協(xié)同治理視角下體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視的協(xié)同評(píng)價(jià)模型研究

吳亞婷，黃 越

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院 體育課部，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院 公共衛(wèi)生與健康學(xué)院，湖北 442000)

健康中國(guó)視域下，青少年近視防控主體應(yīng)從“以疾病治療為中心”的醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)向“以健康為中心”的非醫(yī)療性健康促進(jìn)與生物醫(yī)學(xué)干預(yù)部門(mén)協(xié)同的方向前移，以防為主，防治結(jié)合，聯(lián)防聯(lián)控。黨中央國(guó)務(wù)院高度重視青少年視力健康問(wèn)題，頒布《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》)。有兩個(gè)關(guān)鍵詞值得審思：其一是“綜合”，意味著防控主體應(yīng)該是多元協(xié)同，各司其職，形成聯(lián)動(dòng)；其二是“防控”，意味著防控手段既要體現(xiàn)防，也要體現(xiàn)控，二者缺一不可。按照《實(shí)施方案》的要求，醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)與運(yùn)動(dòng)健康促進(jìn)部門(mén)在青少年近視防控進(jìn)程中應(yīng)體現(xiàn)排頭兵的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)；兩大部門(mén)作為實(shí)施近視防控的關(guān)鍵主體，通過(guò)協(xié)同實(shí)現(xiàn)非醫(yī)療性健康促進(jìn)與生物醫(yī)學(xué)干預(yù)相結(jié)合，是應(yīng)對(duì)青少年近視的重要舉措。從2020年底開(kāi)始，國(guó)家已對(duì)各級(jí)地方政府、各職能部門(mén)防控效果進(jìn)行綜合評(píng)估，彰顯了國(guó)家對(duì)青少年近視防控的決心。

1 理論基礎(chǔ)

既有研究顯示[1-2]，影響近視防控的障礙要素主要有近距離用眼、戶(hù)外活動(dòng)不足、營(yíng)養(yǎng)因素、睡眠時(shí)長(zhǎng)、光照條件等，且以障礙要素為干預(yù)內(nèi)容的研究成果取得了很大進(jìn)展。眾多研究[3-4]趨于指向以多元主體協(xié)同，醫(yī)療衛(wèi)生治療與運(yùn)動(dòng)療法，體育鍛煉，延長(zhǎng)戶(hù)外活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)結(jié)合來(lái)進(jìn)行青少年近視防控。青少年近視大規(guī)模流行已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)兒童青少年近視防控和視力健康管理工作面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，應(yīng)充分發(fā)揮衛(wèi)生健康部門(mén)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)和運(yùn)動(dòng)健康促進(jìn)部門(mén)的預(yù)防優(yōu)勢(shì)，改善兒童青少年視力不良狀況[5]。體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視是在全民健康融入健康中國(guó)建設(shè)的語(yǔ)境下，將體育健康管理與服務(wù)行為和醫(yī)療健康管理與服務(wù)行為相融合，共同促進(jìn)青少年視力健康。

健康中國(guó)視域下的體育管理主體行為本著“以人民為中心，以健康為導(dǎo)向”的理念，發(fā)展體育與健康事業(yè)[6]。體育健康促進(jìn)的引導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)等管理工作成為體育管理主體的行為導(dǎo)向[7]。在青少年近視防控的進(jìn)程中，體育管理主體需要不斷加深體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視的戰(zhàn)略意義的認(rèn)知，增強(qiáng)合作意愿，在校園近視防控體育項(xiàng)目建設(shè)，國(guó)家體育與健康課程標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，國(guó)家學(xué)生體質(zhì)健康測(cè)試工作的完成，規(guī)范管理各類(lèi)青少年戶(hù)外活動(dòng)和體育鍛煉的場(chǎng)地設(shè)施等方面全面布局。因此，體育管理主體行為應(yīng)該是以人民健康為中心,為體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視協(xié)同效應(yīng)的產(chǎn)生，所采取的推廣、規(guī)范、評(píng)價(jià)等行為。

體育服務(wù)主體行為是在體育管理主體的指導(dǎo)下開(kāi)展近視防控的相關(guān)事務(wù)[8]。提供體育服務(wù)的事業(yè)單位對(duì)視力異常的青少年開(kāi)展健康教育，有條件的可開(kāi)具個(gè)人運(yùn)動(dòng)處方和視力保健處方；開(kāi)展各類(lèi)青少年體育活動(dòng)和體育賽事，吸引青少年廣泛參加體育運(yùn)動(dòng)；體育服務(wù)企業(yè)或組織加大對(duì)體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視效應(yīng)的宣傳與案例推廣，增加適合青少年戶(hù)外活動(dòng)和體育鍛煉的各類(lèi)公共體育設(shè)施，并向青少年免費(fèi)開(kāi)放，為廣大青少年參與體育鍛煉提供個(gè)性化指導(dǎo)。為此，體育服務(wù)主體行為應(yīng)該是提供體育服務(wù)的企、事業(yè)單位或組織，為滿(mǎn)足青少年對(duì)視力健康的需求,所開(kāi)展的體育與健康教育、體育活動(dòng)與賽事、宣傳推廣及健康指導(dǎo)等服務(wù)行為。

