自我效能指導(dǎo)下分階段干預(yù)對高血壓腦出血患者開顱術(shù)后恢復(fù)的影響

何芬珍（廣州市番禺區(qū)婦幼保健院,廣東 廣州 511400）

高血壓腦出血是常見腦血管疾病，多是因為突然血壓升高導(dǎo)致血管破裂而引起腦出血的現(xiàn)象，溢出血液沉積顱內(nèi)可引起血腫、腦疝等不良事件，有較高致殘率和死亡率。其特點是發(fā)病急、進展快[1]，屬于臨床危急病癥類型。高血壓腦出血多行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，有微創(chuàng)手術(shù)、開顱手術(shù)兩種類型，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，但對于出血量較大或發(fā)展為腦疝的危重病人效果不甚理想，或可轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)。開顱手術(shù)是傳統(tǒng)術(shù)式，其根治性強但創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢，而且術(shù)后患者負(fù)面情緒明顯，因此采取專業(yè)護理對于患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。自我效能指導(dǎo)下分階段干預(yù)，顧名思義就是圍繞自我效能展開的分階段干預(yù)，自我效能是指對完成某件事情的自信程度，其與負(fù)性情緒、生活質(zhì)量具有相關(guān)性，有研究顯示其可促進養(yǎng)成健康生活方式[2]，進而加快患者術(shù)后恢復(fù)，而分階段干預(yù)認(rèn)為人的行為是連續(xù)的，應(yīng)順應(yīng)事物發(fā)展規(guī)律分階段采取措施，本研究對高血壓腦出血開顱手術(shù)患者采用自我效能指導(dǎo)下分階段干預(yù)，觀察此法對患者術(shù)后恢復(fù)的影響，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年9月-2021年9月間在我院行開顱手術(shù)的60例高血壓腦出血患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組患者男女比例為19∶11；年齡55-77歲，平均為（63.42±3.16）歲；高血壓病程3-15年，平均為（7.91±1.26）年；出血部位：基底節(jié)15例，丘腦8例，腦葉5例，小腦2例。對照組患者男女比例為21∶9；年齡53-76歲，平均為（62.33±4.21）歲；高血壓病程5-20年，平均為（8.12±2.16）年；出血部位：基底節(jié)14例，丘腦9例，腦葉4例，小腦3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；入院血壓＞140/90mmHg；送診時間距離發(fā)病時間≤48h；經(jīng)影像學(xué)檢查確診腦出血并在我院行開顱手術(shù)治療；有1名家屬可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷；明確其他病癥引起腦出血；合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙。

所有患者及其家屬均對研究知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)赫爾辛基宣言》，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 對照組患者采取常規(guī)護理，內(nèi)容包括：為患者制定康復(fù)計劃，鼓勵患者盡早下床活動；播放音樂刺激患者感官，以引導(dǎo)其說話，促進語言功能恢復(fù)；對吞咽障礙患者做好口腔護理，幫助其進行吞咽訓(xùn)練；定時吸痰、叩背以防止發(fā)生肺部感染；對側(cè)臥患者定時翻身、仰臥患者定時按摩防止壓瘡。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合自我效能指導(dǎo)下的分階段干預(yù)，從班杜拉自我效能感理論出發(fā)，確定護理內(nèi)容主要包括直接經(jīng)驗、間接經(jīng)驗、言語說服、生理和情緒狀態(tài)，觀察組護理內(nèi)容除常規(guī)護理中的管道護理、并發(fā)癥預(yù)防、口腔護理外應(yīng)增加心理干預(yù)，主要包括：（1）患者行開顱手術(shù)后需臥床3-5d，該階段患者行動受限應(yīng)采用言語說服、生理和情緒狀態(tài)進行護理。①生理和情緒狀態(tài)：術(shù)后加強對患者病房的巡視，減少不良事件的發(fā)生，盡力避免因護理操作不到位導(dǎo)致患者生理上的不適，增強患者及其家屬對護理人員的信任感，減緩患者因生理不適產(chǎn)生的抑郁情緒；②言語說服：卒中后患者已產(chǎn)生抑郁情緒，除生理不適外還與家庭支持、社會支持不足有關(guān)，護理人員在護理過程中應(yīng)聯(lián)合患者家屬共同參與護理，為患者及其家屬詳細(xì)講解開顱手術(shù)及高血壓腦出血預(yù)后相關(guān)健康知識，讓患者及其家屬對疾病及其治療以及后續(xù)的康復(fù)有正確認(rèn)知，避免因認(rèn)知不足產(chǎn)生的自我否定及逃避情緒，并在此基礎(chǔ)上鼓勵患者，使其積極面對術(shù)后康復(fù)，以外界肯定提高其自我效能和對護理的配合度。（2）患者能下床活動時可進入康復(fù)訓(xùn)練階段，該階段可采用直接經(jīng)驗、間接經(jīng)驗進行護理。①直接經(jīng)驗：根據(jù)患者實際情況制定康復(fù)計劃，主要以下床做緩慢的有氧運動為主，可選用打太極等運動形式，幫助患者逐步掌握對肢體的控制，在護理人員教授動作的同時應(yīng)鼓勵患者家屬積極參與其中，還可同時教授多例患者，使患者感受到家庭支持和社會支持，幫助患者獲得直接經(jīng)驗，在此過程中提高自我效能；②間接經(jīng)驗：部分患者病情較嚴(yán)重，手術(shù)后或可伴隨吞咽障礙、語言障礙等，其需要進行針對性吞咽訓(xùn)練、感官刺激等，因此康復(fù)訓(xùn)練進度較慢或可因此降低自我效能，此時護理人員應(yīng)幫助其觀察他人，以播放既往病例康復(fù)訓(xùn)練視頻、展開病友交流會、組建病友微信群來引導(dǎo)患者積極看待術(shù)后康復(fù)，通過恢復(fù)良好病例的榜樣作用提高患者的自我效能。（3）患者出院后進行日常康復(fù)采用直接經(jīng)驗、間接經(jīng)驗、語言勸說、生理和情緒狀態(tài)進行干預(yù)。①直接經(jīng)驗：定期電話隨訪了解患者日常功能恢復(fù)情況并記錄，整理為電子檔案，定時回饋給患者，讓其直觀感受康復(fù)訓(xùn)練成果、術(shù)后恢復(fù)情況以增強其自我效能，堅定恢復(fù)信心；②間接經(jīng)驗：出院前添加所有患者及其家屬微信，建立病友交流群，護理人員每天在群內(nèi)發(fā)布高血壓腦出血及開顱手術(shù)術(shù)后恢復(fù)知識，鼓勵患者們交流，在交流中獲得認(rèn)同感，并聯(lián)系既往恢復(fù)良好的患者以視頻會議的方式分享自己的恢復(fù)心得，給予患者正向引導(dǎo)；③語言勸說：聯(lián)合患者家屬在患者陷入負(fù)性情緒時開導(dǎo)，以電話隨訪的方式教授患者家屬緩解患者負(fù)性情緒的方法，例如帶患者外出感受自然、放松身心等，或是為患者播放音樂、讀書以分散其注意力，幫助其回顧術(shù)后恢復(fù)中的點滴加以鼓勵，通過語言勸說提高其自我效能；④生理和情緒狀態(tài)：出院前遵醫(yī)囑對患者及其家屬宣教日常注意事項，包括合理飲食、健康作息、避免情緒起伏過大、堅持有氧運動等，教授患者家屬日常生活中面對不良事件的應(yīng)急方法，避免患者在日常生活中因疾病帶來的生理不適影響其自我效能。

