優(yōu)化脈沖技術(shù)聯(lián)合低能量CO2點陣激光對面頸部瘢痕早期干預(yù)的臨床效果

田麗 徐靜 王懷谷 宋培軍 霍繼武 范白露 賈夢娜

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科（安徽蚌埠 233004）

創(chuàng)傷后瘢痕的形成已成為整形外科關(guān)注的主要問題之一［1］。尤其是面頸部，雖然整形手術(shù)提供了越來越多的治療選擇，如改進的縫合技術(shù)、先進的術(shù)后護理、局部注射藥物、祛疤藥物應(yīng)用、壓力療法、激光干預(yù)等［2-5］，但是因其位于身體暴露部位，難以實現(xiàn)瘢痕完全愈合，對患者造成一定的困擾。在“瘢痕早期治療共識（2020 版）”中指出：血管靶向治療以及點陣激光作為主要光電治療［6］，單獨或聯(lián)合使用已被用于早期瘢痕并取得了不同程度的改善［7］。然而現(xiàn)在對瘢痕的綜合治療仍有爭議，本研究采用強脈沖光聯(lián)合CO2點陣激光早期干預(yù)面頸部瘢痕，并探索對于瘢痕治療的合理方案，觀察其療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自2020年10月至2022年2月就診于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形燒傷科門診的早期面頸部瘢痕的患者96 例，患者就診后詳細詢問病史，記錄患者的年齡、身高、體重、創(chuàng)傷原因及首次治療時間，并計算BMI 等。將96 例患者隨機分成4 組，每組24 例。其中A 組，男5 例，女19 例，平均年齡（19.44±10.26）歲；B 組，男6 例，女18 例，平均年齡（19.06 ± 10.72）歲；C 組，男7 例，女17 例，平均年齡（19.19±10.64）歲；D 組，男4 例，女20 例，平均年齡（19.13 ± 11.64）歲。納入標準：面頸部美容縫合拆除縫線后的新鮮瘢痕（表現(xiàn)為表面發(fā)紅，質(zhì)感稍硬，未明顯突出于皮膚表面），其中額部27 例、面頰部46 例、頦部8 例、頸部15 例；傷口愈合良好，無感染；知情并能簽署同意書者。排除標準：瘢痕體質(zhì)患者；面頸部軟組織缺損、縫合張力較大者；治療區(qū)域有金屬置入物或6 個月內(nèi)進行過化學(xué)性剝脫治療以及口服維A 酸者；治療局部有炎癥或確診為皮膚癌患者；有慢性內(nèi)科疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病及精神疾病等患者；利多卡因乳膏及光電過敏者。所有研究對象皆取得知情同意，本項研究得到本院的倫理委員會批準（批件號：2020KY046）。

1.2 實驗藥物及器械藥物、儀器及參數(shù)選擇：（1）復(fù)方利多卡因乳膏（生產(chǎn)企業(yè)名稱：同方藥業(yè)集團有限公司）；（2）硅凝膠（芭克，生產(chǎn)企業(yè)名稱：Advanced Bio?Technologies，Inc）；（3）Lumenis M22優(yōu)化脈沖技術(shù)OPT（生產(chǎn)企業(yè)：美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司），濾光片波長560 nm，2～3 個脈沖數(shù)，脈寬3.0～6.0 ms，輸出能量16～22 J/cm2；（4）科英kinglaser 激光治療機?KL 型二氧化碳（生產(chǎn)企業(yè)名稱：吉林省科英激光技術(shù)有限責(zé)任公司），具有f =100 mm和f=50 mm兩種聚焦刀頭，能量30～50 mJ，激光參數(shù)：波長10 600 nm，激光光斑根據(jù)瘢痕大小及形狀選擇不同光斑，線性瘢痕以矩形光斑居多，超出瘢痕周圍1～2 mm，掃描次數(shù)為1～2 次。