在體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視領(lǐng)域，衛(wèi)生管理主體行為體現(xiàn)在與體育管理主體行為的協(xié)同；衛(wèi)生管理主體行為由“以疾病治療為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”的非醫(yī)療性健康促進(jìn)與生物醫(yī)學(xué)干預(yù)協(xié)同的方向[8]。做到早監(jiān)測(cè)、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)，擬定防控方案；開(kāi)展視力監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格落實(shí)學(xué)生健康體檢制度；推廣中醫(yī)藥康復(fù)技術(shù)和方法，開(kāi)展運(yùn)動(dòng)療法相關(guān)研究，加強(qiáng)臨床干預(yù)與運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)的應(yīng)用。因此，衛(wèi)生管理主體行為應(yīng)該是強(qiáng)調(diào)非醫(yī)療性健康促進(jìn)與生物醫(yī)學(xué)干預(yù)協(xié)同的多元化視力健康促進(jìn)行為，突出以防為主，防治結(jié)合，聯(lián)防聯(lián)控。

醫(yī)療服務(wù)主體行為是在衛(wèi)生管理主體管理下開(kāi)展各類(lèi)健康服務(wù)。隨著衛(wèi)生管理主體理念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)主體理應(yīng)貫徹、落實(shí)大健康觀，從提供“治療”為中心的服務(wù)向提供“健康”為中心的服務(wù)轉(zhuǎn)變，加大與非醫(yī)療性健康服務(wù)主體的協(xié)同并開(kāi)展針對(duì)性的健康服務(wù)[8]。積極宣傳推廣預(yù)防青少年近視的健康科普知識(shí)與技能；更新青少年視力健康電子檔案，并做好入學(xué)實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)接工作；按照診療規(guī)范進(jìn)行矯治并定期進(jìn)行復(fù)查。為此，醫(yī)療服務(wù)主體行為應(yīng)該是為促進(jìn)青少年近視防控所從事的健康教育、宣傳、矯治、康復(fù)等視力健康服務(wù)行為。

在治理實(shí)踐中，治理效應(yīng)與制度設(shè)計(jì)密切相關(guān)[9]。科學(xué)而合理的制度設(shè)計(jì)能夠充分調(diào)動(dòng)多元主體的積極性和創(chuàng)造性，抑制不規(guī)范行為，從而使各種治理行為規(guī)范化運(yùn)行，獲得最大化的協(xié)同效應(yīng)[8，10]。對(duì)于體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視的協(xié)同制度設(shè)計(jì)而言，協(xié)同制度設(shè)計(jì)就是為體育健康管理與服務(wù)主體和醫(yī)療健康管理與服務(wù)主體設(shè)計(jì)各種行為規(guī)范，這種行為規(guī)范明確了跨部門(mén)協(xié)同的價(jià)值導(dǎo)向，規(guī)定多元主體的權(quán)利和義務(wù)行為，制定體醫(yī)融合的青少年近視協(xié)同防控保障體系，在權(quán)利和義務(wù)失衡時(shí)，有規(guī)范的救濟(jì)與獎(jiǎng)懲機(jī)制[8]。

在厘定體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視的多元主體的基礎(chǔ)上，如何構(gòu)建科學(xué)的協(xié)同效應(yīng)評(píng)價(jià)模型，成為體醫(yī)融合領(lǐng)域在推動(dòng)青少年近視防控實(shí)踐中轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。協(xié)同效應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)如何確定？指標(biāo)體系如何優(yōu)化？評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重如何求得？體育健康管理與服務(wù)主體和醫(yī)療健康管理與服務(wù)主體與體醫(yī)融合協(xié)同效應(yīng)的影響關(guān)系是什么？這一系列問(wèn)題將在下文進(jìn)行定量化剖析。

2 協(xié)同評(píng)價(jià)指標(biāo)初擬

本評(píng)價(jià)模型以協(xié)同治理理論為基礎(chǔ)，全面梳理國(guó)內(nèi)外有關(guān)青少年近視防控的研究成果，借鑒《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》《兒童青少年近視防控健康教育處方》《兒童青少年近視防控指南》《兒童青少年近視防控健康教育核心信息》的結(jié)構(gòu)與指標(biāo)。采用德?tīng)柗品▽?duì)17位專(zhuān)家進(jìn)行三輪調(diào)查，第1輪專(zhuān)家調(diào)查內(nèi)容以體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視的多元主行為的基本要素、維度與項(xiàng)目、可識(shí)別程度等為主要內(nèi)容；第2輪專(zhuān)家調(diào)查內(nèi)容以第1輪專(zhuān)家反饋意見(jiàn)、修改情況為具體內(nèi)容并對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了不同程度的修正；在前兩輪專(zhuān)家調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)行第3輪專(zhuān)家調(diào)查，所有指標(biāo)信息均獲得認(rèn)可；最終擬定體育管理行為(SMA)、體育服務(wù)行為(SSA)、衛(wèi)生管理行為(MMA)、醫(yī)療服務(wù)行為(MSA)、協(xié)同制度設(shè)計(jì)(SDA)5個(gè)一級(jí)指標(biāo)為一階因子，包括20個(gè)二級(jí)指標(biāo)(觀測(cè)指標(biāo))；二階為5個(gè)一階因子聚斂為1個(gè)因子(目標(biāo)對(duì)象)，即協(xié)同效應(yīng)(CGE)，詳見(jiàn)表1。

