不同入路方式在胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折中的應(yīng)用

楊善偉

（梁山縣人民醫(yī)院骨外科，山東 濟(jì)寧，272600）

胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折屬于骨科常見(jiàn)的一種疾病類(lèi)型，主要是指發(fā)生在患者胸腰部位的骨折，且骨折數(shù)量≥2。研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)、外力撞擊等因素均會(huì)導(dǎo)致胸腰椎骨折的發(fā)生。若處理不當(dāng)、救治不及時(shí)，骨折碎屑就會(huì)通過(guò)肢體動(dòng)作及呼吸而進(jìn)入到脊腔內(nèi)部，對(duì)脊椎內(nèi)部平衡產(chǎn)生影響，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡?，F(xiàn)階段，經(jīng)傷椎置釘椎弓根內(nèi)固定與短節(jié)段固定雖可有效解決大部分胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者脊柱的穩(wěn)定性問(wèn)題，但針對(duì)多節(jié)段椎的損傷，處理起來(lái)卻相對(duì)較為困難。近年來(lái)，隨著脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的持續(xù)發(fā)展與完善，多節(jié)段胸腰椎骨折發(fā)生率的逐年上升，手術(shù)已經(jīng)成為臨床治療復(fù)雜性脊柱骨折的常用手段，在具體實(shí)踐中，因患者預(yù)期及醫(yī)生手術(shù)技巧的提高、微創(chuàng)理念在臨床上的廣泛應(yīng)用，加強(qiáng)脊柱原有結(jié)構(gòu)保護(hù)、減少脊柱破壞已成為胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折治療的一大趨勢(shì)。但是，人們針對(duì)經(jīng)椎旁肌間隙入路與后路手術(shù)的方式仍舊存在較大的爭(zhēng)議。傳統(tǒng)后正中入路不易顯露關(guān)節(jié)與橫突，對(duì)椎旁肌肉、棘上、棘間韌帶損傷較大；經(jīng)椎旁肌間隙入路雖不必大范圍剝離或長(zhǎng)時(shí)間牽拉椎旁肌，可有效降低術(shù)后椎旁肌受損及頑固性腰背痛等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)視野較為狹窄，不利于醫(yī)師進(jìn)行觀察與操作。國(guó)外研究顯示，椎旁肌間隙入路術(shù)式在腰脊柱融合及多種腰椎脊柱疾病治療中均得到有效應(yīng)用，在胸腰椎骨折、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫等疾病的治療中也取得了顯著成效。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎旁肌間隙入路較之傳統(tǒng)后正中入路治療無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，臨床療效無(wú)明顯差異，并具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及疼痛緩解明顯等優(yōu)點(diǎn)?；诖?，本研究回顧性分析梁山縣人民醫(yī)院于2019年2月～2020年4月收治的56例胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者的臨床資料，主要就不同入路方式在胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行對(duì)比，展開(kāi)如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析梁山縣人民醫(yī)院于2019年2月～2020年4月收治的56例胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組與研究組，各28例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)梁山縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咴谥榍闆r下簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、MRI或CT等影像學(xué)檢查，診斷為胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折；②符合經(jīng)椎旁肌間隙入路與后路手術(shù)指征；③一般資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤疾病；②患有精神系統(tǒng)疾病，溝通困難；③凝血功能異常；④心肝腎器官功能障礙；⑤存在嚴(yán)重感染癥狀；⑥無(wú)法完成術(shù)后6個(gè)月隨訪者。

1.3 方法

兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行操作。對(duì)照組采用后路手術(shù)操作方式：術(shù)前采用C型臂定位，取以傷椎為中心的后正中縱行切口，切開(kāi)胸腰背筋膜，傳統(tǒng)后正中入路切斷多裂肌棘突起點(diǎn)，電刀沿棘突向兩側(cè)剝離椎旁肌，直至暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突。椎旁肌間隙入路沿棘突兩側(cè)旁開(kāi)2～3 cm，沿多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙鈍性分離，可觸及關(guān)節(jié)突及橫突。置入椎弓根螺釘后，視病情撐開(kāi)復(fù)位。沖洗術(shù)野，放置引流管，逐層縫合。研究組選擇經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)操作：全身麻醉，患者俯臥位。C臂機(jī)透視正位確定傷椎節(jié)段。沿中線做長(zhǎng)約10 cm的縱行皮膚切口，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至正中旁開(kāi)約2 cm。先用血管鉗作少許分離，尋找多裂肌與最長(zhǎng)肌自然間隙，用手指作鈍性分離，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，順著暴露方向剝離小關(guān)節(jié)、橫突根部和椎板外側(cè)少許表面軟組織，清楚顯露上述結(jié)構(gòu)無(wú)須強(qiáng)力牽拉椎旁肌群等軟組織，置入椎弓根螺釘并固定。術(shù)畢縫合肌間隙表面筋膜，肌肉自然緊密貼附對(duì)合，封閉死腔。在術(shù)中與術(shù)后，給予兩組患者相同的護(hù)理干預(yù)，具體包括術(shù)中與術(shù)后相關(guān)事項(xiàng)及配合的講解、用藥指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)及不良情緒疏導(dǎo)等。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線暴露時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、傷錐高度改善率、Cobb角糾正率、椎弓根釘置入準(zhǔn)確率。其中，傷錐高度改善率、Cobb角糾正率需通過(guò)測(cè)量患者手術(shù)前后正側(cè)位X線片的傷椎高度、Cobb角，分別在側(cè)位X線片上作傷椎上位椎體上終板線和下位椎體下終板線的垂線，兩條垂線之間的交角為矢狀面Cobb角。傷椎高度改善率=（術(shù)后傷椎高度-術(shù)前傷椎高度）/術(shù)前傷椎高度×100%，Cobb角糾正率 =（術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角）/術(shù)前Cobb角×100%。椎弓根釘置入準(zhǔn)確率需要由同一個(gè)脊柱外科醫(yī)生，對(duì)患者術(shù)后1周內(nèi)的CT片進(jìn)行評(píng)價(jià)，若椎弓根釘將椎體前緣破壞，或者是其位置偏高/低于終板，即表示椎弓根釘位置不良。

