婦科惡性腫瘤多學科診療中國專家共識（2022年版）

中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會，中國抗癌協(xié)會腫瘤多學科診療（MDT）專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學科診療專業(yè)委員會

婦科惡性腫瘤患者占女性惡性腫瘤患者的15%～ 20%，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌為常見的婦科惡性腫瘤，總體發(fā)病率呈上升趨勢［1］，其中宮頸癌發(fā)病率上升趨勢最為明顯，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率緊隨其后，并均呈現(xiàn)年輕化趨勢，而卵巢癌早診率低，晚期患者多，是死亡率最高的婦科惡性腫瘤。因此，早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化治療是提高患者生存率的重要途徑。

婦科惡性腫瘤的治療手段包括手術、化療、放療和生物治療等，但婦科惡性腫瘤的病理學類型繁多，表現(xiàn)各異，對治療的敏感性存在較大差異，有些腫瘤即使處于晚期，通過放療或化療也能獲得長期控制，而有些腫瘤只能獲得姑息治療效果，傳統(tǒng)的“單學科診療”模式已難于以最優(yōu)的方案解決患者的診療問題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，以及生殖腫瘤學和遺傳腫瘤理念的推進，使患者有了更多的治療選擇［2-5］，從而使單維度的疾病治療，上升到全流程的醫(yī)療決策及健康管理方案的制訂。早在20世紀60年代，由梅奧診所提出多學科診療（multidisciplinary team，MDT），1995年Calman-Heine建議在英國腫瘤治療中心開展MDT，此后腫瘤MDT模式逐漸受到重視并應用于臨床，目前已成為常規(guī)診療模式。歐美發(fā)達國家MDT模式運行結果顯示，MDT能顯著改善惡性腫瘤患者的預后，并提升患者治療的依從性和滿意度［6-11］。中國的腫瘤MDT模式也已有20余年的發(fā)展歷程，但至今尚未形成婦科惡性腫瘤MDT專家共識。

MDT即通過固定時間和地點的會議，匯集各科室的最新發(fā)展動態(tài)，結合患者的疾病分期、家庭經(jīng)濟狀況、身體狀況及心理承受能力，權衡利弊后，制訂出科學、合理、規(guī)范的診療方案［12］。為進一步推動MDT在中國婦科惡性腫瘤診療中的運用，規(guī)范MDT模式，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員在廣泛征求意見和充分討論的基礎上，組織國內(nèi)婦科腫瘤及相關領域的專家制訂本共識，以明確婦科惡性腫瘤MDT的目的、責任和義務，確立MDT的組織架構，制定相對統(tǒng)一的MDT運行流程、監(jiān)測評估及質量控制機制，以提高臨床醫(yī)師對MDT的認知，促進各學科間的相互協(xié)作，推動MDT在婦科惡性腫瘤診療中的合理運用［8，13-15］。

1 MDT的目的、責任和義務

1.1 主要目的 ［16-20］

MDT為婦科腫瘤患者提供全流程的醫(yī)療決策和健康管理方案，包括明確診斷、針對疾病各階段制訂治療計劃、管理診療過程相關的并發(fā)癥、參與患者生育決策選擇及后續(xù)激素替代治療、健康生活指導，最終改善患者的預后及生活質量。同時，MDT將整合醫(yī)療資源，促進臨床跨學科交流和融合，以及不同學科、不同醫(yī)院醫(yī)師之間的交流學習，提高醫(yī)師的專業(yè)水平及學術水平，改善區(qū)域間的醫(yī)療水平不均衡局面。

1.2 責任和義務［16，21-22］

⑴ 以患者為中心提供一站式醫(yī)療服務，充分考慮到患者個體差異、腫瘤異質性，保證治療方案的科學性，以及治療方案實施的完整性、公允性、實用性、可追溯性和時效性，從而有效地提高婦科腫瘤患者的生存預期和生活質量（quality of life，QOL），降低治療費用。

⑵ 以MDT為平臺整合醫(yī)療資源，促進不同學科交流及跨學科團隊合作，成為區(qū)域性診療的人才培養(yǎng)基地。開展高質量的臨床及轉化研究，成為各學科的新技術交流及學術推廣平臺。

