微格教學(xué)法指導(dǎo)的階段性康復(fù)訓(xùn)練對髖部骨折康復(fù)依從性及肢體功能恢復(fù)的影響

趙 欣 顧燕玲 史 娟

江蘇省南通市中醫(yī)院骨科，江蘇南通 226000

髖部骨折為骨科發(fā)病較高的骨折類型，在60 歲以上老年人群中較常見[1]。研究顯示，國內(nèi)因髖部骨折實施手術(shù)治療的患者達200 萬，全球此類疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，這對人們健康、生命及社會的發(fā)展造成嚴重影響[2]。手術(shù)為髖部骨折臨床治療和康復(fù)的重要手段，但肢體功能恢復(fù)均有最佳康復(fù)時間，術(shù)后年齡、對康復(fù)知識認知、機體功能狀態(tài)、家庭社會支持等均會導(dǎo)致患者的負性情緒，使其降低對肢體鍛煉康復(fù)的信心，降低對鍛煉的依從性，增加并發(fā)癥的發(fā)生[3]。微格教學(xué)法結(jié)合信息論、系統(tǒng)論及控制論作為指導(dǎo)，建立教學(xué)目標，并利用視頻影像，經(jīng)過反饋和持續(xù)調(diào)整的教學(xué)方法，達到受教育者掌握某項技能的目的。本研究選取90 例老年髖部骨折患者作為研究對象，分析應(yīng)用微格教學(xué)法指導(dǎo)的階段性康復(fù)訓(xùn)練取得護理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年12 月至2021 年6 月在江蘇省南通市中醫(yī)院實施手術(shù)治療的90 例老年髖部骨折患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，每組45 例。納入標準：①經(jīng)CT 或核磁檢查，符合髖部骨折臨床癥狀和體征；②單側(cè)肢體骨折，首次實施髖關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)或置換術(shù)；③凝血酶原時間為12～16 s；④日常生活活動能力評分＞60 分[4]。排除標準：①因惡性腫瘤或骨髓炎導(dǎo)致的病理性髖部骨折；②多發(fā)傷；③合并終末期疾病，如腎衰竭、白血??；④入院后評估格拉斯哥昏迷量表評分＜14 分[5]；⑤圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴重感染、大出血；⑥術(shù)后合并偏癱。兩組性別、年齡、手術(shù)類型及骨折因素、文化程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)南通市中醫(yī)院倫理委員會批準（通中院〔2019〕字002），研究對象均需簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