②視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分。對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的疼痛程度進(jìn)行VAS評(píng)分。分值0～10分，評(píng)分越高，疼痛感越強(qiáng)烈。

③肌酸激酶同工酶（CK-MB）值。采用酶活性法對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的CK-MB值進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、傷錐高度改善率、術(shù)中X線暴露時(shí)間、Cobb角糾正率與椎弓根釘置入準(zhǔn)確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分均降低，術(shù)后6個(gè)月 ＜術(shù)后1個(gè)月 ＜術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，研究組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

2.3 兩組患者CK-MB值比較

術(shù)前，兩組患者CK-MB值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d，兩組患者CK-MB值均降低，術(shù)后7 d＜術(shù)后3 d＜術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d，研究組的CK-MB值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

經(jīng)椎旁肌間隙入路與后正中入路是治療胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折的兩種常用方式。其中，后路手術(shù)因剝離操作廣泛，會(huì)對(duì)機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，增加失血量，誘發(fā)腰椎術(shù)后失敗綜合征（Failed Back Surgery Syndrome， FBSS）。經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間使用牽開(kāi)器，可減少組織損傷，防止術(shù)后瘢痕組織的形成，減少對(duì)腰神經(jīng)后支的壓迫。研究顯示，約15%的胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者，在后路手術(shù)后會(huì)發(fā)生腰背肌肉疼痛的情況。另有研究證實(shí)，牽開(kāi)器可加劇椎旁肌群缺血程度，導(dǎo)致術(shù)后腰背肌肉發(fā)生萎縮。近年來(lái)，隨著經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)的日漸成熟與應(yīng)用，與后路手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，可有效減輕術(shù)后疼痛。

本研究中，選擇經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)的研究組患者在術(shù)后24 h內(nèi)可輕微活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間與術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分均明顯低于選擇后路手術(shù)的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且對(duì)照組患者在手術(shù)后2 d才可進(jìn)行輕微活動(dòng)。說(shuō)明經(jīng)椎旁肌間隙入路在術(shù)后快速恢復(fù)方面具有突出優(yōu)勢(shì)。這一結(jié)果與梅凌等研究相似，認(rèn)為經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)可減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者恢復(fù)。Chalchat等報(bào)道稱(chēng)，CK-MB可有效反映出肌肉具體損傷的程度，與肌肉剝離程度、時(shí)間及范圍呈正相關(guān)。在本研究中，經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)治療的胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的CK-MB值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)對(duì)患者肌肉所造成的損傷要明顯小于后路手術(shù)。此結(jié)果在許沛榮等研究中得到進(jìn)一步證實(shí)。分析原因，后路手術(shù)因需要進(jìn)行廣泛剝離操作，因此會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成較大的創(chuàng)傷，且極易造成失血的增多，甚至?xí)T發(fā)FBSS。而經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)，則無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間的使用牽開(kāi)器，能夠通過(guò)對(duì)肌肉實(shí)施鈍性分離而減少組織損傷，防止術(shù)后瘢痕組織的形成，避免腰神經(jīng)后支遭受到不必要的壓迫。另外，在后路手術(shù)操作中，需對(duì)椎旁肌實(shí)施廣泛剝離，以此來(lái)保證良好的手術(shù)視野，將解剖部位充分暴露出來(lái)。而經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)則屬于一種微創(chuàng)入路操作，醫(yī)生在具體實(shí)踐中會(huì)面臨著視野狹窄、確認(rèn)肌間隙難度大等一系列挑戰(zhàn)。目前，在椎弓根釘置入手術(shù)中，X線暴露已得到了廣大臨床工作者的關(guān)注，但長(zhǎng)期預(yù)后影響并沒(méi)有得到明確。在此研究中，兩組手術(shù)方式未因定位導(dǎo)致X線暴露時(shí)間產(chǎn)生差異。說(shuō)明選擇經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)治療胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折不會(huì)增加術(shù)中的射線輻射。同時(shí)，兩組患者術(shù)后Cobb角改善率與椎體高度矯正率比較，無(wú)明顯差異，說(shuō)明這兩種手術(shù)方式的療效相當(dāng)。除此之外，劉俊等研究顯示，兩種手術(shù)術(shù)后椎弓根釘位置精確度與神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥比較，無(wú)顯著差異，由此可推測(cè)，相比與后路手術(shù)，經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)的視野相對(duì)較窄，存在暴露不充分等不足，但其臨床療效與后路手術(shù)相比旗鼓相當(dāng)，在微創(chuàng)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。Mobbs等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎旁肌間隙入路顯露過(guò)程均在肌間隙完成。在手術(shù)操作中，椎旁肌肉起止點(diǎn)得以保留，術(shù)后肌間不會(huì)產(chǎn)生瘢痕，可有效保護(hù)多裂肌深面神經(jīng)支配的作用，防止其發(fā)生失神經(jīng)性退變，且術(shù)后也不會(huì)影響到腰背部肌肉功能，可顯著降低腰背痛發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路在胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值顯著優(yōu)于與后路手術(shù)，可明顯減輕患者機(jī)體損傷，緩解術(shù)后疼痛，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。