⑶ 參與全國性的MDT網(wǎng)絡和服務模式的構建，與國際先進診治服務及模式接軌，并將高水平的診治服務落實到本地化的實施層面。

2 MDT制度管理

2.1 行政和臨床共同管理

建議MDT在有相應資質的醫(yī)院（如三甲醫(yī)院）或婦科惡性腫瘤診療中心實施，由各醫(yī)院醫(yī)療行政主管部門和指定的MDT主席共同管理。

2.2 MDT的運行制度

建議由醫(yī)院層面確立，腫瘤MDT管理制度作為醫(yī)院常規(guī)醫(yī)療管理制度之一，建議醫(yī)療行政管理部門予以協(xié)助和支持。

2.3 MDT運行中的質量管理

建議由首席專家制定單病種MDT質控標準，行政部門考核及管理MDT執(zhí)行的關鍵績效指標（key performance indicators，KPI）。

3 MDT團隊的組織建設［19，23］

3.1 MDT組織構架

MDT團隊由MDT主席、首席專家、MDT成員及協(xié)調(diào)員組成，MDT成員可分為核心成員和擴展成員，核心成員包括腫瘤婦科、放療科、化療科、外科（腹部、泌尿或胸部外科）、影像診斷科（放射科、超聲影像科）、病理科及臨床藥劑科等。擴展成員即特殊病例需要邀請的相關專業(yè)人員（包括但不僅限于本單位），包括麻醉科、重癥醫(yī)學科，介入治療科、生殖內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、臨床研究機構、倫理機構、遺傳學咨詢專家團隊、生物信息分析專家團隊，以及護理、營養(yǎng)、康復、心理、中醫(yī)等學科。

3.2 MDT團隊成員基本要求［16，24］

⑴ 核心團隊成員應具備副主任醫(yī)師及以上資格，具備團隊精神，尊重同行發(fā)言，善于合作、學習，能夠及時掌握本領域的最新進展和診療指南，在臨床及科研方面擁有較高水準。

⑵ 如果相應學科尚不具備以上級別醫(yī)師或人力資源有限時，應推薦本學科的高年資主治醫(yī)師暫行替代，并督促相應學科落實核心團隊成員的培養(yǎng)。

3.3 MDT團隊的成員職責［4，18，25-30］

⑴ MDT主席：一般由主任醫(yī)師擔任，擁有婦科腫瘤領域豐富的診療經(jīng)驗，具備組織能力、協(xié)調(diào)溝通能力和爭議處理能力。可由多名符合上述條件的專家輪流擔任。職責包括：①發(fā)起和主持會議，決定需討論的病例，保障會議順利進行；② 分配會議任務，確保每個病例被充分和及時討論；③把控全局，合理控制病例討論時間，對于有爭議問題給予總結和處理，掌握討論方向，避免偏題，確保以循證醫(yī)學為依據(jù)、以患者為中心的最優(yōu)化MDT方案；④ 治療方案產(chǎn)生后，明確落實執(zhí)行人員；⑤ 對MDT會議討論進行總結。

⑵ 首席專家：由同行認可的婦科腫瘤權威專家擔任單病種首席專家，首席專家可同時擔任MDT主席。具體職責包括：①負責MDT團隊的組建和管理，制定MDT目標、制度和規(guī)范等；②確保MDT確定的診療方案的科學性和可行性，審核醫(yī)療記錄并簽名負責；③促進MDT成員的培訓、交流，帶領團隊不斷提高MDT診治的水平；④ 負責MDT的質控和MDT決策的執(zhí)行；⑤ 對MDT團隊的建設和資源分配提出必要的規(guī)劃，并保障實施。

⑶ MDT成員：由首席專家確定MDT討論專家成員，專家成員應當具備團隊精神，有良好的婦科腫瘤及相關學科診治基礎，能夠及時掌握本領域的最新進展和診療指南，并熱心從事該項工作。討論專家職責：①核心成員應相對固定并按時參加MDT會議，擴展成員根據(jù)需求參加MDT會議，如日程沖突，應指定本科室相應專家參與討論；② MDT參與成員對每個病例提前熟悉，應全程參加病例討論，解答其他專家的問題，提出本專業(yè)領域的觀點，并達成共識。各科專家需負責對自己提交討論的患者作出最終的解釋，并安排患者的下一步處理，同時需審核醫(yī)療記錄，簽名負責。

