不同通氣模式下的肺復(fù)張策略治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀(guān)察

顏陶,陶志允,廖沛娜,楊敏霞（廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院,廣東 佛山 528500）

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）又稱(chēng)為肺透明膜病，在早產(chǎn)兒中較為常見(jiàn)，是導(dǎo)致新生兒呼吸衰竭和死亡的主要原因[1]。目前，NRDS最常用和最有效的治療方法為機(jī)械通氣，機(jī)械通氣第一次用于NRDS是在20世紀(jì)60年代，隨著設(shè)備和通氣技術(shù)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率有了明顯提高[2]。有創(chuàng)機(jī)械通氣在臨床上主要分為常頻模式和高頻模式兩種。隨著這兩種有創(chuàng)通氣模式的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間高壓力、高容量通氣易導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良，過(guò)高的氧濃度易導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等[3]。因此，肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)運(yùn)而生，在保證治療效果的前提下減少肺損傷、減少不良事件發(fā)生率[4]。肺復(fù)張（LRM）策略作為肺保護(hù)性通氣策略中的一項(xiàng)內(nèi)容，操作簡(jiǎn)便，療效明顯，能起到減輕肺損傷的作用。為此，本研究將佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院的60例早產(chǎn)兒進(jìn)行分組對(duì)比，探討常頻機(jī)械通氣和高頻振蕩通氣下的肺復(fù)張策略對(duì)NRDS的臨床療效差異，現(xiàn)詳細(xì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用前瞻性臨床對(duì)照研究，選取2020年1月-2020年10月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院的NRDS患兒60例，所有患兒符合《早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)第二版》[5]中NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。60例NRDS患兒根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常頻組和高頻組，每組30例。常頻組中，男19例，女11例；入院時(shí)齡15-31min，平均入院時(shí)齡（24.6±2.1）min；平均胎齡（30.25±1.65）周；平均體質(zhì)量（1.21±0.28）kg。高頻組中，男18例，女12例；入院時(shí)齡13-32min，平均入院時(shí)齡（21.7±1.8）min；平均胎齡（30.43±1.73）周；平均體質(zhì)量（1.23±0.21）kg。兩組患兒基本資料均衡性均較好，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)始實(shí)施，所有患兒家屬知情同意，主動(dòng)簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患兒入院后先實(shí)施常規(guī)基礎(chǔ)治療，對(duì)生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，定期檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，對(duì)患兒自身疾病進(jìn)行綜合治療，包括防治感染、防出血，維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡，給予肺表面活性物質(zhì)補(bǔ)充，采用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)有效預(yù)防各種并發(fā)癥等。

1.2.1 常頻組

1.2.1.1 患兒采用定壓型A/C同步觸發(fā)通氣模式（SLE5000、Fabian），確定呼吸機(jī)初始參數(shù)：流速8-12L/min，吸氣峰壓（PIP）15-23cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）5-8cmH2O，吸氣時(shí)間（Ti）0.25-0.35s，呼吸頻率（RR）40-60次/min，調(diào)整吸入氧濃度（FiO2）數(shù)值，直至血氧飽和度（SPO2）達(dá)到目標(biāo)值90%-95%。

1.2.1.2 確定肺泡復(fù)張壓 通過(guò)初步調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)使患兒血氧飽和度維持在90%-95%后，在原有的PEEP基礎(chǔ)上逐步提高PEEP，每次提高2cmH2O，保持2min并觀(guān)察SpO2變化。如果SpO2大于95%，則下調(diào)FiO23%-5%，保持2min；如果SpO290%-95%，則繼續(xù)提高2cmH2O，保持2min；直至SpO2小于90%，則說(shuō)明此時(shí)壓力已經(jīng)使肺泡過(guò)度膨脹，已達(dá)患兒可接受的峰值，繼續(xù)升高壓力已不能夠獲得新的肺容積，反而會(huì)形成壓力傷，此時(shí)的PEEP為復(fù)張壓。

1.2.1.3 確定肺泡閉合壓 在復(fù)張壓水平的PEEP基礎(chǔ)上，每2min下降2cmH2O，如果心電監(jiān)護(hù)下SPO2下降＞10%，此時(shí)的PEEP為肺泡閉合壓。

1.2.1.4 設(shè)置呼吸機(jī)暫時(shí)最適宜壓力參數(shù) 將PEEP調(diào)節(jié)至復(fù)張壓并保持2min，然后將PEEP調(diào)節(jié)至（閉合壓+2cmH2O）水平并保持2min，隨后調(diào)節(jié)PIP及FiO2，控制患兒潮氣量在5-6ml/kg、SPO2在90%-95%并維持，此時(shí)的PIP及PEEP組合為暫時(shí)最適宜壓力參數(shù)。

1.2.1.5 根據(jù)每位患兒胸部影像學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)的改善情況可對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)再次行肺復(fù)張操作。如患兒氣道峰壓（PIP）≤15cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.25，呼吸頻率（RR）≤20次/min，血?dú)庵翟谡Ｋ?，自主呼吸穩(wěn)定時(shí)，可將有創(chuàng)呼吸機(jī)撤離。

