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    骨傷科名家劉壽山辨治腕三角纖維軟骨復合體創(chuàng)傷性損傷經驗與驗案舉隅

    2022-12-08 05:26:12甘葉娜程潞瑤張桐桐臧福科李多多
    中國醫(yī)藥導報 2022年24期
    關鍵詞:腕關節(jié)創(chuàng)傷性手法

    苑 藝 甘葉娜 黎 霞 程潞瑤 張桐桐 臧福科 李多多

    北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院推拿疼痛科,北京 100700

    三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex,TFCC)是下尺橈關節(jié)和腕部尺側最重要的穩(wěn)定結構,由多種組織復合而成,具有緩沖和承受及傳導軸向力的作用,并能對前臂旋轉和腕關節(jié)橈尺偏等起到穩(wěn)定和調節(jié)的作用[1-2]。TFCC 急性損傷又稱創(chuàng)傷性損傷,是腕部最常見的損傷之一,且有易損傷而難痊愈的特點,失治誤治會導致尺側腕痛、尺骨撞擊、橈尺遠側關節(jié)不穩(wěn)定甚至骨關節(jié)炎的發(fā)生,嚴重影響患者生活質量[3-4]。TFCC 創(chuàng)傷性損傷屬中醫(yī)“昆臂骨下頭離位傷筋”“腕部新鮮傷筋”“腕部扭傷”等范疇,以“氣滯血瘀,不通則痛”為核心病機[5]。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院(以下簡稱“我院”)著名骨傷科專家劉壽山教授(1904—1980)采用特色骨傷推拿手法歸擠合筋法,結合元書紙托墊固定治療[6],曾是我院骨傷科治療該病的規(guī)范流程,臨床療效得到患者的廣泛認可。本文結合臧??平淌诘葌魅擞涗泟⑹鲜址ㄔ疾僮饕I、包扎方法及元書紙托墊的制作與固定,旨在圍繞TFCC創(chuàng)傷性損傷的病機和預后等前沿研究熱點,對上述聯(lián)合干預方案進行探討,以期為臨床保守方案治療TFCC提供新的思路與方法。

    1 TFCC 創(chuàng)傷性損傷辨治經驗

    劉教授診療中總結本病病因為“如有跌、打、撅、擰,或長期用力扭轉腕部過度,可致臂、昆骨下頭離位傷筋”,其中“跌打撅擰”為TFCC 創(chuàng)傷性損傷的主要病因,以“不通則痛”為其核心病機[6]。

    1.1 推拿手法理筋整復

    劉教授認為本病無論新舊均須先用手法調整橈腕關節(jié)與下尺橈關節(jié)的位置,以求局部氣血調和,即“理筋整復以復其舊位”[7-8]。傷筋本為有形之患,新鮮傷筋之“形”即為氣血瘀滯聚集[9]。使用手法理筋整復時需要注意的是,新鮮傷筋的病因病機與骨折或脫位相似,手法較陳舊傷筋更加剛暴猛烈,以求迅速復其舊位[6]。劉教授臨證中常采用歸擠合筋法治療本病,經與臧??平淌诘葌魅丝甲C,總結該手法要點為:醫(yī)者雙手并攏,雙側大魚際按壓于患者腕骨之上,雙側拇指螺紋面按壓于橈骨莖突背側與尺骨小頭背側上,雙手食、中兩指從下向上按壓腕骨底側,食中二指要用力與魚際相對擠壓腕骨并向遠端施以拔伸之力,雙拇指向下繼續(xù)按壓并向近端推擠下尺橈關節(jié),并與助手相對拔伸以牽開橈腕關節(jié),同時以醫(yī)者之腕帶動患者之腕緩慢旋轉搖晃10 s,然后雙魚際迅速向兩側滑到橈骨和尺骨的外側,向中心進行擠壓,最后醫(yī)者食中二指帶動腕部背伸[6]。

    1.2 元書紙墊以筋代骨

    劉教授在施行手法后,常選取規(guī)格為“四尺全開”的元書紙,反復折疊成60 層的兩塊紙牌托墊,兩端先剪成月牙形,月牙邊緣再剪出“犬牙”狀。若患者損傷情況較嚴重,在固定前將用陳醋調好的驗方外敷正骨散[6]均勻涂抹在傷處局部,用三列繃帶行包扎纏繞,包扎纏繞過程中囑患者時刻保持用力攥拳的狀態(tài),以免對手部血供產生影響。此外在纏繞的前三圈,僅輕輕進行纏繞,從第四圈伊始每圈僅于尺骨小頭處稍用力壓一下即可,共纏八圈。后將上述兩個月牙形元書紙牌托墊置于腕部上下,上下牌均略長于腕關節(jié),且上牌(腕背側)更長。采用寸帶旋后位固定(患者屈肘90°),吊帶懸吊前臂于胸前。元書紙質地柔軟,但紙反復折疊形成的幾十層紙牌具備與木質夾板相似的支持力,具有外固定的支架作用。其較夾板和石膏可能具有更加柔和的機械彈性,更容易與人體表面緊密貼附,適應肢體內部壓力的變化,可隨傷肢粗細的變化而自動塑型[10]。此外,元書紙的透氣性和吸附性高,更有利于肢體在固定期間皮膚代謝的正常進行[11],也可以隨時調整松緊便于觀察病情,還可使患者進行手指的屈伸運動及握拳的動作,通過肌肉的收縮,形成軸向的加壓,達到促進軟組織修復的輔助治療作用,這也符合中醫(yī)“以筋代骨”[12-13]的理念。