1.3 方法4 組患者均在手術(shù)2 周后予以干預(yù)，A 組只給予硅凝膠應(yīng)用，每天早晚清潔傷口后薄涂，待其自然晾干（大約4～5 min，否則涂抹過厚）；B 組除硅凝膠外給予30～50 mJ 低能量CO2點陣激光（手具f = 50 mm），治療后予以金霉素眼膏抗感染至結(jié)痂脫落后使用硅凝膠外用；C 組除硅凝膠外給予560 nm 長脈寬、多脈沖、低能量密度OPT，治療冷敷后即可予以硅凝膠外用；D 組除硅凝膠外給予560 nm OPT 聯(lián)合低能量CO2點陣激光，先予以560 nm OPT 治療后冷敷20～30 min，再涂抹利多卡因乳膏40～60 min，予以低能量CO2點陣激光治療，治療后予以金霉素眼膏抗感染至結(jié)痂脫落后使用硅凝膠外用。B、C、D 三組患者分別給予3次治療，治療周期：1個月一次。在治療前、第3次治療后1 個月，分別采用患者評估量表（PSAS），觀察者評估量表（OSAS）、新版溫哥華瘢痕評估量表（VSS）對患者面頸部瘢痕進行比較分析；記錄患者滿意度情況及相關(guān)不良反應(yīng)。

CO2點陣激光及OPT 詳細治療方法如下：（1）CO2點陣激光治療術(shù)前予以利多卡因表面乳膏外敷40～60 min；擦去利多卡因乳膏，局部予以碘伏消毒，激光覆蓋面積稍大于瘢痕面積；術(shù)畢予以金霉素眼藥膏涂抹；術(shù)后治療區(qū)域予以冷敷20～30 min。（2）OPT 治療術(shù)前予以清潔瘢痕周圍，局部涂抹冷凝膠1～3 mm，患者眼罩保護眼睛，治療中每次光照重疊不超過20%。治療后瘢痕即刻稍紅，予以冷敷20～30 min。

1.4 評分細則采用患者、觀察者瘢痕評估量表（POSAS）：Ⅰ觀察者量表（OSAS），分別于第一次治療前和最后一次治療后1 個月門診隨訪時由未參與研究的兩名專業(yè)醫(yī)師對創(chuàng)傷性瘢痕的色澤、血管、柔軟度、厚度、粗糙度進行評分，各項分數(shù)為0～10 分，兩者取平均值；Ⅱ患者量表（PSAS）（患者本人或患兒監(jiān)護人），同一時間對疼痛、瘙癢、顏色、厚度、硬度進行評分，每項分數(shù)0～10 分。新版溫哥華瘢痕量表（VSS，該量表總分0～18 分，色澤0～3分，柔軟度0～5分，血管分布0～3分，厚度0～3分，疼痛0～2分，瘙癢0～2分）。上述評分中各項及總分分值與療效成反比，即分值越高，表示療效越差?；颊邼M意度調(diào)查：治療后1 個月由患者或者患兒監(jiān)護人進行滿意度自評（共Ⅳ級：非常滿意、滿意、一般、不滿意）。滿意率即（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)情況：統(tǒng)計四組患者治療后出現(xiàn)明顯滲出、持續(xù)紅斑、水泡、色沉、色素減退等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較使用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間比較使用F檢驗，兩組之間比較采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者臨床基線資料對比4 組面頸部瘢痕患者的臨床基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 四組患者臨床基線比較Tab.1 Comparison of clinical baseline of four groups±s

表1 四組患者臨床基線比較Tab.1 Comparison of clinical baseline of four groups±s

項目年齡（歲）性別［女，例（%）］BMI（kg/m2）瘢痕長度（cm）瘢痕位置（例）額部面頰部頦部頸部創(chuàng)傷原因［例（%）］手術(shù)外傷首次治療時間（d）（術(shù)后/拆除縫合線后）A 組（n=24）19.44±10.26 19（79.17）20.83±3.04 5.49±2.36 B 組（n=24）19.06±10.72 18（75.00）20.89±2.20 5.75±4.50 C 組（n=24）19.19±10.64 17（70.83）20.79±2.55 5.36±1.99 D 組（n=24）19.13±11.64 20（83.33）20.56±2.66 5.55±2.57 χ2/F 值0.005 1.179 0.049 0.048 P 值0.947 0.758 0.986 0.986 7 5 8 7 11 13 10 12 2 4 3 3 1 5 2 3 2.872 0.969 15（62.50）9（37.50）15.75±2.11 14（58.33）10（41.67）15.50±2.16 18（75.00）6（25.00）15.19±1.47 15（62.50）9（37.50）15.13±1.75 1.639 0.650 0.376 0.771