兩組患者均干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 評估兩組患者干預(yù)前后的漢密爾頓抑郁量表[3]（Hamilton depression rating scale，HAMD）、一般自我效能評分表[4]（General Self-Efficacy Scale，GSES）、家庭支持量表[5]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[6]（National Institute of Health stroke scale NIHSS）、Barthel指數(shù)日常生活活動能力量表[7]（Activity living scale，ADL）、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表簡表[8]（The World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）得分。

HAMD：共17條目，條目1、2、7-11、15癥狀由輕到重計0-4分；條目3癥狀由輕到重計0-3分；條目4-6、12-14、16、17癥狀由輕到重計0-2分；量表得分范圍0-51分，得分與抑郁程度呈正相關(guān)。

GSES：共10條目，每條目得分范圍1-4分，總分范圍10-40分，得分與自我效能感呈正相關(guān)。

家庭支持量表：共15條目，每條目根據(jù)是否計1或0分，總分范圍0-15分，得分與家庭支持呈正相關(guān)。

NIHSS：共13條目，條目1b、1c、2、7、8、10、11得分范圍0-2分，條目1a、3、4、9得分范圍0-3分，條目5、6得分范圍0-8分，總分范圍0-42分，得分與神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān)。

ADL：共10條目，條目2、3完全獨立計5分，需要幫助計0分；條目1、4-7、10根據(jù)依賴程度由完全依賴至完全獨立計0-10分；條目8、9根據(jù)依賴程度由完全依賴至完全獨立計0-15分；量表得分范圍0-100分，得分與日常生活能力呈正相關(guān)。

WHOQOL-BREF：共26條目，每條目得分范圍1-5分，條目3、4、26反向計分，總分范圍26-130分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點比較采用配對樣本t檢驗；數(shù)據(jù)均用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HAMD、GSES、家庭支持量表得分比較 干預(yù)前兩組患者HAMD、GSES、家庭支持量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者HAMD得分較干預(yù)前下降，GSES、家庭支持量表得分較干預(yù)前上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組患者HAMD得分低于對照組，GSES、家庭支持量表得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者HAMD、GSES、家庭支持量表得分比較(±s,分)

表1 兩組患者HAMD、GSES、家庭支持量表得分比較(±s,分)

組別(n=30) 時間 GSES 家庭支持 HAMD觀察組 干預(yù)前 18.95±2.24 6.98±0.98 17.25±2.46干預(yù)后 23.99±2.14 8.24±1.75 8.34±2.02 t 12.605 5.056 21.787 P 0.000 0.000 0.000對照組 干預(yù)前 18.35±3.14 6.46±1.04 16.83±3.21干預(yù)后 21.85±2.96 7.14±1.32 10.31±2.38 t 6.285 3.156 12.777 P 0.000 0.003 0.000 t干預(yù)前組間比較 0.852 1.993 0.569 P干預(yù)前組間比較 0.398 0.051 0.572 t干預(yù)后組間比較 3.209 2.749 3.457 P干預(yù)后組間比較 0.002 0.008 0.001