⑷ MDT協(xié)調(diào)員包括會議秘書和記錄員。MDT秘書一般由從事婦科腫瘤診治的高年資住院醫(yī)師或低年資的主治醫(yī)師擔任。具體負責：①協(xié)助主席（或首席專家）進行MDT的全程操作；② 統(tǒng)一受理各專家推薦的患者預約，審核并整理需討論的病例，安排討論順序；③通知MDT成員會診的時間地點、注意事項等，協(xié)調(diào)各專家的出勤，督促每位到會人員簽名；④ 布置會議室，準備會議用品，協(xié)調(diào)解決會議過程中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況；⑤ 負責隨訪、追蹤MDT方案的落實情況和執(zhí)行效果，并定期向MDT專家組反饋，對重點病例進行歸納總結和分享。MDT記錄員負責對MDT會診全程記錄，包括：①討論專家的發(fā)言和最終建議；② 打印最終討論意見并提交專家審核確認；③負責整理記錄資料，匯總MDT病例臨床資料，存檔保存。MDT秘書可兼任記錄員。

3.4 基礎設施的配置

⑴ 工作場地：建議設立在相對固定的獨立空間，足夠寬敞，確保便于各科醫(yī)師近距離討論。

⑵ 技術和設備：建議會議室配備可連接醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的電腦和高清投影設備。常規(guī)配置打印機，供打印會診單及相關需要紙質保存的病歷資料。

4 MDT的組織及實施

4.1 MDT會議時間安排及患者納入標準

4.1.1 MDT會議時間安排

MDT會議應安排在醫(yī)師的工作時間內(nèi)定期舉行，建議MDT頻率為每周1次或每2周1次，盡可能避免與核心成員的其他必須參加的臨床工作時間沖突。

4.1.2 MDT患者納入標準［28-29，31］

建議已確診并考慮進行治療的婦科惡性腫瘤患者均納入MDT討論，特別建議以下類型患者必須納入MDT：①尚未明確診斷，但可能從早期診斷中獲益的患者；② 因病情復雜導致治療存在較大分歧的患者，如多次治療無效、可供選擇的方案有限；③同時存在兩種及兩種以上不同類型腫瘤，或轉移性癌等病情復雜疑難的患者；④ 出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應，合并癥和并發(fā)癥多，需要多學科參與診治的患者；⑤ 臨床少見疑難病例和特殊病例，如特殊病理學類型、遺傳性婦科腫瘤綜合征、要求保留生育功能的患者等。

4.2 MDT的標準化流程（圖1、2）［30，32］

4.2.1 MDT會議前準備［25］

⑴ 預約：門診或住院患者的基本資料分別由門診或管床醫(yī)師收集整理，完成必要的實驗室、影像學及病理學等檢查。至少提前1天經(jīng)由高年資主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師提交MDT申請表，報請MDT秘書統(tǒng)一安排。

⑵ 病例篩選：秘書將收到的病例資料匯總并進行進一步整理，確保核心資料的準確性及完整性，經(jīng)MDT主席審閱后確定最終討論病例，進一步移交至行政管理部門，未被接受的病例由秘書逐一通知并告知原因。

⑶ 準備：行政管理部門或MDT秘書將當次MDT討論的時間安排、場地及病例資料等基本信息，通知并邀請MDT專家成員參與MDT會議，MDT專家成員應提前做好充分準備，保證MDT質量。

4.2.2 MDT會議的流程及討論路線

⑴ MDT會議的流程［17，19，29，33］：

①MDT主席及首席專家發(fā)言：MDT主席主持當次MDT會議，強調(diào)此次會議的宗旨，介紹參會人員、科室、病例討論順序、時長及會議秩序等。② 病例展示：原則上，門診患者由提交討論的醫(yī)師匯報病情，住院患者由管床醫(yī)師匯報病情，并明確提出本次MDT討論的問題和目的。③影像學和病理學分析：影像科及病理科專家分別分析患者的影像學及病理學資料，解答臨床各科醫(yī)師的疑問。④ 專家討論：在MDT主席及首席專家的主持下，由相關專科的專家針對管床醫(yī)師提出的問題一一進行討論，提出自己的診斷和治療策略，綜合專家的共識意見，由MDT首席專家最終確定個體化治療方案，交由相關的?？凭唧w實施。⑤ 會議記錄：記錄員記錄會議討論的內(nèi)容并整理歸納，由各科專家審核后交由秘書統(tǒng)一保管，合并所在醫(yī)院的病歷格式存檔（附錄1）。

