全身用藥聯(lián)合耳后注射注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療全頻下降型突發(fā)性聾的效果

呂凌云 金 新 朱文燕 劉志標(biāo) 李玉瑾 卜 陽(yáng) 田 濤

江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院分院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇淮安 223301

突發(fā)性聾是指患者在72 h 內(nèi)突然出現(xiàn)的且原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，屬于耳鼻喉科常見(jiàn)疾病之一。目前數(shù)據(jù)顯示，國(guó)外該病發(fā)病率為（5～30）/10萬(wàn)，具有逐年上升的趨勢(shì)。目前未完全清楚該病具體機(jī)制，多數(shù)研究指出其與自身免疫、代謝紊亂、血管因素、病毒感染等相關(guān)，多種因素作用導(dǎo)致耳部血管痙攣、血栓形成、血管紋功能障礙、內(nèi)淋巴水腫、毛細(xì)血管功能損傷，進(jìn)而引發(fā)突發(fā)性聾。在突發(fā)性聾的治療方面，目前主要采用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、微循環(huán)改善劑、糖皮質(zhì)激素、溶栓劑等進(jìn)行治療，其中糖皮質(zhì)激素能夠抑制不同病因所致的耳部炎癥反應(yīng)，成為治療突發(fā)性聾的一線治療方法。目前糖皮質(zhì)激素的給藥方式主要為全身給藥，研究顯示全身糖皮質(zhì)激素給藥治療突發(fā)性聾的有效率為35%～89%，少部分患者在糖皮質(zhì)激素全身給藥治療后無(wú)效。隨著突發(fā)性聾相關(guān)研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)采用耳后注射糖皮質(zhì)激素具有一定優(yōu)勢(shì)，可提高局部藥物濃度，被用于常規(guī)治療無(wú)效的患者中。部分研究使用耳后注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾，臨床有效率為45.2%～70%，存在較大差異。目前關(guān)于如何提高突發(fā)性聾的治療效果成為研究熱點(diǎn)， 本研究中采用全身結(jié)合局部給藥治療突發(fā)性聾，探討其在突發(fā)性聾中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年9月淮安市第一人民醫(yī)院分院收治的106 例全頻下降型突發(fā)性聾患者的臨床資料，按照治療方法的差異將其分為聯(lián)合組（55 例）和常規(guī)組（51 例）。常規(guī)組中，男25 例，女26 例；年齡29～73 歲，平均（48.58±5.24）歲；病程1～20 d，平均（4.52±0.52）d；疾病部位：左耳24 例，右耳27 例。聯(lián)合組中，男27 例，女28 例；年齡27～71 歲，平均（49.45±7.39）歲；病程1～21 d，平均（4.49±0.64）d；疾病部位：左耳26 例，右耳29 例。兩組患者的疾病部位、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為突發(fā)性聾，病變部位為單耳；②參考《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)聽(tīng)力曲線，所有頻率聽(tīng)力均下降≥15 dB HL，分型為平坦下降及全聾。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、糖尿病、聽(tīng)神經(jīng)瘤病史；②合并感音神經(jīng)性聾家族史；③合并耳毒性藥物應(yīng)用史；④合并自身免疫性疾病、血液疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：YX-2019-041-55）。

1.2 方法

常規(guī)組采用常規(guī)治療，采用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉[法瑪西亞普強(qiáng)（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040338，規(guī)格：1 瓶×40 mg，藥品批號(hào)：20191127]40 mg+100 ml 生理鹽水靜脈滴注，1 次/d，連續(xù)治療5 d；采用銀杏提取物（中豪國(guó)際有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：HC20090014，規(guī)格：5 ml∶17.5 mg）105 mg+250 ml 生理鹽水，1 次/d，連續(xù)治療10 d；采用巴曲酶（北京托畢西藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031074，規(guī)格：1 ml∶5 BU，藥品批號(hào)：20191208）5～10 BU+100 ml 生理鹽水靜脈滴注，首日劑量10 BU，首次給藥后隔日給藥，除首日外藥物劑量均為5 BU，共進(jìn)行5 次治療，每次用藥前檢查血纖維蛋白原，若低于1 g/L，則暫停1 d 后再次復(fù)查，高于1 g/L 方可繼續(xù)使用，每次輸注時(shí)間在1 h以上；采用甲鈷胺膠囊（南通華山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070103， 規(guī)格：0.5 mg×30 粒， 藥品批號(hào)：20191129）0.5 mg，溫水送服，3 次/d，連續(xù)治療10 d。