2.2 兩組患者NIHSS、ADL、WHOQOL-BREF得分比較 干預(yù)前兩組患者NIHSS、ADL、WHOQOL-BREF得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者NIHSS得分較干預(yù)前下降，ADL、WHOQOL-BREF得分較干預(yù)前上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組患者NIHSS得分低于對照組，ADL、WHOQOL-BREF得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS、ADL、WHOQOL-BREF得分比較(±s,分)

表2 兩組患者NIHSS、ADL、WHOQOL-BREF得分比較(±s,分)

組別(n=30) 時間 NIHSS ADL WHOQOL-BREF觀察組 干預(yù)前 20.14±2.15 48.32±5.27 68.75±8.24干預(yù)后 8.21±1.07 68.53±7.26 89.15±10.02 t 40.586 17.669 12.238 P 0.000 0.000 0.000對照組 干預(yù)前 19.53±1.94 50.21±4.19 70.04±7.56干預(yù)后 9.33±1.48 63.56±6.27 83.44±9.34 t 32.571 13.981 8.686 P 0.000 0.000 0.000 t干預(yù)前組間比較 1.154 1.538 0.632 P干預(yù)前組間比較 0.253 0.130 0.530 t干預(yù)后組間比較 3.359 2.838 2.283 P干預(yù)后組間比較 0.001 0.006 0.026

3 討論

開顱手術(shù)是臨床治療高血壓腦出血患者的常見方法，其主要針對病情危急的患者，該術(shù)式效果明顯但伴隨并發(fā)癥較多，對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間也較長，因此為使患者盡早回到正常生活，專業(yè)護理必不可少。本研究在高血壓腦出血開顱手術(shù)患者術(shù)后采取自我效能指導(dǎo)下分階段干預(yù)，結(jié)果顯示其HAMD得分低于常規(guī)護理的對照組，而GSES得分及家庭支持得分更高，說明采取自我效能指導(dǎo)下分階段干預(yù)能有助于提高患者的家庭支持度、緩解其負(fù)性情緒、提高自我效能。

自我效能是1977年美國心理學(xué)家班杜拉提出來的概念，定義為人們對組織和實施達(dá)成既定操作目標(biāo)的行為過程的能力判斷[9]，其被認(rèn)為能改善人體功能而廣泛應(yīng)用于護理領(lǐng)域。根據(jù)班杜拉的理論，自我效能來源于直接經(jīng)驗、間接經(jīng)驗、語言勸說、生理和情緒狀態(tài)四個方面[10]，本研究中對患者恢復(fù)的不同階段采取不同自我效能提高方法，患者術(shù)畢無法下床活動之時難以通過直接經(jīng)驗、間接經(jīng)驗提高自我效能，因此該階段護理人員對其進行言語鼓勵以增強其康復(fù)信心；此外，該階段患者身體和心理機能尚不穩(wěn)定，對于護理要求較高，在自我效能指導(dǎo)下分階段干預(yù)中以改善生理和情緒狀態(tài)為目標(biāo)，通過加強生理機能方面的護理以減少生理不適造成的負(fù)性情緒和自我效能下降，而待患者可以下床活動后可聯(lián)合患者家屬一同展開康復(fù)訓(xùn)練，以言語護理和家庭支持提高患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性，教授患者康復(fù)訓(xùn)練技巧以行動獲取直接經(jīng)驗進而提高自我效能，并在患者進度較慢且氣餒之時以既往優(yōu)秀康復(fù)病例作為榜樣，通過他人的間接經(jīng)驗恢復(fù)患者康復(fù)信心，進而提高自我效能，在多方面作用下患者家庭支持提高、自我效能提高，進而改善身體機能，這與結(jié)果中干預(yù)后觀察組患者NIHSS得分低于對照組相對應(yīng)，而功能恢復(fù)進而提高生活能力，在結(jié)果中表現(xiàn)為觀察組ADL高于對照組。人體恢復(fù)是生理、心理兩方面的作用過程，自我效能正向提高患者身體功能，而良好的生理功能減少機體不適帶來的負(fù)性情緒進而正向影響身心健康，以進入正向的康復(fù)循環(huán)，研究結(jié)果中干預(yù)后觀察組WHOQOLBREF得分高于對照組，說明應(yīng)用自我效能指導(dǎo)下分階段干預(yù)能提高患者生活質(zhì)量，分析是因為患者進入生理、心理的正向循環(huán)，從這兩方面改善，自然生活質(zhì)量得以提高。

綜上所述，在高血壓腦出血開顱手術(shù)患者中應(yīng)用自我效能指導(dǎo)下分階段干預(yù)能通過提高自我效能、加強家庭支持以緩解患者的負(fù)性情緒、提高其身體機能，進而提高生活能力和生活質(zhì)量。