⑵ MDT的討論路線［30］：①診斷及鑒別診斷，討論重點涉及腫瘤侵犯范圍、有無遠處轉移及進行精準的分期，如未明確病理學診斷或分期檢查，需對進一步的檢查、取材及診斷給予建議，以期獲得準確的分期和病理學診斷。② 治療方案，各種治療手段對該患者的適應證、禁忌證、預期療效、可能的并發(fā)癥和風險，結合患者情況，根據(jù)指南推薦選擇合適的治療模式和最優(yōu)的診療方案。③康復隨訪，利用腫瘤標志物、CT、造影、超聲、細胞學檢查等方法進行密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)復發(fā)，以便采取有效的補救治療，隨訪頻率應該平衡醫(yī)療費用、患者接受檢查的焦慮程度和等待結果的時間等因素。

4.2.3 MDT討論需要明確的問題

⑴ 卵巢癌MDT需要明確的問題［17，28，31，34-35］：①無論初次治療還是既往治療過的患者，是否能夠明確診斷，是否增加排除性診斷所需的進一步檢查，術后罕見病理學類型和分期的確定；② 初次治療選擇是直接行腫瘤細胞減滅術還是新輔助化療；③新輔助化療的療效評估及間歇性腫瘤細胞減滅術的手術時機；④ 選擇手術路徑、評估術中可能需要進行聯(lián)合切除的器官、手術風險及可行性，術后特殊輔助治療的選擇及安全性等；⑤ 對于特殊人群，如合并妊娠期患者，需要與產(chǎn)科及婦科內(nèi)分泌專家共同討論終止妊娠或分娩方式、終止妊娠后腫瘤系統(tǒng)治療的銜接及激素替代治療等相關問題；⑥ 基因檢測結果的解讀及相關臨床決策；⑦ 復發(fā)性卵巢癌的分類、部位，需更改治療方案；⑧ 復雜合并癥或并發(fā)癥的處理，嚴重不良反應的識別和治療。

⑵ 宮頸癌MDT需要明確的問題［36-38］：①是否能夠明確診斷，確定分期；② 少見病理學類型是否需要補充特殊分子生物學標志物的檢測；③對早期宮頸癌患者，需評估手術治療與放療的利弊，明確能否實施手術治療；④ 對于擬保留生育功能的早期宮頸癌患者，需與生殖醫(yī)學專家討論保留生育功能的可能性（包括凍卵、人工輔助生殖技術的可行性）；⑤ 對于合并妊娠者，需與產(chǎn)科醫(yī)師討論腫瘤治療對胎兒生長發(fā)育的影響，終止妊娠的時機及分娩方式等；⑥ 對晚期宮頸癌患者是選擇根治性放療還是姑息性放療，放療技術的選擇，內(nèi)照射與外照射如何銜接，ⅣB期患者放療與全身系統(tǒng)性治療如何銜接；⑦ 放療敏感性的評估；⑧ 復發(fā)患者再程放療的意義及技術的選擇；⑨ 對于特殊類型宮頸癌，如胃型腺癌患者，應與腫瘤遺傳學專家討論是否存在遺傳性腫瘤綜合征的可能性。

⑶ 子宮內(nèi)膜癌MDT需要明確的問題［39-40］：①影像學檢查擬診斷為子宮內(nèi)膜癌，需明確是選擇分段診刮，還是子宮腔鏡檢查，或是穿刺活檢，是否需進一步影像學檢查等，以期獲得準確的分期和病理學診斷；② 是否實施手術治療，手術方式，手術路徑，術后是否需要輔助治療；③根據(jù)分子分型和基因檢測結果，確定個體化治療方案；④ 對于擬保留生育功能的早期患者，與生殖醫(yī)學專家討論保留生育功能的可能性（包括凍卵、人工輔助生殖技術的可行性），以及腫瘤治療與自然妊娠或人工輔助生殖技術的時間銜接等問題，與腫瘤遺傳學專家討論是否存在林奇綜合征等遺傳性婦科腫瘤綜合征的可能性；⑤ 對晚期及復發(fā)患者放療與系統(tǒng)性治療如何選擇及銜接，放療技術如何選擇。