表1 體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視的協(xié)同評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(初始)

3 協(xié)同評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的修正與優(yōu)化

為獲取客觀、全面的指標(biāo)，需對(duì)初始確定的協(xié)同評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行修正與優(yōu)化。在上述協(xié)同評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，形成由20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)組成的青少年近視協(xié)同評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷，采用Likert 5級(jí)計(jì)分。按照統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求，依據(jù)問(wèn)卷題項(xiàng)選擇1∶5～10倍量確定樣本量，確定500份為樣本總量。選取XX省2個(gè)地級(jí)市和1個(gè)縣級(jí)市為調(diào)查范圍，該3個(gè)縣市均出臺(tái)了相應(yīng)的近視防控方案并明確了不同主體的防控職責(zé)并成立工作專(zhuān)班。對(duì)衛(wèi)生健康委、教育局、體育局工作人員，三級(jí)甲等醫(yī)院專(zhuān)兼職工作人員，醫(yī)學(xué)類(lèi)高等院校和體育類(lèi)高等院校工作人員進(jìn)行抽樣調(diào)查。本次調(diào)查共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷500份，回收461份，有效問(wèn)卷429份，有效率93.06%。采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立問(wèn)卷編制數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行項(xiàng)目分析和探索性因素分析。

3.1 觀測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目分析

3.1.1 決斷值(CR)

在所有樣本中以27%進(jìn)行觀測(cè)指標(biāo)高低分組，分為2個(gè)組別，前27%為高分組，后27%為低分組并以降序排列得分；通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)檢驗(yàn)高低2個(gè)組別每個(gè)項(xiàng)目測(cè)量值的平均數(shù)的差異值是否達(dá)到顯著水平(p<0.05)，進(jìn)而檢驗(yàn)429個(gè)樣本各觀測(cè)指標(biāo)平均數(shù)的高低是否因分組產(chǎn)生差異；20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)在獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)中高低分組平均數(shù)差異的t檢驗(yàn)均達(dá)到顯著水平(p<0.05)，20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)的t值均大于3.0的遴選標(biāo)準(zhǔn)，介于10.814～18.500，遠(yuǎn)高于遴選標(biāo)準(zhǔn)，表明20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)的鑒別度較好。為此，保留20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行后續(xù)分析，決斷值(CR)詳見(jiàn)表2。

3.1.2 觀測(cè)指標(biāo)與總分相關(guān)

除決斷值(CR)作為觀測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目分析的指標(biāo)外，亦可采用觀測(cè)指標(biāo)與總分相關(guān)(Pearson相關(guān)系數(shù))檢驗(yàn)各個(gè)觀測(cè)指標(biāo)與總分的相關(guān)系數(shù)是否達(dá)到顯著水平(p<0.05)，相關(guān)系數(shù)是否大于0.4的遴選標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而判斷各觀測(cè)指標(biāo)與整體指標(biāo)的同質(zhì)性。20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)與總分的相關(guān)達(dá)到0.01級(jí)別(雙尾)顯著水平，20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)與總分相關(guān)達(dá)到高度相關(guān)，均大于0.4的遴選指標(biāo)[11]，介于0.532～0.730，說(shuō)明20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)與整體指標(biāo)的同質(zhì)性較高，所測(cè)試的近視防控協(xié)同行為更為接近。為此，保留20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行后續(xù)分析，觀測(cè)指標(biāo)與總分相關(guān)系數(shù)詳見(jiàn)表2。

3.1.3 觀測(cè)指標(biāo)同質(zhì)性檢驗(yàn)

