二步分層法腹腔鏡左半肝切除術(shù)的臨床應(yīng)用

徐安書，侯 勇，孫 勇，楊曉賓，周莉花，傅朝春*

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院北城分院外科，云南曲靖 655000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院胃腸外科，云南曲靖 655000）

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢，但也存在一定的不足，如腹腔鏡僅能提供“二維平面”，需要臨床醫(yī)師具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗〔1-2〕。肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肝內(nèi)血供豐富，腹腔鏡肝臟切除手術(shù)視野較小、操作難度較大，且極易發(fā)生出血，造成不良后果〔3-5〕。有研究顯示，將腹腔鏡超聲應(yīng)用于腹腔鏡左半肝切除術(shù)可有效改善手術(shù)視野，從而減少術(shù)中出血，可為術(shù)者提供“指引”，提高手術(shù)的安全性〔6-7〕?！陡骨荤R肝切除術(shù)專家共識（2013版）》中指出，目前解剖性肝切除術(shù)操作難度較大，對術(shù)者要求高〔8〕，且尚難以形成標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式推廣普及。基于此，本研究將二步分層法應(yīng)用于腹腔鏡左半肝切除術(shù)中，觀察其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院2015年5月至2019年12月收治的行腹腔鏡左半肝切除術(shù)患者77例作為研究對象，收集患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為對照組（47例）和觀察組（30例），對照組：男27例，女20例；年齡41~62歲，平均年齡（54.12±7.48）歲；疾病類型：原發(fā)性肝癌29例，肝血管瘤18例；肝功能Child-Pugh分級：A級35例，B級12例。觀察組：男20例，女10例；年齡39~60歲，平均年齡（50.40±11.56）歲；疾病類型：原發(fā)性肝癌和肝血管瘤各15例；肝功能Child-Pugh分級：A級21例，B級9例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、肝功能Child-Pugh分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均已明確診斷；②年齡＞18歲；③病灶均位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段，未侵犯右側(cè)；④患者及其家屬均了解本研究，且簽署知情同意書；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶累及下腔靜脈、肝門靜脈；②存在凝血功能障礙或其他臟器疾病；③腫瘤過大、直徑超過10 cm；④腹腔粘連；⑤腫瘤轉(zhuǎn)移，需清掃淋巴結(jié)。

1.3方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)進行實驗室指標(biāo)檢測及影像學(xué)檢查，明確患者機體狀況及肝切除范圍。硬膜外麻醉+全身麻醉，四孔法切肝，首先離斷肝臟周圍韌帶，游離左半肝；然后分離動靜脈及管道，待肝血流有效控制后離斷肝實質(zhì)，電凝止血；最后取出切除的肝臟組織，沖洗斷面，確保無明顯出血及膽漏，放置引流管，完成手術(shù)。

1.3.2 觀察組 行二步分層法腹腔鏡左半肝切除術(shù)，術(shù)前檢查及手術(shù)麻醉同對照組，采用四孔法切肝。超聲刀離斷肝臟周圍鐮狀韌帶、三角韌帶、冠狀韌帶等，注意三角韌帶內(nèi)的大血管，需夾閉后離斷，游離左半肝，然后解剖第一肝門，控制入肝血流量，保證左半肝呈缺血改變，采用血管切割閉合器離斷肝左動脈、門靜脈左支及左肝管；之后解剖第二肝門，游離肝左靜脈主干后夾閉，減少入肝血流。標(biāo)記肝切除線，以肝內(nèi)靜脈走向由表及里、自前向后采用超聲刀分層離斷肝實質(zhì)，該過程中注意直徑大于3 mm的肝內(nèi)脈管，需先行夾閉再切斷。待離斷至第二肝門時，采用血管切割閉合器離斷肝左靜脈。切除后注意觀察肝斷面電凝止血情況，仔細(xì)觀察創(chuàng)面出血點，確保完全止血且無膽漏后沖洗斷面，放置引流管，完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 收集患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流時間、肛門排氣時間及住院時間等資料；檢測患者手術(shù)前后血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平，評價患者肝功能；統(tǒng)計患者發(fā)生膽漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生情況和腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間對比采用t檢驗；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組患者手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0.05。

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2.2 兩組患者肝功能情況比較 兩組患者術(shù)前血清ALT、AST水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后血清ALT、AST水平均較術(shù)前有所下降，觀察組下降幅度更大，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肝功能情況比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0.05。

