乳牙深齲的治療進(jìn)展

柏紅偉（天津康復(fù)療養(yǎng)中心,天津 300191）

齲損是一種細(xì)菌為主、口腔內(nèi)多種因素復(fù)合作用、牙體硬組織出現(xiàn)慢性損壞性疾病，是口腔一種常見(jiàn)但可預(yù)防的疾病。而乳牙深齲是指齲損進(jìn)一步發(fā)展，侵入到牙本質(zhì)深層，患兒對(duì)冷熱刺激、酸甜刺激、機(jī)械刺激等都會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛反應(yīng)[1-2]。第四次口腔健康調(diào)查顯示：乳牙患齲率逐年增高，且尤以乳磨牙多見(jiàn)。由于乳牙列期兒童神經(jīng)發(fā)育尚未完善，加之乳磨牙承擔(dān)主要咀嚼功能，以及乳牙自身解剖生理特點(diǎn)，導(dǎo)致患兒即使出現(xiàn)了較深的乳牙齲損，其亦可未見(jiàn)明顯的自覺(jué)癥狀[3-4]。研究表明，對(duì)齲損乳牙治療中約有40.06%患牙會(huì)露髓。目前修復(fù)治療乳磨牙深齲露髓的方式，包括充填、嵌體修復(fù)及最新技術(shù)冠修復(fù)等[5-6]。而乳磨牙齲損后，尤其是深齲露髓后的治療方式應(yīng)綜合考慮齲壞部位、缺損面積、深齲露髓深度、患兒遵醫(yī)依從性等因素[7-8]。為了能夠?qū)θ槟パ郎铨x露髓的修復(fù)方法有全面了解，本文將對(duì)乳牙深齲的發(fā)生機(jī)制及深齲露髓的修復(fù)方法進(jìn)行綜述，以期能為臨床治療乳牙深齲提供合理、科學(xué)的參考依據(jù)。

1 乳牙深齲的發(fā)生及危害

乳牙冠部的點(diǎn)隙裂溝比較多，并且較深，是容易殘留食物殘?jiān)途叩纳黹g隙[9-10]。除此之外，乳牙還有礦化程度低、抗酸能力差、牙釉質(zhì)薄等組織特點(diǎn)。最重要的是，兒童咀嚼功能差，喜食甜食，口腔的清潔能力差，睡眠時(shí)間長(zhǎng)等，都容易導(dǎo)致兒童患乳牙深齲[11-12]。

3-8歲乳牙齲損以乳磨牙為主，因?yàn)槠涞V化程度低、髓角高、髓室體積大、抗酸能力差、牙釉質(zhì)薄等組織特點(diǎn)，導(dǎo)致齲損在短期內(nèi)未經(jīng)正規(guī)治療而變成深齲。深齲是齲損發(fā)展到牙本質(zhì)深層，檢查時(shí)可以看到齲洞，患兒對(duì)冷熱刺激、酸甜刺激、機(jī)械刺激等都會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛反應(yīng)，外部刺激解除后疼痛也會(huì)馬上消失。然而因?yàn)槿檠姥荔w硬組織礦化程度低，鈣丟失嚴(yán)重，往往在發(fā)生齲損后極易壞到深層組織，但是患兒往往沒(méi)有明顯不適感[13-14]。

乳磨牙主要功能是咀嚼，乳牙深齲如不及時(shí)治療，患兒咀嚼功能下降，產(chǎn)生偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致面部不對(duì)稱發(fā)育；除此之外，長(zhǎng)期健側(cè)咀嚼也會(huì)導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)攝入減少。這時(shí)的兒童在生長(zhǎng)發(fā)育的旺盛期，因此會(huì)對(duì)全身及頜面部的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響，免疫力也會(huì)下降[15-16]。

乳牙深齲還可造成牙體組織缺損，牙髓病變及生理間隙丟失或感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)早期乳牙脫失，并伴牙列畸形和繼發(fā)性恒牙萌出受阻等。最近研究結(jié)果表明，乳牙齲壞和缺失對(duì)幼兒心理健康造成了不可忽視的影響?；诖?，積極、及時(shí)、有效地防治乳牙深齲，可以使得必要乳牙、牙髓活性、牙列完整性得以保存，誘導(dǎo)乳恒牙正常替換，對(duì)患兒身心健康發(fā)展具有重要意義。隨著乳牙齲病、牙髓生理理論和材料學(xué)的發(fā)展，乳牙深齲治療方式亦在不斷進(jìn)步和更新[17-18]。目前已知的有間接牙髓療法、間接蓋髓術(shù)、非創(chuàng)傷性修復(fù)治療（ART）、暫時(shí)性保髓充填、部分去齲法等。