將信度檢驗(yàn)作為觀測(cè)指標(biāo)同質(zhì)性檢驗(yàn)指標(biāo)其一。故將Cronbachα系數(shù)、刪除后的α值作為遴選標(biāo)準(zhǔn)。青少年近視協(xié)同評(píng)價(jià)問(wèn)卷內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.914，說(shuō)明問(wèn)卷20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)內(nèi)部一致性佳。校正指標(biāo)與總分相關(guān)系數(shù)均大于0.4的遴選指標(biāo)[11]，表示各觀測(cè)指標(biāo)與其余指標(biāo)加總分?jǐn)?shù)的積差相關(guān)系數(shù)呈現(xiàn)中高度相關(guān)，近視防控協(xié)同行為同質(zhì)性佳；例如：觀測(cè)指標(biāo)SMA1與其余19個(gè)觀測(cè)指標(biāo)加總分?jǐn)?shù)(SMA2+SMA3+…+CGE5+CGE6)的積差相關(guān)系數(shù)為0.513，呈現(xiàn)高度相關(guān)，SMA1與其余19個(gè)觀測(cè)指標(biāo)所測(cè)試的協(xié)同行為同質(zhì)性上佳。觀測(cè)指標(biāo)刪除后，問(wèn)卷的內(nèi)部一致性α系數(shù)會(huì)變?。惶热魟h除某一觀測(cè)指標(biāo)后，問(wèn)卷的內(nèi)部一致性α系數(shù)不降反增，則說(shuō)明該觀測(cè)指標(biāo)測(cè)試特質(zhì)與其他觀測(cè)指標(biāo)所測(cè)試的特質(zhì)同質(zhì)性較差，可考慮剔除；20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)刪除后的α值全部小于內(nèi)部一致性α系數(shù)0.914，觀測(cè)指標(biāo)同質(zhì)性好。綜上標(biāo)準(zhǔn)，保留20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行后續(xù)分析，校正指標(biāo)與總分相關(guān)、Cronbachα系數(shù)、刪除后的α值詳見(jiàn)表2。

表2 觀測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目分析摘要

將共同性、因素負(fù)荷量作為觀測(cè)指標(biāo)同質(zhì)性檢驗(yàn)指標(biāo)其二。在20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)萃取過(guò)程中，采用主成分分析法限定抽取1個(gè)共同因素，通過(guò)共同因素來(lái)檢驗(yàn)各觀測(cè)指標(biāo)的變異量，20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)的共同因素均大于0.2[11]，介于0.277～0.545；20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)的因素負(fù)荷量大于0.45的遴選指標(biāo)[11]，介于0.527～0.738，說(shuō)明20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)測(cè)試的協(xié)同行為共同因素與各觀測(cè)指標(biāo)的關(guān)系密切。觀測(cè)指標(biāo)共同性、因素負(fù)荷量詳見(jiàn)表2。

觀測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目分析以決斷值(CR)、觀測(cè)指標(biāo)與總分相關(guān)、校正指標(biāo)與總分相關(guān)、刪除后的α值、共同性、因素負(fù)荷量6個(gè)指標(biāo)為遴選依據(jù)，20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)均通過(guò)了各指標(biāo)的檢驗(yàn)，保留20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)，初步判斷協(xié)同評(píng)價(jià)指標(biāo)具有一定的穩(wěn)定性，可進(jìn)行后續(xù)分析。

3.2 探索性因素分析

觀測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目分析顯示，20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)均通過(guò)了各指標(biāo)的檢驗(yàn)。為確保理論結(jié)構(gòu)與觀測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目分析結(jié)果的一致性，對(duì)20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)進(jìn)行探索性因素分析，達(dá)到如下2個(gè)目的：(1)在項(xiàng)目分析的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善觀測(cè)指標(biāo)，使其變?yōu)橐唤M較少而又彼此相關(guān)性較大的指標(biāo)；(2)檢驗(yàn)各一級(jí)指標(biāo)的構(gòu)建效度。由表3顯示，問(wèn)卷KMO值為0.918，各變量間存在共同因素，Sig<0.001，達(dá)到顯著水平，20個(gè)觀測(cè)指標(biāo)適合進(jìn)行因素分析。

表3 KMO 和Bartlett檢驗(yàn)

探索性因素分析采用主成分分析法和kaiser正態(tài)化最大方差，以特征值大于1為提取標(biāo)準(zhǔn)，以因素負(fù)荷量大于0.45、是否優(yōu)先歸屬同一級(jí)指標(biāo)為觀測(cè)指標(biāo)剔除標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)3次因素分析，相繼剔除了3個(gè)沒(méi)有通過(guò)檢驗(yàn)的觀測(cè)指標(biāo)：第1次剔除MMA1，第2次剔除SSA1，第3次剔除SMA4，變異累積率趨于穩(wěn)定，達(dá)到66.50%。各觀測(cè)指標(biāo)的因素負(fù)荷量均大于0.45，且17個(gè)觀測(cè)指標(biāo)不同程度地歸屬為相應(yīng)的一級(jí)指標(biāo)。對(duì)理論基礎(chǔ)、專(zhuān)家調(diào)查意見(jiàn)及初始的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行綜合考量，將探索性因素分析提取的5個(gè)一級(jí)指標(biāo)分別命名為體育管理行為(SMA)、體育服務(wù)行為(SSA)、衛(wèi)生管理行為(MMA)、醫(yī)療服務(wù)行為(MSA)、協(xié)同制度設(shè)計(jì)(SDA)。總之，提取的一級(jí)指標(biāo)數(shù)目與其所包含的觀測(cè)指標(biāo)與理論結(jié)構(gòu)接近并趨于穩(wěn)定；探索性因素分析指標(biāo)良好，共提取5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，剔除3個(gè)觀測(cè)指標(biāo)，最終保留17個(gè)觀測(cè)指標(biāo)，總體分析結(jié)果證明協(xié)同評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有良好的建構(gòu)效度，詳見(jiàn)表4。