聯(lián)合組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合耳后藥物注射，耳后注射注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，在耳后溝0.5～0.8 cm 處將藥物注射至患耳乳突骨膜下，注射完成后壓迫5 min，隔日1 次，共進(jìn)行5 次治療。

兩組患者完成上述治療后，給予銀杏葉片（南京易亨制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20063958，規(guī)格：24 片，藥品批號(hào)：20191225）及甲鈷胺口服，連續(xù)治療2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者治療效果，參考《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者受損頻率聽(tīng)力平均提高值及聽(tīng)力改善情況，將治療效果分為痊愈、顯效、有效及無(wú)效；受損頻率聽(tīng)力達(dá)健耳水平或此次患病前水平或恢復(fù)正常，評(píng)估為痊愈；平均提高值在30 dB 以上，但未達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)為顯效；提高值在15～30 dB，評(píng)估為有效；提高值在15 dB 以內(nèi)或降低，評(píng)估為無(wú)效?？傆行?（有效+顯效+痊愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較治療前后兩組患者的言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試結(jié)果及純音測(cè)聽(tīng)測(cè)試結(jié)果。在治療開(kāi)始前1 d及治療后10 d，采用普通話言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)CD 評(píng)估患者言語(yǔ)識(shí)別率，告知患者復(fù)述詞語(yǔ)表內(nèi)容，根據(jù)復(fù)述準(zhǔn)確率進(jìn)行打分，每個(gè)單詞音節(jié)4 分，詞表共25 個(gè)音節(jié)單詞，根據(jù)得分情況占總分百分比，最終結(jié)果用百分?jǐn)?shù)表示。在治療開(kāi)始前1 d 及治療后10 d，對(duì)患者進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)測(cè)試，在隔音屏蔽室內(nèi)使用純音聽(tīng)儀檢測(cè)患者純音聽(tīng)閾值， 頻率點(diǎn)設(shè)置為0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、8.00 kHz。③比較兩組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、耳鳴，不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

兩組患者的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者言語(yǔ)識(shí)別率及純音測(cè)試結(jié)果的比較

治療前， 兩組患者言語(yǔ)識(shí)別率及純音聽(tīng)閾值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者言語(yǔ)識(shí)別率均高于治療前， 純音聽(tīng)閾值均低于治療前，且聯(lián)合組言語(yǔ)識(shí)別率高于常規(guī)組，純音聽(tīng)閾值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者言語(yǔ)識(shí)別率及純音測(cè)試結(jié)果的比較（±s）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

聯(lián)合組出現(xiàn)1 例惡心嘔吐，1 例頭暈，1 例耳鳴，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.45%（3/55）， 常規(guī)組出現(xiàn)1 例惡心嘔吐，1 例頭暈， 不良反應(yīng)發(fā)生率為3.92%（2/51），兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=0.007，P=0.931）。

3 討論

突發(fā)性聾是一種突然發(fā)生且原因不明的聽(tīng)力下降，發(fā)病時(shí)多為單側(cè)且可伴有耳悶、惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴等癥狀。目前普遍認(rèn)為早期治療利于患者預(yù)后，且少數(shù)患者能夠自愈。數(shù)據(jù)顯示，突發(fā)性聾好發(fā)于50～60 歲人群， 無(wú)明顯性別差異且左耳多于右耳，突發(fā)性聾發(fā)病有逐漸年輕化趨勢(shì)， 且發(fā)病率逐年升高，突發(fā)性聾主要機(jī)制為內(nèi)耳微循環(huán)障礙引起的聽(tīng)力受損。目前研究顯示，全頻下降型突發(fā)性聾與耳蝸供血障礙及血管紋功能障礙關(guān)系密切，本研究中納入對(duì)象為全頻下降型突發(fā)性聾患者，其包含了全聾型及部分平坦型，排除了治療效果較差的高頻下降型及治療效果較好的低頻下降型患者，便于觀察不同治療方法在突發(fā)性聾患者中的療效差異。目前糖皮質(zhì)激素已作為突發(fā)性聾的一線治療藥物，已被廣泛應(yīng)用于突發(fā)性聾患者的治療，且被證實(shí)療效顯著。目前研究顯示，糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏、抑制變態(tài)反應(yīng)等多種生物學(xué)效應(yīng)， 能夠促進(jìn)病變部位細(xì)胞因子水平的恢復(fù)，減輕炎癥因子對(duì)病變組織的損傷，同時(shí)還能抑制炎癥細(xì)胞的趨化、聚集及游走。國(guó)內(nèi)研究指出，糖皮質(zhì)激素能夠改善突發(fā)性聾患者微循環(huán)，改善膜迷路積水，抑制耳部局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)內(nèi)耳產(chǎn)生積極治療效果。