    2 衷中參西,結合經典,辨證論治

    中醫(yī)骨傷科的辨證論治具有其自身特色,其病因病機較為明確,多采用整體辨病與局部辨證相結合,無論新鮮傷筋還是陳舊傷筋均以“活血化瘀”為主要治療理念而貫穿始終[14-16];TFCC 創(chuàng)傷性損傷屬于中醫(yī)“新鮮傷筋”的范疇。因其周圍均為非承重關節(jié),除非高能量損傷或炎性關節(jié)炎,若診治及時,診斷和干預手段選擇正確,并采用托墊固定,一般預后較好,治療理念與現(xiàn)代骨科認識基本一致[17-18]。手法結合固定起效的前提是對疾病的認識與鑒別,部分破裂者癥狀較輕,手法易于調整位置;而完全破裂者多伴見下尺橈關節(jié)分離及尺骨小頭向背側脫位,僅部分可采用手法復位。中醫(yī)認為,傷筋的一個重要特點是邪結于筋,氣血壅滯,不通則痛[19-20],如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法》所云“若跌打損傷,傷聚凝結,宜手法”。有研究證明[21-22],中醫(yī)推拿手法可能是通過對局部軟組織物理刺激糾正關節(jié)位置,促進局部循環(huán),減少致痛物堆積從而減輕疼痛。劉教授辨治TFCC 損傷有歸擠合筋法和揚腕合筋法兩種手法,前者用于創(chuàng)傷性損傷,因創(chuàng)傷性損傷局部疼痛腫脹會造成損傷部位周圍組織的張力升高,故手法不能長久,長時間施以手法可能造成組織的二次損傷;后者用以治療退行性病變,雖均為骨傷推拿手法,均用以調整下尺橈關節(jié)和橈腕關節(jié)位置,但歸擠合筋法本質屬于整復骨折和脫位的手法,而揚腕合筋法本質是運動舒筋類手法,二者力度大小不同,操作速度不同,運行軌跡不同,治療目的不同,故不可交換使用。歸擠合筋法的手法前半部分的發(fā)力方式與整復Colles 骨折一致[23],即醫(yī)者與助手相對拔伸,區(qū)別在于醫(yī)者雙手魚際與食、中指相對擠壓的部位在于患者的腕骨。在拔伸過程中,擠壓腕骨的同時雙手拇指擠壓下尺橈關節(jié),其作用在于微微牽開橈腕關節(jié)、輕度分開下尺橈關節(jié)和適度移動腕骨之間距離。在此基礎上以醫(yī)者的雙手自主旋轉帶動患手旋轉,這樣不會超過腕部的生理活動范圍。這樣旋轉數下后突然向中心擠壓下尺橈關節(jié)并適度背伸患腕,此即完成關節(jié)的調整作用。位置正確利于局部循環(huán)和炎癥產物堆積的消除。此外,劉教授手法的特色之處還體現(xiàn)在僅行整復而不行靜態(tài)舒筋類手法,因為此階段病變的實質是脫位,“盡快歸其位而正其形”是劉教授原語,而局部的揉捻按摩不當反而會加重患者痛苦,甚則引發(fā)醫(yī)源性損傷。最后,手法后前臂旋后位外固定是十分必要的,如未行固定或體位錯誤,易造成下尺橈關節(jié)分離、尺骨小頭脫位,逐漸演變成日后經久不愈的腕部疼痛、腕關節(jié)撞擊及退行性病變。劉教授外固定時選用的元書紙古稱赤亭紙,以嫩毛竹作原料,歷史悠久,北宋真宗時期曾為“御用文書紙”[24]。清末上駟院綽班處御醫(yī)夏錫五和文佩亭在傳統(tǒng)夾板優(yōu)點的基礎上,用元書紙代替木材,發(fā)展形成了元書紙固定法。夏錫五稱其為“元書紙排子”[25],而文佩亭稱其為“元書紙牌類墊”[6],兩位前輩關于此技法的傳承和應用技法略有差異,但均廣泛應用于四肢骨傷整復后的固定,屢起沉疴,至今已有逾百年歷史。劉教授作為文佩亭繼承人,其應用元書紙牌進行固定時選擇完全旋后位,這與現(xiàn)代骨科理論指導下的固定方法一致。

