趙慧慧 王淑芳 韓亞妹 李曉明 石秋玲 趙云超 閆峻敏
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty, TKA)是目前公認(rèn)的終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最佳治療措施[1,2]。隨著中國(guó)乃至世界老齡化的加劇以及肥胖人群的不斷增加,TKA手術(shù)數(shù)量急劇增加[3]。由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的使用,且TKA患者多為老年人群,術(shù)后早期常出現(xiàn)胃腸功能紊亂癥狀。有研究表明,TKA術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)發(fā)生率為20%~37%,高危人群發(fā)病率高達(dá)80%,處理PONV的處方量?jī)H次于鎮(zhèn)痛藥物,成為影響術(shù)后康復(fù)的第二大因素[4]。術(shù)后胃腸功能障礙不僅會(huì)影響患者休息、睡眠與進(jìn)食,還易引起營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、脫水、吸入性肺炎以及水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。同時(shí)中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為,TKA屬于侵入性操作,術(shù)后體內(nèi)經(jīng)絡(luò)血脈運(yùn)行紊亂,氣機(jī)逆亂、不暢、郁結(jié),腑氣壅滯不通,從而誘發(fā)胃腸功能障礙[6]。胃腸功能障礙會(huì)影響膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,減緩快速康復(fù)進(jìn)程,還會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低患者舒適度及滿意度。加速康復(fù)外科理念(Enhanced recovery after surgery,ERAS)指出,圍術(shù)期胃腸道功能恢復(fù)是推動(dòng)關(guān)節(jié)置換患者快速康復(fù)的重要組成部分之一[5]。研究指出,穴位貼敷能調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能,抑制迷走神經(jīng)興奮,減少胃酸的分泌,同時(shí)增加機(jī)體內(nèi)阿片類物質(zhì)β-內(nèi)啡肽的釋放,溶解多余的阿片類δ受體,從而減少嘔吐的發(fā)生,對(duì)胃腸功能恢復(fù)有促進(jìn)作用,在臨床上的使用率較高[7,8]。因此,本研究在快速康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上通過(guò)穴位貼敷神闕穴、天樞穴發(fā)揮作用,觀察TKA患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況,具體報(bào)告如下。
1.1 一般資料選取2020年10月—2021年3月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外三科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組30例,無(wú)樣本缺失。將2組一般資料進(jìn)行對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。
表1 2組全膝關(guān)節(jié)置換患者一般資料比較 (例,
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定《骨關(guān)節(jié)炎診療指南2018版》[9],并結(jié)合影像學(xué)檢查確診;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證參考《實(shí)用骨科學(xué)》[10]。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證者;②年齡60~80歲;③麻醉方式均為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉;④自愿參加本研究者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①腸道器官功能異常者;②術(shù)前48 h使用止吐藥物者;③穴位部位的皮膚有破潰、炎癥、濕疹者,對(duì)膠布及中藥嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者;④合并心、腦、腎系統(tǒng)疾病者;⑤精神、溝通及認(rèn)知障礙者。
1.5 方法對(duì)照組:參考《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021版)》[10]進(jìn)行護(hù)理,具體方案:①門診及入院宣教;②基礎(chǔ)疾病評(píng)估并及時(shí)調(diào)整用藥;③胃腸道準(zhǔn)備:指導(dǎo)患者術(shù)前8 h進(jìn)食雞蛋等固體類食物;術(shù)前6 h可進(jìn)食牛奶、饅頭等;術(shù)前4 h可進(jìn)食稀飯;術(shù)前2 h飲用清亮液體200~400 ml;④術(shù)后鎮(zhèn)痛:給予NSAIDs藥物止痛泵,冰敷并抬高患肢;⑤術(shù)后飲食恢復(fù):序貫進(jìn)食,逐步恢復(fù)飲食;⑥尿管:在術(shù)后1~2 h內(nèi)根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況撤除尿管;⑦術(shù)后康復(fù)鍛煉;⑧隨訪:術(shù)后2周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年關(guān)節(jié)門診復(fù)查。試驗(yàn)組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上選擇神闕、天樞穴進(jìn)行貼敷干預(yù)。