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2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和腫瘤復(fù)發(fā)情況比較 手術(shù)治療后，觀察組患者出現(xiàn)切口感染、腹腔積液、膽漏各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（3/30）；對照組患者出現(xiàn)切口感染2例，膽漏3例，腹腔膿腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.77%（6/47）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪3個月～3年，良性腫瘤無復(fù)發(fā)，惡性腫瘤：觀察組復(fù)發(fā)2例，對照組復(fù)發(fā)3例，兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡肝臟切除術(shù)由Reich于1991年首次報道，隨后陸續(xù)有學(xué)者報道腹腔鏡肝左右葉及肝實質(zhì)切除術(shù)〔4〕。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)治療臟器疾病已廣泛應(yīng)用于臨床。目前，腹腔鏡左半肝切除術(shù)在臨床中最為常見，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間較傳統(tǒng)開腹明顯縮短等優(yōu)勢，同時具有良好的安全性。傳統(tǒng)腹腔鏡左半肝切除術(shù)首先離斷肝臟周圍韌帶，游離左半肝，從第一肝門入手，需要精細(xì)分離肝臟脈管系統(tǒng)，可能會對部分血管造成損失，甚至引發(fā)出血事件〔9〕。有研究指出，將二步分層法應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)中可減少部分不必要的手術(shù)操作，節(jié)省手術(shù)時間，降低術(shù)中出血風(fēng)險，有效保障患者安全〔7〕?；诖?，本研究選擇昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院采用二步分層法腹腔鏡左半肝切除術(shù)的患者展開研究，旨在探討該方法的實際應(yīng)用價值。

與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術(shù)邊分離、邊切除的思路不同，二步分層法強調(diào)對肝實質(zhì)的整體規(guī)劃〔10-12〕。術(shù)前需仔細(xì)評估患者病情，規(guī)劃切除范圍，經(jīng)影像學(xué)技術(shù)精準(zhǔn)評估患者肝臟病理狀態(tài)，術(shù)中對脈管走行準(zhǔn)備評估，避免在切除過程中損傷重要管路，以免造成出血，進而損傷正常肝組織。切除肝實質(zhì)時，應(yīng)采用“由上至下、由表及里、自前向后”的理念，在接近半肝肝蒂和肝靜脈根部的位置，需要適當(dāng)保留少許肝實質(zhì)，保證可以置入血管切割閉合器即可〔13-14〕。需要說明的是，肝內(nèi)血供豐富、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此術(shù)中出血在肝切除術(shù)中比較常見，術(shù)者應(yīng)注意探查出血位置，明確原因后給予有針對性的止血措施，有效控制出血，方可保證手術(shù)成功。本研究結(jié)果顯示，對照組與觀察組患者腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組患者術(shù)中出血量明顯減少、手術(shù)時間明顯縮短，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與梁勇等〔15〕研究報道的手術(shù)時間縮短基本一致，但該研究中行傳統(tǒng)肝左外葉切除術(shù)患者術(shù)中出血量與行二步分層法肝左外葉切除術(shù)患者的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能與納入的樣本有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，手術(shù)治療后，兩組患者血清ALT、AST水平均較術(shù)前有所下降，觀察組患者ALT、AST水平下降幅度更大，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與劉榮等〔13〕提出的“七步斷肝法”、尹新民等〔1〕采用的“兩步分層法”結(jié)果相似，充分驗證了該法的優(yōu)勢。分析原因可能為二步分層法腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)時間相對較短，術(shù)中對患者臟器暴露的時間短，加之該法對肝內(nèi)脈管的損傷較少，因而可以有效降低對患者肝功能的損傷。另外，本次研究中，兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均低于13%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，屬于可控范圍，也說明了該法的安全性良好。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，良性腫瘤無復(fù)發(fā)，兩組患者惡性腫瘤復(fù)發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明其對惡性腫瘤同樣具有較好的治療效果。

綜上所述，在腹腔鏡左半肝切除術(shù)中應(yīng)用二步分層法可取得與傳統(tǒng)切肝手術(shù)相同的治療效果，在縮短手術(shù)時間、減少患者術(shù)中出血量、減少對肝臟損傷的同時，不增加并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率，值得基層醫(yī)院及新開展腹腔鏡左半肝切除的醫(yī)院臨床應(yīng)用。