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉屬于常用糖皮質(zhì)激素類藥物，代謝速度較快，在銀屑病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎的治療中應(yīng)用廣泛。目前糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾病例中， 常規(guī)療法為全身給藥，解剖學(xué)研究顯示，耳部存在血-迷路屏障，全身給藥時(shí)內(nèi)耳藥物濃度較低，且難以達(dá)到治療所需持續(xù)時(shí)間及濃度，增加全身糖皮質(zhì)激素用藥劑量及延長(zhǎng)用藥時(shí)間可造成全身其他不良反應(yīng)，如何安全有效提高突發(fā)性聾的治療效果， 成為了耳鼻喉科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來(lái)局部注射糖皮質(zhì)激素逐漸被應(yīng)用至突發(fā)性聾患者的治療中， 給藥具體途徑有鼓室注射及耳后注射。研究顯示鼓室注射時(shí)，藥物經(jīng)鼓室圓窗膜滲透入病灶，激素與內(nèi)耳中的特異性受體結(jié)合，發(fā)揮治療效果，此種方法能夠避開(kāi)血-迷路屏障，且血液循環(huán)中的藥物濃度較低，局部藥物濃度高，但在給藥過(guò)程中藥物可能經(jīng)咽鼓管滲漏流失，用藥時(shí)間及用藥劑量較難把握，在不同患者中治療效果差異性較大。目前研究顯示，經(jīng)鼓室注射糖皮質(zhì)激素時(shí)，顯著增加了患者鼓膜穿孔、中耳感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中使用的耳后糖皮質(zhì)激素注射，操作簡(jiǎn)便，臨床推廣價(jià)值高，目前尚未完全闡明耳后糖皮質(zhì)激素注射治療突發(fā)性聾的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，有研究指出，藥物注射后可進(jìn)入乙狀竇，并維持較高水平藥物濃度， 可擴(kuò)散至淋巴液及聽(tīng)泡，此過(guò)程中較少藥物進(jìn)入體循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后聯(lián)合組言語(yǔ)識(shí)別率高于常規(guī)組，純音聽(tīng)閾值低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析后認(rèn)為，本研究中耳后注射途徑為乳突下骨膜，解剖學(xué)研究顯示，乳突骨與乳突骨膜連接緊密，藥物注射進(jìn)入骨膜下后在局部聚集， 能夠一定程度上延長(zhǎng)吸收時(shí)間，此外局部用藥能夠顯著增加局部藥物濃度，此外藥物擴(kuò)散過(guò)程中還可形成滲透壓梯度，使淋巴液處于相對(duì)脫水狀態(tài)，可顯著減輕迷路神經(jīng)的水腫，進(jìn)而改善微循環(huán)。本研究中所使用的注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉還具有防止微血栓形成、擴(kuò)張痙攣血管、抑制血小板激活等作用，局部注射后可改善患者耳部血供，促進(jìn)代謝，與全身給藥相比，治療效果更好，本研究中組間療效差異不明顯的原因可能是樣本納入量較少，且為單中心研究。本研究中兩組患者不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.931），提示聯(lián)合局部給藥安全可靠。

綜上所述， 全身聯(lián)合耳后注射注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療全頻下降型突發(fā)性聾較常規(guī)全身用藥而言，可提高患者的言語(yǔ)識(shí)別率及純音聽(tīng)閾值，安全可靠。