選取河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科自制穴位貼,由大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)等成分組成。穴位貼敷療法操作流程參考《針灸技術(shù)操作規(guī)范》[11],經(jīng)穴定位參考國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴名稱與定位》[12],按壓穴位出現(xiàn)酸、麻、脹時(shí)即為得氣,作為取穴準(zhǔn)確依據(jù)。干預(yù)療程:每日1次,每次6 h,連續(xù)4 d。具體干預(yù)方案如下,物品準(zhǔn)備:醫(yī)囑單、皮膚消毒液、棉簽、穴位貼劑。操作方法:核對(duì)姓名、床號(hào),詢問(wèn)患者是否對(duì)膠布及中藥成分過(guò)敏,評(píng)估穴位皮膚有無(wú)炎癥、破潰及濕疹,若無(wú)過(guò)敏、皮膚完好,則向患者解釋穴位貼敷的作用及貼敷過(guò)程中注意事項(xiàng),協(xié)助患者取舒適臥位,暴露臍部并注意保暖,通過(guò)經(jīng)穴定位將穴位貼劑貼于神闕、天樞。交代患者在貼敷過(guò)程中若皮膚出現(xiàn)瘙癢、紅疹、水泡等過(guò)敏現(xiàn)象,應(yīng)立即通知護(hù)士,揭去敷貼進(jìn)行皮膚清潔,并報(bào)告醫(yī)生。
1.6 觀察指標(biāo)胃腸功能恢復(fù)情況:以手術(shù)完成的時(shí)間為基礎(chǔ),告知患者及家屬準(zhǔn)確記錄第1次肛門排氣、排便時(shí)間在床旁記錄本上,由責(zé)任護(hù)士收集;胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率:分別統(tǒng)計(jì)術(shù)后72 h內(nèi)2組發(fā)生腹脹、惡心嘔吐的例數(shù);患者滿意度:于患者出院前3 d根據(jù)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自制患者滿意度調(diào)查量表對(duì)2組患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查,量表采用百分制,80~100分為滿意,60~80分為基本滿意,低于60分為不滿意,護(hù)理滿意率=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。
1.7 質(zhì)量控制依據(jù)臨床研究要求做到“三分離”原則:臨床病例采集者、干預(yù)方案實(shí)施者、完成數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)者予以分開(kāi);進(jìn)行臨床干預(yù)研究前, 對(duì)實(shí)施操作的護(hù)理工作者進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)培訓(xùn)及考核,根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)護(hù)理分會(huì)專家制定的“18項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”[13]進(jìn)行考核,考核合格者(>80分)可參與研究,以保證研究方法的落實(shí);干預(yù)期間定期舉行討論會(huì)議,針對(duì)本干預(yù)研究過(guò)程中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋、適時(shí)調(diào)整;收集數(shù)據(jù)時(shí),雙人進(jìn)行查錯(cuò)、補(bǔ)漏、核對(duì),保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及真實(shí)性。
2.1 胃腸功能恢復(fù)情況試驗(yàn)組首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間較對(duì)照組均縮短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 2組全膝關(guān)節(jié)置換患者胃腸功能恢復(fù)情況比較
2.2 術(shù)后72 h內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率術(shù)后72 h內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較中,惡心嘔吐的發(fā)生率較高。試驗(yàn)組腹脹、惡心嘔吐例數(shù)均少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 2組全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后72 h內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例,%)
2.3 出院患者滿意度2組患者滿意率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)。2組患者滿意度評(píng)分進(jìn)行比較,試驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0002)。見(jiàn)表4。
表4 2組全膝關(guān)節(jié)置換患者滿意度比較 (例,
