(tái)指導(dǎo)性政策文件推進(jìn)DIP改革，與國(guó)家政策原則一致的基礎(chǔ)上探索地域特色模式

地方層面亟需在國(guó)家頂層設(shè)計(jì)的指導(dǎo)下，因地制宜進(jìn)行規(guī)劃并制定工作方案，規(guī)范本地DIP有序發(fā)展。各地設(shè)計(jì)DIP政策時(shí)應(yīng)保持與中央政策的一致性，在此基礎(chǔ)上提煉本地特色，探索不同的政策地域模式?！耙迅顿M(fèi)地區(qū)”和“未啟動(dòng)地區(qū)”應(yīng)區(qū)分工作重點(diǎn)，不同地區(qū)重點(diǎn)解決不同的問(wèn)題或障礙，針對(duì)當(dāng)?shù)貙?shí)際鎖定難點(diǎn)集中攻關(guān)。例如，“未啟動(dòng)地區(qū)”著重于DIP付費(fèi)核心機(jī)制的建立與完善，“已付費(fèi)地區(qū)”可以將工作重點(diǎn)聚焦到本地病種目錄庫(kù)建設(shè)、確立不同病種分值等方面。

4.2 立足國(guó)家DIP技術(shù)規(guī)范，完善關(guān)鍵要素設(shè)立原則并動(dòng)態(tài)調(diào)整

目前DIP僅在局部地區(qū)實(shí)施，結(jié)算基金范圍局限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其余省市在設(shè)計(jì)DIP政策時(shí)首先應(yīng)明確政策適用范圍，包括機(jī)構(gòu)、基金以及病種適用范圍，尤其是應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實(shí)際著重考慮病種的納入排除范圍。在此基礎(chǔ)上，突出目錄庫(kù)、病種分值和醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)三個(gè)關(guān)鍵要素，以國(guó)家分組為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實(shí)際確定病種分組，綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)使其滿足臨床需求[25]；在費(fèi)用測(cè)算時(shí)考慮全樣本數(shù)據(jù)、各病種數(shù)據(jù)以及基準(zhǔn)病種費(fèi)用等多個(gè)因素，對(duì)病種分值進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)算[26]；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)管理，確保機(jī)構(gòu)系數(shù)能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療成本，保證政策制定的科學(xué)性，不斷完善DIP技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和流程規(guī)范；建立健全關(guān)鍵要素動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，當(dāng)歷史數(shù)據(jù)不能代表目前醫(yī)療資源消耗水平時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整，并規(guī)定調(diào)整時(shí)限。[27]

4.3 制定具體評(píng)價(jià)指標(biāo)，加強(qiáng)DIP付費(fèi)監(jiān)督管理

通過(guò)文獻(xiàn)梳理和訪談資料分析發(fā)現(xiàn)，DIP推進(jìn)過(guò)程中存在高套編碼、沖點(diǎn)數(shù)、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院等不合理行為。[28]地方DIP政策制定時(shí)可借鑒國(guó)家設(shè)立的監(jiān)督考核指標(biāo)體系，從九個(gè)維度出發(fā)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定具體可操作的監(jiān)管指標(biāo)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)在監(jiān)測(cè)方面的作用，確保醫(yī)療質(zhì)量。[29]醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為監(jiān)管考核主體，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)DIP的運(yùn)行監(jiān)督，根據(jù)監(jiān)督考核評(píng)價(jià)結(jié)果建立激勵(lì)約束機(jī)制，將考評(píng)結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算撥付掛鉤。

4.4 重視DIP在推進(jìn)分級(jí)診療方面的作用

為進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療制度，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的積極性，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院向基層轉(zhuǎn)診，多個(gè)地級(jí)市設(shè)置了基層病種。規(guī)定基層病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同病同效同價(jià)，對(duì)其不設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)?；鶎硬》N在基層診治，可以促使資源合理分配，減輕三甲醫(yī)院的資源占用。[30]政策制定時(shí)應(yīng)充分發(fā)揮DIP在分級(jí)診療方面的作用[31]，針對(duì)基層設(shè)置合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成系數(shù)，關(guān)注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存發(fā)展，根據(jù)基層的實(shí)際診療情況、技術(shù)水平、各病種住院費(fèi)用、就診人次等因素遴選基層病種，大幅提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。