1.2 訓(xùn)練方法

對照組實施傳統(tǒng)術(shù)后康復(fù)護理。術(shù)后密切觀察患者病情狀態(tài)，給予其基礎(chǔ)的護理干預(yù)，指導(dǎo)正常飲食，遵醫(yī)囑合理的用藥。為患者講解及演示各項目鍛煉方法，在護理人員演示各動作方法后，指導(dǎo)患者進行練習(xí)，并在練習(xí)過程中指出不足之處。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上實施微格教學(xué)法指導(dǎo)的階段性康復(fù)訓(xùn)練。（1）建立科研護理小組：科室主任為組長，負責(zé)護理方案建立、改進及實施過程監(jiān)督；科室護士長為副組長，負責(zé)配合組長完善護理方案，培訓(xùn)理論知識和操作方法，并進行考核，指導(dǎo)和檢查護理實施過程；選取4 名工作年限較長、經(jīng)驗豐富，且通過培訓(xùn)和考核的護理人員作為小組成員，負責(zé)護理方案的落實，問題反饋[6]。（2）拍攝鍛煉視頻：通過循證理論查閱文獻資料，征求專家意見，根據(jù)既往髖部骨折術(shù)后康復(fù)實際情況拍攝術(shù)后康復(fù)鍛煉的內(nèi)容，主要包括體位訓(xùn)練、直腿抬高、抬臀、屈髖、踝泵運動、股四頭肌等長收縮等，視頻以影像、文字及語言等多種形式表現(xiàn)。拍攝視頻鍛煉內(nèi)容進行播放，同時由護理人員進行講解和演示，然后囑患者進行動作鍛煉，鍛煉過程中由護理人員利用手機對訓(xùn)練各項動作進行拍攝，待鍛煉、拍攝結(jié)束后與患者共同觀看視頻，找到鍛煉中存在的不足、不當之處，再次播放鍛煉視頻，然后指導(dǎo)患者進行下一次鍛煉。（3）階段性康復(fù)訓(xùn)練：①第一階段（術(shù)后1 周）。協(xié)助患者保持患肢外展中立位，擺放角度為15°～30°，將三角墊放置在兩腿間，并在膝后放置軟枕，保持膝關(guān)節(jié)屈曲功能位，避免肢體外旋。手術(shù)日麻醉清醒后即利用微格教學(xué)指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)主動背伸鍛煉，訓(xùn)練方法為足尖上抬，足背盡量向小腿前方位置靠攏，保持踝關(guān)節(jié)背伸維持在20°～30°，然后放松；跖屈鍛煉，足尖下垂，足背逐漸遠離小腿前方位置，保持踝關(guān)節(jié)跖屈狀態(tài)。術(shù)后第1 天，進行股四頭肌的等長收縮鍛煉，進行大腿肌的收縮鍛煉，每次收縮保持10～15 s，放松5 s，每日訓(xùn)練2 次，每次重復(fù)10～15 次。術(shù)后第2 天，利用被動活動器，囑患者實施屈髖鍛煉，鍛煉幅度可保持在45°～60°[7]。利用微格教學(xué)對上述鍛煉項目進行反復(fù)練習(xí)。②第二階段（術(shù)后2～5 周）。術(shù)后第2 周主要進行床上體位轉(zhuǎn)移鍛煉，自臥位更換為坐位，更換前將患肢移至床邊位置，然后坐起，保持兩腿分開，避免髖部角度＞90°，避免內(nèi)收。取平臥位，保持患肢伸直狀態(tài)，做髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收和外展鍛煉。屈膝時進行膝關(guān)節(jié)的分開和靠攏鍛煉，提升內(nèi)旋和外旋功能。術(shù)后第3 周進行下床活動鍛煉，利用拐杖或助行器，以健肢負重，患肢輕觸地的方式進行行走訓(xùn)練。術(shù)后第4 周進行抗阻鍛煉，囑患者根據(jù)教學(xué)法進行主動抗阻力外展內(nèi)收、后伸鍛煉。術(shù)后第5 周主要進行屈髖鍛煉，保持髖關(guān)節(jié)幅度＜90°。③第三階段（6～12 周）。主要進行直腿抬高鍛煉，取仰臥位，保持患肢伸直狀態(tài)，逐漸將其抬高，對屈髖肌群的力量進行鍛煉；取俯臥位，直腿后伸抬高，對腘繩肌肌力和臀大肌肌力進行鍛煉；取側(cè)臥位，患肢伸直向側(cè)面抬高，保持髖關(guān)節(jié)外展，對小肌、臀中肌進行鍛煉，每日鍛煉5～10 次，每次鍛煉10 min。④第四階段。根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，推薦患者進行相應(yīng)的活動鍛煉，項目可包括散步、騎自行車、游泳等，每次鍛煉30～40 min，可根據(jù)實際情況，增加或減少鍛煉時間，每周鍛煉2～3 次。

1.3 觀察指標

1.3.1 康復(fù)鍛煉依從性 比較兩組康復(fù)鍛煉依從性[8]，①完全依從：完成全部鍛煉項目，既定動作準確完成，訓(xùn)練達到規(guī)定時間和次數(shù)；②部分依從：僅完成部分訓(xùn)練項目，在護理人員幫助下，基本完成既定動作，訓(xùn)練時間及次數(shù)僅達到一半；③不依從：無法完成相應(yīng)訓(xùn)練項目或僅能夠完成少部分訓(xùn)練項目，僅有少數(shù)訓(xùn)練時間和次數(shù)。依從率=（完全依從＋部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能 護理前、護理3 個月后利用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分[9]進行評估，共有4 個因子，包括關(guān)節(jié)活動、關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、畸形，總分0～100 分。

1.3.3 生活質(zhì)量 護理前、護理3 個月后采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表（World Health Organization the quality of life-BREF，WHO QOL-BREF）[10]進行評估，量表共4 個維度，包括心理、生理、環(huán)境及社會關(guān)系，共19 個條目，采用0～5 級評分法，總分為0～95 分。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.847，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 27.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較

試驗組康復(fù)鍛煉依從率高于對照組（P <0.05）。見表2。

表2 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較

2.2 兩組護理前、護理3 個月后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較

護理前，兩組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。護理3 個月后，兩組關(guān)節(jié)活動、關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、畸形評分均較護理前升高，且試驗組高于對照組（P <0.05）。見表3。