表4 探索性因素分析摘要

4 驗(yàn)證性因素分析

綜合上述協(xié)同評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的修正與優(yōu)化以及探索性因素分析的結(jié)果，本研究協(xié)同評(píng)價(jià)理論假設(shè)模型為二階5因子模型(見(jiàn)圖1)，一階為體育管理行為(SMA)、體育服務(wù)行為(SSA)、衛(wèi)生管理行為(MMA)、醫(yī)療服務(wù)行為(MSA)、協(xié)同制度設(shè)計(jì)(SDA)5個(gè)因子，分別包括多個(gè)觀測(cè)指標(biāo)；二階為協(xié)同效應(yīng)(CGE)。該體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視的協(xié)同評(píng)價(jià)假設(shè)模型將接受驗(yàn)證性因子分析的檢驗(yàn)。

圖1 體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視的協(xié)同評(píng)價(jià)假設(shè)模型

4.1 一階五因子模型驗(yàn)證性因素分析

運(yùn)用AMOS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行一階五因子驗(yàn)證性因素分析，采用最大似然法(ML)進(jìn)行模型擬合，詳見(jiàn)圖2。模型標(biāo)準(zhǔn)化分析顯示：標(biāo)準(zhǔn)化的因素負(fù)荷量均大于0.5，介于0.58～0.87，觀測(cè)指標(biāo)與各一級(jí)指標(biāo)的關(guān)系密切；各一級(jí)指標(biāo)間的相關(guān)系數(shù)大于0.4，說(shuō)明一階五因子模型的結(jié)構(gòu)設(shè)置合理；觀測(cè)指標(biāo)的多元相關(guān)平方大于0.3，說(shuō)明一級(jí)指標(biāo)對(duì)觀測(cè)指標(biāo)的解釋能力可接受，觀測(cè)指標(biāo)的設(shè)置合理?？ǚ脚c自由度的比值為1.928，小于3，說(shuō)明一階五因子模型適配較好，可接受；模型適配度GFI為0.945，模型調(diào)整后的適配度AGFI為0.923，比較適配度CFI為0.965，大于0.9的適配優(yōu)度標(biāo)準(zhǔn)，模型擬合良好；近似誤差均方根RMSEA為0.047，小于0.08的適配標(biāo)準(zhǔn)，表明模型趨于穩(wěn)定。綜合各指標(biāo)：一階五因子模型整體適配度高，模型擬合理想，適應(yīng)于二階5因子模型的檢驗(yàn)。

圖2 一階五因子驗(yàn)證性因素分析模型(標(biāo)準(zhǔn)化)

4.2 一階五因子模型信效度檢驗(yàn)

借鑒Garbarino和Johnson(1999)[12]的作法，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示(見(jiàn)表5)：標(biāo)準(zhǔn)化的因素負(fù)荷量均大于0.5，各一級(jí)指標(biāo)在解釋其對(duì)應(yīng)的觀測(cè)指標(biāo)的變異量時(shí)絕大多數(shù)都能解釋變異的50%以上，觀測(cè)指標(biāo)同質(zhì)性高；項(xiàng)目信度(SMC)均大于0.3，觀測(cè)指標(biāo)被一級(jí)指標(biāo)所解釋的程度較高，17個(gè)觀測(cè)指標(biāo)具有足夠的項(xiàng)目信度。依據(jù)Fornell和Larcker(1981)[13]的建議，采用組成信度(CR)與收斂效度(AVE)相結(jié)合的統(tǒng)計(jì)方法對(duì)其信效度進(jìn)行檢驗(yàn)得出：5個(gè)一級(jí)指標(biāo)的組成信度(CR)分別為0.757、0.734、0.746、0.719、0.875，均大于0.7，各一級(jí)指標(biāo)的內(nèi)部一致性較高，模型的內(nèi)部質(zhì)量較好；5個(gè)一級(jí)指標(biāo)的收斂效度(AVE)分別為0.514、0.482、0.496、0.392、0.638，均大于0.36[14]，各一級(jí)指標(biāo)能解釋其對(duì)應(yīng)觀測(cè)指標(biāo)的平均變異數(shù)萃取量的36%以上，各一級(jí)指標(biāo)有較高的收斂效度。