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方式,手術(shù)治療可以減輕疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量[14]。但由于TKA創(chuàng)傷較大、術(shù)中牽拉、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)以及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和麻醉藥物的使用,加之膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者年齡普遍偏大多伴有慢性病等因素,術(shù)后更易導(dǎo)致胃腸功能障礙等并發(fā)癥,出現(xiàn)腹脹及惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)癥狀[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,術(shù)后胃腸功能紊亂屬于中醫(yī)“腹脹”“痞滿”等范疇,而手術(shù)屬于金刃創(chuàng)傷,金刃損傷局部,手術(shù)克伐正氣,致使筋脈肌肉破損,血溢脈外,形成瘀血,阻滯氣行,腑氣不通,氣血郁滯,導(dǎo)致脾胃功能升降失調(diào),大腸傳導(dǎo)失司,不能泌別清濁,從而誘發(fā)此病,出現(xiàn)腹脹、便秘等胃腸功能紊亂癥狀[16]。術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)可以防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),提高患者舒適度及滿意度。因此,積極地加快胃腸功能的恢復(fù)對(duì)促進(jìn)TKA患者術(shù)后康復(fù)意義重大。
目前臨床上多采用藥物和機(jī)械預(yù)防以緩解胃腸功能紊亂,但均伴有一定的不良反應(yīng),而中藥外治法可有效避免胃腸道的首過(guò)消除效應(yīng),提高藥物利用率,減輕藥物對(duì)胃腸道的刺激,降低藥物肝腎毒性。穴位貼敷療法作為中藥外治法的一種,近年來(lái)逐漸用于改善術(shù)后胃腸功能且臨床療效顯著[17-19]。穴位貼敷療法以傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論及辨證論治為基礎(chǔ),依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行、辨證選藥,通過(guò)藥物對(duì)穴位的刺激、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)及透皮吸收達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、治療疾病的目的,治療原則為行氣通腑,活血化瘀,實(shí)現(xiàn)了內(nèi)病外治。同時(shí),穴位貼敷療法為非侵入性操作,“簡(jiǎn)、便、廉、效”,安全無(wú)痛,不良反應(yīng)較少,費(fèi)用低廉,患者舒適度及滿意度提高,接受度較高,較為適宜臨床推廣。研究表明,穴位貼敷療法治療術(shù)后胃腸功能的常用穴位中,神闕穴占比79.26%,天樞穴為11.52%,兩者占比較高[20]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,神闕穴位于臍部,臍通百脈且為上下焦之樞,臨近胃腸,具有健脾益胃、理腸之功效,是調(diào)節(jié)臟腑氣化功能的要穴[21]。天樞穴屬于足陽(yáng)明胃經(jīng),為大腸之募穴,主理氣行滯、調(diào)暢氣機(jī),主治大腸之腑證。所以,本研究選取神闕穴、天樞穴進(jìn)行干預(yù)。同時(shí),本研究所用穴位貼敷方中所含主要成分為大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)等。其中大黃性寒味苦,歸脾、胃、大腸經(jīng),行氣通腑,活血化瘀,具有瀉下攻積、涼血解毒、利濕退黃、清熱瀉火的功效。大黃的主要成分為番瀉甙類,在腸道細(xì)菌酶的作用下可分解產(chǎn)生大黃酸蒽酮,抑制腸細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶,阻礙Na+轉(zhuǎn)運(yùn),刺激大腸黏膜,使腸蠕動(dòng)增加而出現(xiàn)瀉下;芒硝具有瀉熱通腑、潤(rùn)燥軟堅(jiān)等功效;厚樸有行氣消積、燥濕除滿之功效;枳實(shí)與厚樸連用,可以調(diào)節(jié)小腸平滑肌鈣離子濃度,進(jìn)而緩解胃腸痙攣、松弛平滑肌,具有雙向調(diào)節(jié)作用[22]。
因此,本研究選取大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)等成分制成貼劑貼敷于神闕、中樞穴上,結(jié)果顯示,術(shù)后試驗(yàn)組患者首次排氣時(shí)間較對(duì)照組縮短;試驗(yàn)組首次排便時(shí)間較對(duì)照組縮短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后腹脹及惡心嘔吐的發(fā)生率均降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示,大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)等中藥貼敷神闕穴及中樞穴,可有效縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間,降低胃腸道腹脹及惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率。在本研究出院患者滿意度調(diào)查中可發(fā)現(xiàn),干預(yù)后出院患者滿意率上升、患者滿意度評(píng)分提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
綜上所述,穴位貼敷療法可以縮短全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間,降低術(shù)后72 h內(nèi)胃腸道腹脹、惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率,從而有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù),提高患者滿意度。本研究為單中心研究,樣本量較少,可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響,未來(lái)需進(jìn)行多中心大樣本研究來(lái)驗(yàn)證臨床干預(yù)療效。