2 乳牙深齲治療原則

齲病的治療原則的主要目的是預(yù)防齲齒的惡化，保護(hù)正常牙髓，預(yù)防牙髓及根組織炎癥，維護(hù)其外觀和咀嚼功能，保證牙齒的長(zhǎng)、寬，從而促進(jìn)乳恒牙和頜面的正常生長(zhǎng)和發(fā)育。此外，治療后還有利于兒童的頜面正常發(fā)育，增加患兒的自信[19-20]。一般齲齒均需進(jìn)行治療，但是，具體的治療計(jì)劃也必須考慮到兒童的年齡，因此，小兒口腔醫(yī)生需根據(jù)孩子具體情況，制定相應(yīng)的治療方案[21]。目前，齲壞乳牙的修復(fù)方法主要有充填治療、嵌體修復(fù)和預(yù)成冠修復(fù)三種。齲病發(fā)展到根尖周炎時(shí)，會(huì)影響到恒牙牙胚，使其牙釉質(zhì)不完整，若有一處牙槽骨受損，則會(huì)改變后續(xù)恒牙的萌出次序和位置，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)牙齒錯(cuò)位畸形[21-22]。

3 乳牙深齲露髓的治療方法

兒童的年齡、心理成熟及焦慮程度不同，其疼痛耐受程度亦各有不同，齲損病程中，有些患兒已經(jīng)出現(xiàn)了齲源性牙髓病損，部分患兒卻可能不出現(xiàn)疼痛癥狀，所以乳牙治療前還需專業(yè)口腔科醫(yī)生對(duì)其牙髓做出積極評(píng)判[23-24]。美國(guó)兒童牙科協(xié)會(huì)臨床指南中關(guān)于乳牙和新萌出恒牙的牙髓治療意見(jiàn)表示，治療牙髓的方法、目的和適應(yīng)證是以牙髓活性為參考[25]。

研究顯示，在深齲的治療中，多數(shù)患者的牙齒會(huì)發(fā)展成深齲露髓，因此，治療時(shí)兒童的牙髓基礎(chǔ)情況也不盡相同[26]。AAPD的指導(dǎo)原則上建議，對(duì)于無(wú)癥狀的深齲，應(yīng)采用牙髓切除術(shù)。然而，臨床調(diào)查顯示，對(duì)于沒(méi)有癥狀的深齲露髓，許多兒科醫(yī)師不會(huì)選擇牙髓切除；大部分醫(yī)生都認(rèn)為，牙髓切除術(shù)的成功率較高，但操作起來(lái)極為困難，且容易發(fā)生牙髓和根尖周炎[27]。因此本研究總結(jié)深齲露髓乳牙不同治療方式的療效對(duì)比，探討其成功率，總結(jié)如下。

3.1 間接牙髓治療（indirect pulp therapy，IPT） IPT是一種相對(duì)保守的治療方式，可以用在無(wú)可逆性牙髓炎癥狀同時(shí)影像學(xué)檢查提示沒(méi)有病理改變的患牙，該治療方法的目的是去除表層齲損組織，保留牙本質(zhì)，經(jīng)過(guò)間接蓋髓藥物來(lái)確保牙髓的活性。IPT主要有兩種：第一次保存齲壞牙本質(zhì)，間接蓋髓及緊密填充后，是否再進(jìn)行二次去腐而分為不完全去齲法和完全去齲法。已有研究顯示，與牙髓切斷手術(shù)相比，間接牙髓療法成本更低廉（無(wú)論是人力成本還是經(jīng)濟(jì)成本），長(zhǎng)期成功率更高，乳牙的脫出方式也更好[28]。Maltz M[29]等人發(fā)現(xiàn)，與完全去齲手術(shù)相比，初次局部脫齲能顯著降低牙髓暴露和術(shù)后牙髓癥狀。Innes[30]等人研究表明，對(duì)于沒(méi)有癥狀的深齲患者，與完全脫齲手術(shù)相比，采用生物療法（不完全脫齲）在牙髓感染和保存時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是不完全脫齲可以降低76%的露髓風(fēng)險(xiǎn)。Orhan AI[31]等人的研究表明，二次去齲可以增加深齲成功率，這與二次去齲時(shí)齲洞中的細(xì)菌數(shù)量和種類都顯著下降有關(guān)。