2.2 4 組治療前后瘢痕評分比較

2.2.1 4組患者治療前后VSS、OSAS、PSAS比較4 組患者方差分析提示：在進行瘢痕治療前4 組患者瘢痕評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后4 組患者VSS、OSAS、PSAS 之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.675，8.909，13.825）。其中，治療后與A 組相比，B 組VSS、OSAS、PSAS（t=6.971、7.245、7.531），C 組VSS、OSAS（t= 6.302、5.571），D 組VSS、OSAS、PSAS（t= 9.347、11.769、13.827）均顯著降低；D 組VSS、OSAS、PSAS（t= 4.432、7.986、8.957）較B 組明顯降低；相比于C 組，D 組VSS、OSAS、PSAS（t=5.302、8.556、10.938）均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 4 組患者治療前后VSS、OSAS、PSAS 比較Tab.2 Comparison of VSS，OSAS and PSAS in four groups before and after treatment ±s

表2 4 組患者治療前后VSS、OSAS、PSAS 比較Tab.2 Comparison of VSS，OSAS and PSAS in four groups before and after treatment ±s

注：P1，與A 組比較；P2，與B 組比較；P3，與C 組比較，P<0.05

項目VSS(新版溫哥華瘢痕量表，總分18 分)OSAS（觀察者瘢痕評估量表，總分50 分）PSAS（患者瘢痕評估量表，總分50 分）治療前治療后治療前治療后治療前治療后A 組（n=24）12.39±2.44 8.00±1.71 37.63±5.39 27.19±4.69 37.50±5.29 23.81±5.98 B 組（n=24）11.81±2.01 5.06±1.481 36.81±4.81 20.38±3.831 38.19±3.53 19.13±3.301 C 組（n=24）11.95±2.32 5.56±1.151 37.69±5.89 21.19±3.871 37.16±6.60 21.00±3.83 D 組（n=24）11.75±1.88 3.69±2.151，2，3 38.63±3.46 14.50±2.831，2，3 37.56±2.87 14.69±2.581，2,3 F 值0.034 7.675 0.015 8.909 0.073 13.825 P 值0.902<0.001 0.899<0.001 0.924<0.001

2.2.2 4 組患者VSS 各項指標比較4 組患者方差分析提示：在進行瘢痕治療前四組患者之間相關(guān)指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后在色澤、血管、柔軟度之間4 組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F= 10.720、11.465、13.994）。其中，治療后與A組相比，B 組色澤、血管、柔軟度（t= 8.046、7.576、14.194）；C 組色澤、血管、柔軟度（t= 9.333、8.211、4.691）；D 組色澤、血管、柔軟度（t=10.042、10.145、14.079）均顯著降低；與B 組相比，C 組柔軟度（t=13.855）評分較高，D 組色澤、血管（t=4.868、7.282）評分顯著降低；相比于C組，D組柔軟度（t=13.031）明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表3、圖1。