1.2.2 高頻組

1.2.2.1 患兒采用HFOV模式（SLE5000、Fabian），確定呼吸機(jī)初始參數(shù) 頻率11-14Hz，吸呼比（I∶E）1∶1-1∶2，平均氣道壓（Paw）8-14cmH2O，振幅16-30cmH2O，以可以看見(jiàn)并可以感覺(jué)到的胸廓振動(dòng)為準(zhǔn)，調(diào)整FiO2數(shù)值，直至血氧飽和度（SPO2）達(dá)到目標(biāo)值90%-95%。

1.2.2.2 確定肺泡復(fù)張壓 通過(guò)初步調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)使患兒血氧飽和度維持在90%-95%后，在原有的平均氣道壓（Paw）基礎(chǔ)上逐步提高Paw，每次提高2cmH2O，保持2min并觀(guān)察SPO2變化。如果SPO2大于95%，則下調(diào)FiO23%-5%，保持2min；如果SPO290-95%，則繼續(xù)提高2cmH2O，保持2min；直至SPO2小于90%，則說(shuō)明此時(shí)壓力已經(jīng)使肺泡過(guò)度膨脹，已達(dá)患兒可接受的峰值，繼續(xù)升高壓力已不能夠獲得新的肺容積，反而會(huì)形成壓力傷，此時(shí)的Paw為復(fù)張壓。

1.2.2.3 確定閉合壓 在復(fù)張壓水平的平均氣道壓（Paw）基礎(chǔ)上，每2min下降2cmH2O，如果心電監(jiān)護(hù)下SPO2下降＞10%，此時(shí)的Paw為肺泡閉合壓。

1.2.2.4 設(shè)置呼吸機(jī)暫時(shí)最適宜壓力參數(shù) 將平均氣道壓（Paw）調(diào)節(jié)至復(fù)張壓并保持2min，然后將Paw調(diào)節(jié)至（閉合壓+2cmH2O）水平并保持2min，隨后調(diào)節(jié)振幅及FiO2，控制患兒潮氣量在1.5-2ml/kg、SPO2在90%-95%并維持，此時(shí)的平均氣道壓及振幅組合為暫時(shí)最適宜壓力參數(shù)。

1.2.2.5 根據(jù)每位患兒胸部影像學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)的改善情況可對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)再次行肺復(fù)張操作。如患兒平均氣道壓（Paw）≤7cmH2O，振幅≤15cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.25，血?dú)庵翟谡Ｋ?，自主呼吸穩(wěn)定時(shí)，可將有創(chuàng)呼吸機(jī)撤離。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患兒機(jī)械通氣下肺復(fù)張前、機(jī)械通氣并行肺復(fù)張后1h、6h的PaO2、PaCO2、FiO2、血?dú)庋鹾现笖?shù)（OI=FiO2×100×Map/PaO2）（Map平均氣道壓計(jì)算方法：常頻MaP=K×（PIP×Ti+PEEP×Te）/（Ti+Te），正弦波K=0.5、方波K=1.0；高頻MaP=Paw）。②對(duì)比兩組患兒各臨床結(jié)果，包括總有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間（d）、拔管后無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間（d）、撤機(jī)后給氧時(shí)間（h）、平均總住院時(shí)間（d）。③對(duì)比兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率，主要不良反應(yīng)包括氣胸、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、視網(wǎng)膜病變（ROP）、顱內(nèi)出血等。同時(shí)對(duì)比兩組患兒治愈率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組研究采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間數(shù)據(jù)對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)；用(±s)表示符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)比較組間數(shù)據(jù)；多組間比較用方差分析，顯著性差異以P＜0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同模式機(jī)械通氣下肺復(fù)張前后PaO2、PaCO2、FiO2、OI對(duì)比 兩組患兒肺復(fù)張治療后1h、6h的PaO2明顯高于治療前，PaCO2、FiO2和OI明顯低于治療前，高頻組改善程度較常頻組更為明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒肺復(fù)張前后PaO2、PaCO2、FiO2、OI對(duì)比(±s)

表1 兩組患兒肺復(fù)張前后PaO2、PaCO2、FiO2、OI對(duì)比(±s)

注：與常頻組比較，*P＜0.05；與肺復(fù)張前比較，△P＜0.05；與同組肺復(fù)張后1h比較，#P＜0.05。t、P值為兩組患兒肺復(fù)張后6h數(shù)值對(duì)比。

分組(n=30） 時(shí)間 PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） FiO2（%） OI常頻組肺復(fù)張前 48.47±3.62 60.85±5.13 48.62±4.28 11.39±1.03肺復(fù)張后1h 53.21±4.81△ 54.32±4.55△ 37.69±3.24△ 6.95±0.58△肺復(fù)張后6h 65.73±5.37△# 42.15±3.68△# 28.52±2.46△# 3.84±0.32△#高頻組肺復(fù)張前 48.52±3.25 60.77±5.04 48.41±4.37 11.44±1.02肺復(fù)張后1h 59.38±4.58*△ 48.47±3.87*△ 31.35±2.68*△ 6.17±0.55*△肺復(fù)張后6h 71.25±6.44*△# 37.31±2.64*△# 21.44±1.79*△# 3.02±0.26*△#t-3.6057 5.8533 14.0024 12.1610 P-0.0006 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 兩組患兒臨床結(jié)果對(duì)比 高頻組患兒總有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、拔管后無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間、撤機(jī)后給氧時(shí)間、平均總住院時(shí)間和常頻組對(duì)比明顯較低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床結(jié)果對(duì)比(±s)