⑷ 決策方案的制訂［29］：綜合MDT的共識意見，由MDT首席專家最終確定合理的個體化治療方案，并交由相關專科具體實施。臨床決策制定需符合如下標準：①方案的制訂需有證據(jù)支持，具體可參考國內(nèi)外權威機構制訂的指南與共識；② 通常需選擇標準診治方案，在特殊情況下，因診療條件的限制，需有足夠理由選擇其他非標準治療方案作為替代，并應將實際情況記錄在案。③建議推薦兩種及以上的治療方案或可替代方案供患者及家屬選擇，充分告知每個方案的優(yōu)劣，尊重患者的知情同意權，取得明確的知情同意并簽字后方可執(zhí)行。④ 了解所有當前正在進行的臨床試驗，評估患者能否參與臨床試驗，作為臨床決策的一部分，必要時可請相關臨床試驗的協(xié)作者或研究者參加MDT會議。

4.2.4 MDT會議后的工作

⑴ 患者及家屬會談：會議結束后由MDT發(fā)起科室的醫(yī)師負責向患者和家屬說明MDT的意見。

⑵ 方案實施及修訂：管床醫(yī)師在獲得患者及家屬的明確知情同意后，嚴格執(zhí)行治療計劃，期間如出現(xiàn)治療效果不佳、疾病進展、2級以上不良反應時，需重新評估是否需要再次進行MDT討論，并及時更新治療方案，以上情況均需記錄于MDT情況表中。

⑶ 隨訪跟蹤［41-42］：定期組織專人對患者進行隨訪。根據(jù)患者病情變化和診治需求，開展MDT患者健康教育活動。對每例MDT患者需建立完整、標準化的病歷檔案，有條件的單位可建立數(shù)據(jù)庫，定期對數(shù)據(jù)進行分析和總結，逐步提高MDT水平和科研水平。

5 MDT監(jiān)測評估及質量控制指標

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會制訂的《腫瘤多學科診療試點工作方案》要求，監(jiān)督婦科腫瘤規(guī)范化治療的實施，科學評估MDT運行情況、MDT病例治療效果和衛(wèi)生經(jīng)濟學效果。

5.1 腫瘤診療規(guī)范性指標

腫瘤診療規(guī)范性指標包括：①病理學診斷規(guī)范性；② 醫(yī)學影像學檢查規(guī)范性；③放療規(guī)范性；④ 藥物治療規(guī)范性；⑤ 手術和其他局部治療手段選擇的規(guī)范性。

5.2 MDT運行情況指標

MDT運行情況指標包括：①MDT病例年診療數(shù)量和占比（按年度統(tǒng)計開展MDT病例總數(shù)占全院當年腫瘤病例總數(shù)比例）；② MDT初診病例占全部MDT病例比例；③MDT病例不同分期情況所占比例（分為早期、局部晚期和晚期）；④MDT治療方案執(zhí)行情況評估，包括及時性、連續(xù)性、完整性和序貫性4個方面，分為完全執(zhí)行、部分執(zhí)行、未執(zhí)行，并說明部分執(zhí)行、未執(zhí)行的原因；⑤ MDT病例數(shù)據(jù)庫的建立和完善情況。

5.3 MDT病例療效指標

MDT病例療效指標包括：①MDT病例療效達到MDT治療方案預期的比例（分為完全達到、部分達到、未達到）；② MDT病例手術根治切除率和術后復發(fā)率；③MDT病例接受多種治療手段的比例；④ MDT病例預后情況評估，包括生存時間和術后復發(fā)情況。

5.4 衛(wèi)生經(jīng)濟學指標

衛(wèi)生經(jīng)濟學指標包括：①MDT病例次均住院費用（按病種統(tǒng)計，多病種的單獨統(tǒng)計）；②MDT病例圍手術期治療總費用（按病種統(tǒng)計，多病種的單獨統(tǒng)計）。

腫瘤MDT模式的產(chǎn)生，既是醫(yī)學技術發(fā)展的結果，也是順應時代發(fā)展的產(chǎn)物。本共識旨在建立、健全和完善中國婦科腫瘤MDT標準，通過對MDT準備階段、實施階段和后期評估3個階段進行管理，提升婦科腫瘤MDT方案制定的科學性和實用性，強化MDT方案實施階段的可行性和有效性，完善后期評估階段的可靠性和完整性，逐步建立完善中國婦科腫瘤MDT模式的運營閉環(huán)體系。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

附錄1

附錄1 ×××MDT標準化信息登記表

續(xù)附錄1 ×××MDT標準化信息登記表