圖1 治療前后VSS 評分比較Fig.1 Comparison of VSS scores before and after treatment

表3 四組患者VSS 各項指標比較Tab.3 Comparison of VSS indexes in four groups ±s

表3 四組患者VSS 各項指標比較Tab.3 Comparison of VSS indexes in four groups ±s

項目色澤（0-3）血管（0-3）柔軟度（0-5）厚度（0-3）疼痛（0-2）瘙癢(0-2)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后A 組（n=24）2.25±0.78 1.81±0.54 2.44±0.81 1.94±0.57 3.38±1.26 2.38±0.89 1.31±0.87 0.88±0.62 1.00±0.63 0.50±0.52 1.31±0.48 0.50±0.52 B 組（n=24）2.38±0.81 1.25±0.581 2.40±0.78 1.31±0.701 3.50±1.21 1.13±0.501 1.19±0.83 0.69±0.48 1.06±0.57 0.44±0.51 1.25±0.58 0.25±0.48 C 組（n=24）2.21±0.87 1.13±0.341 2.38±0.89 0.94±0.681 3.31±1.14 1.81±0.541，2 1.25±0.78 0.75±0.45 1.13±0.50 0.50±0.52 1.38±0.50 0.44±0.51 D 組（n=24）2.31±0.84 0.81±0.541，2 2.47±0.72 0.69±0.601，2 3.25±1.13 0.88±0.891，3 1.25±0.93 0.69±0.48 1.19±0.40 0.44±0.51 1.31±0.60 0.19±0.40 F 值0.060 10.720 0.124 11.465 0.130 13.994 0.057 0.480 0.365 0.079 0.142 1.589 P 值0.981<0.001 0.795<0.001 0.942<0.001 0.982 0.697 0.779 0.971 0.934 0.201

2.3 患者滿意度每組均24例，治療后A、B、C、D組滿意率分別為58.33%、83.33%、79.17%、95.83%。組間比較采用χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 不良反應(yīng)本研究96例患者，其中B組有1例患者術(shù)后第2 天見明顯黃色滲出液并結(jié)痂，予以換藥1 周后愈合良好，無明顯異常。D 組有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)水泡，予以換藥后恢復(fù)可。其余患者未見明顯的滲出、紅斑、水泡、色沉等不良反應(yīng)。

2.5 典型病例病例1 患者女，52 歲，左耳前黑色皮膚斑片52年，近日逐漸增大就診于我院整形燒傷科，門診在局麻下行“左耳前腫物切除術(shù)”。術(shù)后兩周予以O(shè)PT 聯(lián)合CO2 點陣進行治療。治療前患者左耳前瘢痕VSS、OSAS、PSAS 評分分別為：11、37、40；VSS 各項評分：色澤3、血管3，柔軟度2、厚度0、疼痛2、瘙癢1。三次治療后VSS、OSAS、PSAS 評分分別為：3、12、13；VSS 各項評分：色澤1、血管1，柔軟度1、厚度0、疼痛0、瘙癢0。見圖2。

圖2 典型病例Fig.2 Typical Cases

3 討論

創(chuàng)傷性瘢痕即由于各種外傷、手術(shù)、燙傷等導(dǎo)致受傷部位留下的痕跡。尤其是面頸部瘢痕，由于其位于人體顯露部位往往對求患者造成一定的影響，甚至?xí)绊懟颊叩淖孕判?，而且部分瘢痕組織還會導(dǎo)致疼痛、瘙癢等癥狀，早期增生成條索狀瘢痕嚴重影響患者的生存質(zhì)量［7-8］。隨著人民生活水平的不斷提高以及女性患者對美的追求進一步提升［9］，對術(shù)后瘢痕要求甚至想要達到“無疤”狀態(tài)。目前對于瘢痕的治療包括：壓力療法、硅酮制劑的應(yīng)用、局部注射藥物及PRP、光電治療等［1，9-10］。根據(jù)傷口愈合過程，很多學(xué)者指出將瘢痕干預(yù)時間提前至傷口拆線即刻及術(shù)后1 個月內(nèi)可以減少瘢痕形成［1，11］。但是，目前單一治療方法無法有效抑制瘢痕的形成，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進步，有學(xué)者通過聯(lián)合治療，瘢痕治療的療效可以提高到至99.20%［11］。