表5 一階五因子模型組成信度和收斂效度

依據(jù)Jap和Ganesan(2013)[15]的建議，對(duì)驗(yàn)證性因素分析所得的一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行成對(duì)配對(duì)，檢驗(yàn)各一級(jí)指標(biāo)間的差異性程度進(jìn)而進(jìn)行區(qū)別效度檢驗(yàn)。區(qū)別效度檢驗(yàn)得出(見(jiàn)表6)：衛(wèi)生管理行為一級(jí)指標(biāo)與其他一級(jí)指標(biāo)的區(qū)別效度系數(shù)為0.704，且均大于體育服務(wù)行為0.582、協(xié)同制度設(shè)計(jì)0.701、醫(yī)療服務(wù)行為0.617、體育管理行為0.445，4個(gè)一級(jí)指標(biāo)的區(qū)別效度系數(shù)；說(shuō)明衛(wèi)生管理行為一級(jí)指標(biāo)與其他4個(gè)一級(jí)指標(biāo)不能歸屬同一指標(biāo)體系，應(yīng)視為不同的一級(jí)指標(biāo)。根據(jù)同樣的檢驗(yàn)方法，驗(yàn)證性因素分析所得的5個(gè)一級(jí)指標(biāo)均具有良好的區(qū)別效度。

表6 一階五因子模型區(qū)別效度分析

綜上所述，一階五因子模型整體適配度高，模型擬合理想，模型具備較高的信效度，適應(yīng)于二階5因子模型的檢驗(yàn)及協(xié)同評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定。

4.3 二階五因子模型驗(yàn)證性因素分析

在模型一階驗(yàn)證的基礎(chǔ)上進(jìn)行模型的二階驗(yàn)證，體育管理行為(SMA)、體育服務(wù)行為(SSA)、衛(wèi)生管理行為(MMA)、醫(yī)療服務(wù)行為(MSA)、協(xié)同制度設(shè)計(jì)(SDA)5個(gè)因子為內(nèi)因潛變量，協(xié)同效應(yīng)(CGE)為外因潛變量。模型標(biāo)準(zhǔn)化分析顯示(見(jiàn)圖3)：標(biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)分別為0.65、0.93、0.79、0.82、0.81，一階五因子對(duì)二階因子顯著；卡方與自由度的比值為2.168，小于3，說(shuō)明二階五因子模型適配較好，可接受；模型適配度GFI為0.937，模型調(diào)整后的適配度AGFI為0.915，比較適配度CFI為0.954，大于0.9的適配優(yōu)度標(biāo)準(zhǔn)，模型擬合良好；近似誤差均方根RMSEA為0.052，小于0.08的適配標(biāo)準(zhǔn)，表明模型趨于穩(wěn)定。綜合各指標(biāo)認(rèn)為：二階五因子模型整體適配度高，模型擬合指數(shù)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值，各擬合指數(shù)均達(dá)到了測(cè)量學(xué)的研究要求，該二階五因子模型是一個(gè)比較理想的模型，適合作為研究工具使用。

5 協(xié)同評(píng)價(jià)模型指標(biāo)確定與求解

結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)中的路徑系數(shù)反映了變量間的相互關(guān)系，并且數(shù)值越大，說(shuō)明變量間影響關(guān)系越大，因此依據(jù)這種影響關(guān)系建立路徑系數(shù)判別標(biāo)準(zhǔn)，以路徑系數(shù)大于0.6為判斷指標(biāo)，路徑系數(shù)越大表明指標(biāo)影響程度越大，則指標(biāo)越需要保留。根據(jù)協(xié)同評(píng)價(jià)整體模型標(biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)來(lái)確立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。由圖3得出，協(xié)同效應(yīng)(CGE)對(duì)體育管理行為(SMA)、醫(yī)療服務(wù)行為(MSA)、協(xié)同制度設(shè)計(jì)(SDA)、體育服務(wù)行為(SSA)、衛(wèi)生管理行為(MMA)5個(gè)潛變量的路徑系數(shù)分別為0.65、0.93、0.79、0.82、0.81，均大于0.6的判斷標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明它們對(duì)協(xié)同效應(yīng)的影響較大。潛變量所對(duì)應(yīng)的各觀測(cè)指標(biāo)的路徑系數(shù)也均大于0.6，表明各觀測(cè)指標(biāo)能夠很好地表達(dá)潛變量的內(nèi)涵，因此在體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視的協(xié)同評(píng)價(jià)過(guò)程中，這些指標(biāo)均需要考慮。最終確立的協(xié)同評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括1個(gè)目標(biāo)對(duì)象、5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)觀測(cè)指標(biāo)(二級(jí)指標(biāo))。

表7 體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視的協(xié)同效應(yīng)指標(biāo)體系和權(quán)重系數(shù)