此后，有學(xué)者就深齲患牙齲損部位是否應(yīng)全部清除進(jìn)行了研究。結(jié)果表明，一次性去齲手術(shù)導(dǎo)致的牙髓暴露和牙髓炎發(fā)生率為34.7%；部分脫齲與一次脫齲比較，去齲后的漏髓率只有0.5%，而一次去齲的漏髓發(fā)生率為21.9%。采用一次去齲術(shù)和部分去齲的臨床實(shí)驗(yàn)表明，兩種方法在2年后的隨訪結(jié)果沒(méi)有顯著差別，同時(shí)，部分去齲術(shù)可以縮短治療時(shí)間，兒童更易合作。因此，為了盡量保持患牙的生物功能，應(yīng)采取部分去除齲手術(shù)[32]。近年來(lái)，有關(guān)Hall技術(shù)在乳牙深齲的治療中不去除齲洞，直接對(duì)患牙進(jìn)行冠狀體修復(fù)，越來(lái)越受臨床重視。但是相關(guān)學(xué)者的研究表明，Hall技術(shù)組在齲壞的乳牙治療中，盡管Hall技術(shù)組比未處理組的1年生存率高，但乳牙深齲牙髓損傷的嚴(yán)重程度無(wú)法判斷，因此不推薦使用Hall技術(shù)治療[33]。

3.2 直接蓋髓術(shù)（direct pulp capping，DPC）DPC的概念由來(lái)已久，F(xiàn)auchard于1746年提出了一種預(yù)防深齲的方法，即推薦保存部分齲損組織，以防止牙髓暴露于外；之后，很多學(xué)者開(kāi)始對(duì)不同類型的蓋髓材料進(jìn)行研究，到了上世紀(jì)60年代，大量研究證實(shí)DPC的有效性，DPC在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，是恒牙和乳牙的一種常用的深齲治療方法。其具體的工作方法是將蓋髓液涂于鄰近牙髓的深層齲損或損傷后的牙本質(zhì)表面，以保留其活性。主要用于小露髓孔，更多的是在外傷露髓與機(jī)械性露髓中常見(jiàn)。此方法也可以用于正常或可逆性牙髓炎的患者，以及去凈齲質(zhì)有穿髓可能深齲患者的治療，也可做無(wú)穿髓但不易確定牙髓狀況的診斷治療。DPC治療時(shí)，可逆性牙髓炎患牙需要直接蓋髓治療。與此同時(shí)，無(wú)牙髓充血癥狀和其發(fā)炎出血都可當(dāng)成正常情況，也能直接蓋髓治療。然而直接蓋髓術(shù)基本不會(huì)用在乳牙上。盡管氫氧化鈣有促使牙本質(zhì)橋生成的作用，但組織學(xué)研究表明，其在促使牙本質(zhì)橋生成的過(guò)程中并不是完全情況，或出現(xiàn)多空洞，除此之外，因?yàn)闅溲趸}的溶解性高，其和牙本質(zhì)間沒(méi)有粘著性，難以更好地封閉髓洞使其避免細(xì)菌的不斷侵蝕，而后極易被細(xì)菌侵入。還有專家表示，沒(méi)有分化的間充質(zhì)細(xì)胞在蓋髓材料的作用下就會(huì)變成破壞牙釉質(zhì)的細(xì)胞，使根管自吸收，使其更容易斷裂[32]。

3.3 牙髓切斷術(shù)（pulpotomy） 其可用在可逆性牙髓炎的深齲治療后出現(xiàn)露髓的情況，這時(shí)的露髓孔往往會(huì)超過(guò)1mm。與此同時(shí)，也可以用在乳牙和剛出的恒牙出現(xiàn)的所有情況的露髓，這種治療方法在臨床上成功率幾乎可以達(dá)到100%。無(wú)論何種提示只要可能存在感染的癥狀或體征都是該治療的禁忌證。因?yàn)槿檠姥浪璧那闆r往往很難判斷，同時(shí)牙髓切斷后的并發(fā)癥較多。因此很多專家表示要盡量保留牙髓，或者應(yīng)用保留活性的切髓劑?，F(xiàn)在經(jīng)常選擇的牙髓切斷劑包括甲醛甲酚（FC）、次氯酸鈉、硫酸亞鐵（FS）、氫氧化鈣制劑、骨形成蛋白（bone）等[33]。