在研究中我們采用OPT 聯(lián)合低能量CO2點陣激光抑制面頸部瘢痕增生，其中OPT 是指根據(jù)選擇性光熱作用，發(fā)射400～1 200 nm 的連續(xù)寬光譜，通過特定的波長穿透皮膚，轉(zhuǎn)化為熱量使其凝固。靶向針對未成熟瘢痕中血紅蛋白、膠原蛋白及水［12-14］。在血管靶向治療中，TIRICO等［15］研究表明OPT 優(yōu)于DPL，OPT 在不改變VEGF 水平的情況下，增加了膠原Ⅰ和Ⅲ信使RNA 水平［17］，從而改善瘢痕情況。CO2點陣激光其波長10 600 nm 具有相對較高的穿透深度，可達真皮深層，其靶向目標是水［9-11］。在皮膚表面產(chǎn)生均勻隊列狀排列的微小光束，使得組織出現(xiàn)多個微小圓柱狀結(jié)構(gòu)熱損傷［18］。這種微損傷可誘導(dǎo)熱休克蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶和TGF?β，從而使膠原向正常皮膚方向沉積［9，16-17］，同時可以影響各種細胞因子和生長因子的分泌，進而減少瘢痕過度增生［15］，而使用低能量密度可有效減少色沉的發(fā)生，降低感染的風(fēng)險。

本研究結(jié)果證實通過早期干預(yù)的四組患者瘢痕較治療前均顯著改善，其中，B、D 兩組VSS、OSAS、PSAS，C 組VSS、OSAS 相比于A 組降低相當(dāng)顯著；與B 組、C 組相比較，D 組VSS、OSAS、PSAS評分也明顯降低。對于不同干預(yù)手段，D 組在三次治療后患者滿意度高達95.83%。此外，在VSS各項評分中可見治療后在色澤、血管、柔軟度評分均降低。D 組對面頸部新鮮瘢痕色澤、血管、柔軟度改善較單一治療方式改善更為明顯，與DAOUD等［12］的研究相符。C 組對瘢痕色澤及血管方面改善較B 組明顯，BABU 等［19］對65 處瘢痕采用強脈沖光聯(lián)合硅凝膠外用的干預(yù)方式也證實色素沉著評分顯著降低；B 組對于瘢痕柔軟度改善效果更佳。在本研究中，通過四種方法對術(shù)后兩周新鮮面頸部暴露部位瘢痕進行干預(yù)，同時也驗證了瘢痕早期干預(yù)有效縮短的瘢痕周期，加速瘢痕成熟穩(wěn)定。在瘢痕形成期，通過采用激光對瘢痕干預(yù)，有效的抑制血管增生，減少瘢痕形成所需的“營養(yǎng)”，從而明顯改善瘢痕增生期發(fā)紅、突出皮膚表面的外觀。在治療三次后，可以看出通過聯(lián)合治療的方法，瘢痕穩(wěn)定加快且明顯縮短時限。但本研究僅觀察瘢痕治療三次后的各項評分，無法得出激光治療對瘢痕的持續(xù)影響，是否會再次復(fù)發(fā)等情況。GROVE 等［20］通過他們的研究得出，根據(jù)瘢痕病理生理學(xué)早期激光治療的效果應(yīng)該在瘢痕干預(yù)后至少1年后進行評估。目前兩種方式聯(lián)合主要刺激膠原蛋白，激活表皮干細胞，減少瘢痕TGF?β 的量，減少局部血管的數(shù)量，廣泛應(yīng)用于面部光老化、面部痤瘡、瘢痕等［21-24］，對于線性新鮮瘢痕研究較少。在本研究可以得出，對面頸部瘢痕盡早采取OPT 聯(lián)合低能量CO2點陣激光進行治療，一定程度上改善瘢痕情況，并顯著降低干預(yù)方式對肌膚造成的不良反應(yīng)，減少患者在瘢痕治療中的痛苦及不自信。

綜上所述，優(yōu)化脈沖技術(shù)（OPT）聯(lián)合低能量CO2點陣激光對面頸部早期瘢痕的預(yù)防及治療效果滿意且不良反應(yīng)少，可為臨床瘢痕治療提供參考價值。但該研究樣本量相對較少，缺少大樣本及長期隨訪數(shù)據(jù)，且瘢痕部位不固定、缺乏每次治療前的評估。我們下一步將通過主觀及客觀評價更精準化的對早期瘢痕進行研究。