6 協(xié)同效應(yīng)關(guān)系分析

如圖3顯示：對(duì)協(xié)同效應(yīng)(CGE)而言，體育管理行為(SMA)的路徑系數(shù)為0.65，表示體育管理行為每提升1%將會(huì)使協(xié)同效應(yīng)提升0.65%；以此類(lèi)推，醫(yī)療服務(wù)行為(MSA)、協(xié)同制度設(shè)計(jì)(SDA)、體育服務(wù)行為(SSA)、衛(wèi)生管理行為(MMA)每提升1%將會(huì)使協(xié)同效應(yīng)分別提升0.93%、0.79%、0.82%、0.81%。5個(gè)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重占比由高到低依次為22.3%、20.5%、20.3%、19.8%、16.3%，由此看出醫(yī)療服務(wù)行為對(duì)協(xié)同效應(yīng)的影響最大，其次是體育服務(wù)行為和衛(wèi)生管理行為，最后是協(xié)同制度設(shè)計(jì)和體育管理行為；青少年近視防控協(xié)同效應(yīng)的提升需要多元主體的協(xié)同作用。與此同時(shí)，在一階五因子驗(yàn)證性因素分析模型(見(jiàn)圖2)中，5個(gè)一級(jí)指標(biāo)之間存在兩兩配對(duì)的相關(guān)性，表現(xiàn)為一個(gè)五維相互影響的聯(lián)動(dòng)機(jī)制；如體育管理行為(SMA)分別與醫(yī)療服務(wù)行為(MSA)和體育服務(wù)行為(SSA)的相關(guān)路徑系數(shù)最大，為0.60和0.69，其次是協(xié)同制度設(shè)計(jì)(SDA)，路徑系數(shù)為0.47，最后是衛(wèi)生管理行為(MMA)，路徑系數(shù)為0.44，說(shuō)明每一個(gè)一級(jí)指標(biāo)的變化并非受單一因素的影響，而是通過(guò)多個(gè)因素的共同作用。

體育管理行為(SMA)的各觀測(cè)指標(biāo)中，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家體育與健康課程標(biāo)準(zhǔn)，確保各學(xué)段大課間近視防控鍛煉(SMA2)對(duì)協(xié)同效應(yīng)(CGE)有顯著影響，其路徑系數(shù)為0.77，影響權(quán)重占比為36.2%，說(shuō)明嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家體育與健康課程標(biāo)準(zhǔn)，確保各學(xué)段大課間近視防控鍛煉是體育管理行為在近視防控進(jìn)程中的第一要素。其次是深化學(xué)校體育、健康教育教學(xué)改革，積極推進(jìn)校園近視防控體育項(xiàng)目建設(shè)(SMA1)和完成國(guó)家學(xué)生體質(zhì)健康測(cè)試工作，定期開(kāi)展視力監(jiān)測(cè)并建立視力健康電子檔案(SMA3)。

醫(yī)療服務(wù)行為(MSA)的各觀測(cè)指標(biāo)中，給青少年近視患者制定跟蹤干預(yù)措施，定期進(jìn)行復(fù)查(MSA4)對(duì)協(xié)同效應(yīng)(CGE)有顯著影響，其路徑系數(shù)為0.69，說(shuō)明制定跟蹤干預(yù)措施，定期進(jìn)行復(fù)查每增加1個(gè)單位，醫(yī)療服務(wù)行為就相應(yīng)增加0.69個(gè)單位，其綜合權(quán)重系數(shù)為0.065，屬于中上水平，說(shuō)明在近視防控進(jìn)程中僅制定跟蹤干預(yù)措施，定期進(jìn)行復(fù)查是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要將復(fù)查結(jié)果及時(shí)更新并形成電子檔案隨入學(xué)實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)移，規(guī)范矯治及宣傳視力健康科普知識(shí)與技能等措施相融合。

協(xié)同制度設(shè)計(jì)(SDA)的各觀測(cè)指標(biāo)中，成立近視防控指導(dǎo)委員會(huì)，指導(dǎo)開(kāi)展近視防控工作，強(qiáng)化示范引領(lǐng)(SDA2)對(duì)協(xié)同效應(yīng)(CGE)有顯著影響，其路徑系數(shù)為0.87，影響權(quán)重占比為27.4%，綜合權(quán)重系數(shù)為0.054。研究成立近視防控指導(dǎo)委員會(huì)或聯(lián)席會(huì)議制度，強(qiáng)化示范引領(lǐng)、整體統(tǒng)籌、部門(mén)聯(lián)動(dòng)。因此，建立跨部門(mén)體醫(yī)融合的青少年近視防控聯(lián)席會(huì)議制度，整合多部門(mén)的制度體系，規(guī)劃體醫(yī)融合的青少年近視協(xié)同防控健康管理體系等一系列舉措對(duì)近視協(xié)同效應(yīng)的產(chǎn)生至關(guān)重要。

體育服務(wù)行為(SSA)的各觀測(cè)指標(biāo)中，各級(jí)社會(huì)體育指導(dǎo)員為廣大青少年參與體育鍛煉提供指導(dǎo)(SSA4)對(duì)協(xié)同效應(yīng)(CGE)有顯著影響，其路徑系數(shù)為0.73，影響權(quán)重占比為35.1%，表明對(duì)青少年群體開(kāi)展個(gè)性化的體育鍛煉指導(dǎo)有利于視力健康行為的提高，對(duì)近視協(xié)同效應(yīng)來(lái)說(shuō)影響也變得更大。綜合權(quán)重系數(shù)為0.072，在所有17個(gè)觀測(cè)指標(biāo)中占比最大，說(shuō)明體育服務(wù)行為主體在跨部門(mén)協(xié)同防控進(jìn)程中應(yīng)將提供個(gè)性化的體育鍛煉指導(dǎo)作為首要的服務(wù)內(nèi)容。