表3 兩組護理前、護理3 個月后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

表3 兩組護理前、護理3 個月后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

注 與本組護理前比較，aP ＜0.05

2.3 兩組護理前、護理3 個月后WHO QOL-BREF量表評分比較

護理前，兩組WHO QOL-BREF 量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。護理3 個月后，兩組心理、生理、環(huán)境及社會關(guān)系評分均較護理前升高，且試驗組高于對照組（P <0.05）。見表4。

表4 兩組護理前、護理3 個月后WHO QOL-BREF 量表評分比較（分，±s）

表4 兩組護理前、護理3 個月后WHO QOL-BREF 量表評分比較（分，±s）

注 與本組護理前比較，aP ＜0.05。WHO QOL-BREF：世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表

3 討論

3.1 微格教學(xué)法指導(dǎo)的階段性康復(fù)訓(xùn)練提升老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性

本研究結(jié)果顯示，試驗組依從性明顯提高，與蔡朦朦等[11]研究結(jié)果相似。分析原因，微格教學(xué)法具有鍛煉方法微型化、技能動作規(guī)范化、鍛煉過程聲像化、觀摩評價及時化等優(yōu)點，其將文字及口頭講解的鍛煉方法變成形象的、生動的視頻播放，使患者能夠在學(xué)習(xí)中產(chǎn)生深刻記憶[12-13]。通過拍攝鍛煉過程視頻，使其對自身鍛煉方法及過程進行觀摩，明確自身細節(jié)存在的不足，與護理人員共同分析鍛煉中的難點，并進行深刻理解和記憶，在自我糾錯的同時，能夠更好反省，相比于被動接受知識講解，增加了患者主動學(xué)習(xí)和鍛煉興趣[14]。此外，通過視頻強化患者對鍛煉知識的認知，提升其對鍛煉的興趣，使其能夠積極配合各階段的髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，促進肢體功能逐漸恢復(fù)[15-16]。

3.2 微格教學(xué)法指導(dǎo)的階段性康復(fù)訓(xùn)練促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

本研究結(jié)果顯示，試驗組關(guān)節(jié)活動、關(guān)節(jié)功能、疼痛程度及畸形等Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分均顯著提高。與陳玉鳳等[17]研究相似。分析原因：微格教學(xué)法指導(dǎo)的階段性康復(fù)訓(xùn)練是以微格教學(xué)法為重要基礎(chǔ)，通過患者觀看自身鍛煉視頻，明確鍛煉中重點的內(nèi)容，提升鍛煉的興趣和依從性[18-19]。而聯(lián)合階段性康復(fù)訓(xùn)練，其遵循小強度起始、循序漸進的原則，在術(shù)后根據(jù)病情狀態(tài)，逐漸進行被動、主動、股四頭肌、屈髖、直腿抬高、抬臀等多形式的訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群的力量，提升髖關(guān)節(jié)運動協(xié)調(diào)能力，改善姿勢反射遲鈍，避免肌肉萎縮，促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[20-21]。

3.3 微格教學(xué)法指導(dǎo)的階段性康復(fù)訓(xùn)練提升老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后的生活質(zhì)量

微格教學(xué)法指導(dǎo)的階段性康復(fù)訓(xùn)練以視頻、動態(tài)畫面的形式將階段性康復(fù)鍛煉方法為患者展示，供其學(xué)習(xí)，使患者提升對術(shù)后功能鍛煉的興趣和重視程度，能夠階段性進行循序漸進鍛煉的同時，減少鍛煉中不良事件的發(fā)生，使軀體功能、機體功能逐漸恢復(fù)，提高日常生活能力[22-23]。本研究結(jié)果顯示，護理3 個月后，試驗組心理、生理、環(huán)境及社會關(guān)系等WHO QOL-BREF評分高于對照組。生活質(zhì)量提升可能是患者術(shù)后能夠根據(jù)視頻教學(xué)，找到自身鍛煉中存在的不足，糾正鍛煉方法，配合護理人員進行階段鍛煉的同時，促進肢體功能恢復(fù)，改善生活能力，提升生活質(zhì)量[24-25]。

綜上所述，在老年髖部骨折術(shù)后患者中應(yīng)用微格教學(xué)法指導(dǎo)的階段性康復(fù)訓(xùn)練可有效提升患者鍛煉的依從性，提升術(shù)后康復(fù)鍛煉的安全性，促進肢體功能恢復(fù)，使生活質(zhì)量得到顯著改善。