表2 兩組患兒臨床結(jié)果對(duì)比(±s)

注：與常頻組比較，*P＜0.05。

分組 例數(shù) 總有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間（d） 拔管后無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間（d） 撤機(jī)后給氧時(shí)間（h） 平均總住院時(shí)間（d）常頻組 30 6.73±0.62 6.28±0.54 67.26±5.31 53.16±5.03高頻組 30 5.03±0.44* 3.57±0.29* 44.28±3.54* 37.58±3.66*t - 12.2474 24.2164 19.7227 15.0697 P - 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率、治愈率對(duì)比 高頻組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率和常頻組對(duì)比，高頻組能減少支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的發(fā)生率，治愈率基本相同。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率、治愈率對(duì)比[n(%)]

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）發(fā)生的主要原因是早產(chǎn)兒肺成熟度差，肺泡表面活性物質(zhì)（PS）缺乏后肺泡表面張力大，導(dǎo)致呼氣末肺泡逐漸萎陷、肺通氣及換氣功能出現(xiàn)障礙，發(fā)生嚴(yán)重缺氧、酸中毒，并形成惡性循環(huán)[6]。近年來(lái)，隨著呼吸支持技術(shù)及PS替代療法的出現(xiàn)和推廣，絕大部分早產(chǎn)兒能夠順利度過(guò)出生后早期的NRDS這一關(guān)，但呼吸支持治療過(guò)程中的一些細(xì)節(jié)處理，有可能對(duì)患兒日后機(jī)體各臟器發(fā)育造成影響，如支氣管肺發(fā)育不良等。因此，肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)運(yùn)而生，目的是在保證治療效果的前提下減少肺損傷、減少不良事件發(fā)生率。

肺復(fù)張策略（lung recruitment maneuver）又叫開(kāi)放肺策略（open lung approach）、肺復(fù)張操作，是指在限定時(shí)間內(nèi)給予不連續(xù)的高于常規(guī)通氣的壓力或容量，使陷閉狀態(tài)的肺泡重新打開(kāi)，并維持開(kāi)放狀態(tài)，從而達(dá)到增加肺容積，減少肺內(nèi)分流，改善氧合，減輕肺水腫和肺損傷的目的[7]。通過(guò)肺復(fù)張，可以讓有萎陷趨勢(shì)的肺泡不萎陷，讓已萎陷的肺泡重新膨脹并保持開(kāi)放狀態(tài)，同時(shí)可避免肺泡組織因反復(fù)開(kāi)放、閉合所產(chǎn)生的剪切力造成的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[8]。NRDS治療的肺復(fù)張策略中，常頻機(jī)械通氣（CMV）是最常用的有創(chuàng)通氣模式，利用高吸氣峰壓和潮氣量，使肺泡萎陷后重新張開(kāi)，用PEEP保持肺泡開(kāi)放狀態(tài)，增強(qiáng)氣體交換功能，但這種通氣方式直接造成氣道內(nèi)壓力及容量不穩(wěn)，采用低壓力參數(shù)通氣模式，肺血氧得不到有效改善，肺泡受到損傷[9-10]。而采用高壓力通氣模式，則極易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、肺泡過(guò)度擴(kuò)張，患兒容易出現(xiàn)氣胸和肺損傷。高頻振蕩通氣（HFOV）是一種新型的有創(chuàng)機(jī)械通氣模式，是比CMV更為安全有效的機(jī)械通氣模式，與CMV比較，可使平均氣道壓保持在一個(gè)穩(wěn)定的范圍，防止呼氣末肺泡萎陷[11]。肺泡內(nèi)氣體能夠均勻分布，使通氣、血流比值得到明顯改善，抑制肺泡不斷開(kāi)放和閉合，減少肺泡剪切傷[12]。本組研究結(jié)果顯示，兩組患兒經(jīng)肺復(fù)張治療后1h、6h的PaO2明顯高于治療前，PaCO2、FiO2和OI明顯低于治療前，高頻組改善程度更為明顯。高頻組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)后無(wú)創(chuàng)通氣支持時(shí)間、撤機(jī)后給氧時(shí)間、平均總住院時(shí)間明顯更短，提示HFOV下的肺復(fù)張治療效果更好。高頻組患兒治愈率與常頻組基本相同，拔管后所需無(wú)創(chuàng)通氣支持治療時(shí)間更短，有相對(duì)更低的支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率。因此可以得出以下結(jié)論：NRDS早產(chǎn)兒在不同模式機(jī)械通氣狀態(tài)下行肺復(fù)張操作后，臨床結(jié)果和血?dú)庵笜?biāo)均有明顯改善，但高頻振蕩通氣模式下肺復(fù)張治療后的改善程度更為明顯，能夠減少支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率，是一種安全有效的治療方法。