衛(wèi)生管理行為(MMA)的各觀測(cè)指標(biāo)中，制定中西醫(yī)一體化綜合治療方案，推廣中醫(yī)藥康復(fù)技術(shù)和方法(MMA3)對(duì)協(xié)同效應(yīng)(CGE)有顯著影響，其路徑系數(shù)為0.73，影響權(quán)重占比為34.4%，綜合權(quán)重系數(shù)為0.070，表明青少年近視防控實(shí)際干預(yù)過(guò)程中非醫(yī)療性健康干預(yù)與生物醫(yī)學(xué)干預(yù)相結(jié)合對(duì)于協(xié)同效應(yīng)的產(chǎn)生更為重要，同樣也是衛(wèi)生管理主體的導(dǎo)向。

7 討論與建議

中外學(xué)界對(duì)青少年近視防控的重視日益凸顯，相關(guān)研究也在逐漸增多，深度也在不斷加強(qiáng)。本次探究認(rèn)為其研究依然有待完善和發(fā)展。首先，原有單一防控主體側(cè)重調(diào)查青少年近視的流行病學(xué)現(xiàn)狀及戶(hù)外活動(dòng)、體育鍛煉近視防控的作用，應(yīng)用性和對(duì)策分析不足；其次，青少年近視防控主體融合不足，出現(xiàn)防控“缺位”和“錯(cuò)位”的跡象，部門(mén)間的壁壘并未打破，防控效應(yīng)不明顯，體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視的協(xié)同防控探究相對(duì)較少；最后，單一主體防控側(cè)重于宏觀制度研究，多元主體協(xié)同防控強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計(jì)與干預(yù)措施相融合，通過(guò)自上而下的工作體制、自下而上的干預(yù)機(jī)制確保近視防控工作有效持續(xù)開(kāi)展。本次探究以協(xié)同治理理論為基礎(chǔ)，梳理國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究成果，將體育健康管理與服務(wù)主體和醫(yī)療健康管理與服務(wù)主體相融合，并明確不同主體的防控行為，開(kāi)展實(shí)際調(diào)查并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，構(gòu)建協(xié)同防控模型。體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視的防控協(xié)同效應(yīng)表現(xiàn)為一個(gè)五維相互影響的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，協(xié)同效應(yīng)權(quán)重各不相同，醫(yī)療服務(wù)行為對(duì)協(xié)同效應(yīng)的影響最大，其次是體育服務(wù)行為和衛(wèi)生管理行為，最后是協(xié)同制度設(shè)計(jì)和體育管理行為；不同防控主體對(duì)協(xié)同效應(yīng)的影響并非受單一因素的影響，而是通過(guò)多個(gè)因素的共同作用；青少年近視防控協(xié)同效應(yīng)的提升需要多元主體的協(xié)同作用。

由于調(diào)查取樣涉及多元主體，調(diào)查內(nèi)容涵蓋多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，實(shí)際調(diào)查跨部門(mén)、跨區(qū)域，以致本次調(diào)查取樣存在一定局限，為避免調(diào)查對(duì)象對(duì)某些領(lǐng)域問(wèn)題的不了解而引起問(wèn)卷回答的一些主觀問(wèn)題，以及確保整體樣本量的均衡，以立意抽樣與隨機(jī)抽樣結(jié)合的方法開(kāi)展調(diào)查，并根據(jù)實(shí)際進(jìn)行一對(duì)一的調(diào)查并現(xiàn)場(chǎng)答疑。在協(xié)同評(píng)價(jià)模型擬合的過(guò)程中，借鑒了國(guó)內(nèi)外不同學(xué)者的作法，在實(shí)際操作過(guò)程中應(yīng)根據(jù)理論基礎(chǔ)、理論模型、測(cè)量模型及實(shí)際情況對(duì)擬合指標(biāo)進(jìn)行取舍，不能一味地追求擬合系數(shù)，而忽視了實(shí)際調(diào)查的意義。不同主體行為的完善應(yīng)當(dāng)以各觀測(cè)指標(biāo)中路徑系數(shù)最大，綜合權(quán)重系數(shù)最大的指標(biāo)為依據(jù)。

體醫(yī)融合協(xié)同防控是協(xié)同治理理論在近視防控領(lǐng)域的實(shí)踐應(yīng)用，是一種多學(xué)科、多階層、多部門(mén)、多組織的交叉融合的治理格局，由政府部門(mén)、體育管理與服務(wù)部門(mén)、醫(yī)療衛(wèi)生管理與服務(wù)部門(mén)、社會(huì)自治組織、社會(huì)公眾共同構(gòu)成防控主體。今后研究應(yīng)更多地關(guān)注多元主體的利益訴求與主體間關(guān)系，明晰多元主體對(duì)防控協(xié)同效應(yīng)正向影響的最優(yōu)路徑，探究體醫(yī)融合應(yīng)對(duì)青少年近視的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。