    3 驗案舉隅

    患者,女,36 歲,2019 年4 月于我院推拿疼痛科初次就診,主訴“右腕關節(jié)尺側腫脹疼痛3 日余?!薄;颊? 日余前因踩空從樓梯摔下,右手抓握欄桿后出現(xiàn)右腕關節(jié)尺側腫脹疼痛,就診時見右腕關節(jié)尺側腫脹疼痛,活動不利,右腕關節(jié)旋轉時可聞及彈響,局部有燒灼感。舌暗紅苔薄黃,脈弦滑。查體:右尺骨頭前凹處壓痛,右TFCC 擠壓試驗(+),右鋼琴鍵試驗(±)。輔助檢查:X 線檢查提示右腕關節(jié)諸骨對位良好,骨皮質連續(xù),軟組織腫脹。MRI 檢查提示:右腕下尺橈關節(jié)對位良好,右腕三角纖維軟骨裂隙狀高信號,右TFCC損傷可能性大,背側軟組織水腫。予診為“右腕TFCC損傷”,治以手法理筋整復,患處局部外用劉教授外敷正骨散加減,方藥如下:生地10 g,白芥子、白及、續(xù)斷、制乳香、制沒藥、大黃各6 g,五加皮、骨碎補、透骨草、伸筋草各5 g,黃連3 g,肉桂、牡丹皮各2 g。后使用小夾板外固定制動。后患者規(guī)律復診,諸癥較前明顯緩解,4 周后去除外固定,囑患者進行被動關節(jié)活動鍛煉及輕量主動力量訓練,局部外用外敷正骨散原方,6 個月后患者諸癥消失。

    按:此患者病因右腕關節(jié)用力不當扭傷所致。根據病史、癥狀及輔助檢查,可判斷患者為右腕TFCC損傷ⅠA 型。此患者采用手法治療聯(lián)合小夾板外固定,對急性損傷的早期效果較好。受限于醫(yī)用耗材的影響,此患者未使用劉教授原法中元書紙牌墊進行外固定,但固定方式與原法相同。急性損傷失治誤治,易出現(xiàn)后期癥狀或慢性損傷。由于三角纖維軟骨破裂,下尺橈關節(jié)間隙增寬,在腕關節(jié)過度背伸及前臂極度旋前、旋后的活動中,可引起下尺橈關節(jié)面磨損,甚則出現(xiàn)運動中關節(jié)交鎖,尺骨小頭向背側脫位,浮動明顯。該患者手法治療采用歸擠合筋法,對橈腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)進行調整,以迅速復其舊位。后采用中藥外敷緩解局部癥狀,外敷正骨散為劉教授經驗方,其功用在于活血祛瘀,軟堅消腫止痛,主治脫位及一切新鮮性傷筋疾患,瘀腫疼痛等癥。方以生地為君藥清熱涼血,臣藥以白及、大黃、牡丹皮消腫止血,佐以白芥子、肉桂通絡止痛,乳香、沒藥活血化瘀,續(xù)斷、五加皮、骨碎補益肝腎強筋骨,黃柏清熱燥濕?!侗静菥V目》云“打撲損傷,骨碎及筋傷爛:用生地黃熬膏裹之”,劉教授結合古人經驗,選用生地黃為該方君藥用以治療新鮮傷筋,諸藥合奏活血止痛,消腫祛瘀之效。《黃帝內經》有云“肝在體合筋”“諸筋者,皆屬于節(jié)”,結合患者舌脈,辨證為肝經濕熱證,故去劉教授外敷正骨散原方中黃柏,加入肝經的黃連、透骨草、伸筋草,以達舒筋活血,散瘀消腫,清熱燥濕之效。

    4 小結

    TFCC 創(chuàng)傷性損傷進行有效的治療對于腕關節(jié)功能的恢復存在重大的意義。近年來該病的診斷及有效的治療方案逐漸成為前沿研究熱點。中醫(yī)藥發(fā)展千年來,是在古代唯物辯證法思想指導下逐漸形成的獨特的理論體系,其在諸多疾病的診斷及治療中扮演著重要的角色。本病目前在國內報道的中醫(yī)藥治療方案較少,本文通過介紹劉教授手法的要領及元書紙托墊的使用,結合該病的病因病機及現(xiàn)代醫(yī)學診斷,為該病使用保守方案治療提供新的思路與方法,以期未來可以進一步進行相關的臨床驗證及機制研究。

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