盡管在乳牙牙髓切斷術(shù)中可選擇的切髓劑的種類越來(lái)越多，然而臨床醫(yī)生還是必須要與具體情況結(jié)合后選擇相應(yīng)的藥物才能起到效果，最后確保恒牙的正常萌出。牙髓切斷術(shù)在臨床中的治療成功率非常高，然而其對(duì)環(huán)境要求非常高，必須是無(wú)菌環(huán)境，且要進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉才能使患者配合[34]。

Howley[35]等人（2012）隨機(jī)對(duì)400位美國(guó)兒童口腔醫(yī)師進(jìn)行了關(guān)于深齲近髓的乳前牙處理的問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，38%的醫(yī)師采用了切髓術(shù)，33%的醫(yī)師進(jìn)行了去髓術(shù)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)29例兒童的100顆深齲近髓活髓前牙采用FC切髓法和Vitapex法，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月進(jìn)行隨訪，結(jié)果表明：FC切髓和Vitapex填充治療的成功率分別為89%和73%，二者沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05）。

在我國(guó)，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡，口腔醫(yī)學(xué)的整體發(fā)展與國(guó)際水平還有很大的差距，有些地方在治療深齲露髓情況時(shí)，盡管第一次開(kāi)展了牙髓切斷術(shù)，但是手術(shù)后的不良反應(yīng)卻非常多，其主要的并發(fā)癥包括根尖周炎癥、根管內(nèi)吸收以及鈣化等，甚至部分患者術(shù)后仍然經(jīng)常感覺(jué)疼痛，還需再次就診，這時(shí)治療通常會(huì)選擇牙髓摘除術(shù)和拔除患牙。牙髓切斷術(shù)后，蓋髓劑在根管口會(huì)生成鈣化橋，特別是使用MTA類藥物后，使根管治療的難度更大，有些患牙甚至出現(xiàn)底穿，最后只能選擇拔掉。所以我國(guó)大部分口腔科醫(yī)生在第一次治療時(shí)基本都會(huì)默認(rèn)牙髓摘除術(shù)[36]。

3.4 牙髓摘除術(shù)（pulpectomy） 牙髓摘除術(shù)也叫拔髓術(shù)、去髓術(shù)，是去除牙髓后，根管消毒并填充后修復(fù)齲洞以恢復(fù)外形而保護(hù)牙齒的方法。其適用于創(chuàng)傷或者是齲齒引發(fā)牙髓組織不可逆感染而進(jìn)一步出現(xiàn)壞死根管的治療。在各式牙髓炎患牙、意外穿髓者、外傷牙冠折斷在齦上者等治療上應(yīng)用廣泛[37-38]。用于根充材料需要滿足條件為：①抗菌性、吸收與根管吸收同步進(jìn)行，不會(huì)對(duì)根尖和以后的恒牙產(chǎn)生刺激；②很方便地進(jìn)行充填和排出；③與根管的壁具有一定的粘性，但不會(huì)發(fā)生收縮；④更易于吸收過(guò)多的物質(zhì)；⑤不會(huì)使牙齒變色，但可以通過(guò)成像來(lái)顯影。

目前，常用的牙科填充材料主要是由氧化鋅和氫氧化鈣劑組成。例如，氧化鋅丁香油碘仿糊劑、氫氧化鈣碘仿糊劑（Vitapex，Metapex)、抗生素糊劑等[39-41]。

綜上所述，我國(guó)5歲嬰幼兒的乳牙齲病發(fā)病率很高，且在短期內(nèi)容易出現(xiàn)嚴(yán)重齲病，如不及時(shí)處理，將會(huì)導(dǎo)致根尖周炎，從而影響到兒童營(yíng)養(yǎng)攝取、正常的生長(zhǎng)和發(fā)育?？谇会t(yī)師應(yīng)對(duì)每位患兒進(jìn)行全面的乳磨牙齲壞危險(xiǎn)評(píng)價(jià)，并依據(jù)其危險(xiǎn)因素，從多方面進(jìn)行防治，以減少齲病的發(fā)生，改善兒童的口腔衛(wèi)生狀況，減少家庭和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。