基于知信行模式的健康教育對維持性血液透析患者遵醫(yī)行為及鈣磷代謝的影響

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）為終末期腎病的主要替代治療方法，可緩解患者的癥狀，延長生存時間，但長時間的MHD 可增加患者的心理壓力，加上患者居家缺乏有效的管理及遵醫(yī)行為較差等，可增加并發(fā)癥風(fēng)險，其中以鈣磷代謝紊亂最為常見

。有研究發(fā)現(xiàn)，MHD 患者服用藥物、飲食干預(yù)及遵醫(yī)行為是血磷控制的主要影響因素

。因此對MHD患者實施必要的干預(yù)措施十分必要。健康教育是通過行為干預(yù)和傳播信息，促使個體掌握相關(guān)的健康保健知識，以樹立正確的健康觀念，并采取健康行為，常規(guī)健康教育患者多被動的執(zhí)行醫(yī)囑， 患者缺乏主觀性時，會對健康教育的效果造成影響

。 知信行模式（knowledge，attitude，practice，KAP） 理論分為3 個連續(xù)過程，包括信息獲取、產(chǎn)生信念及形成行為，且有研究在慢性患者的自我管理中取得滿意的干預(yù)效果

?；诖?，本研究將重點觀察KAP 健康教育在MHD 患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取長沙市中心醫(yī)院2020年6月至2021年6月收治的100 例MHD 患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將分為對照組和觀察組， 每組各50 例。 對照組中，男27 例，女23 例；年齡30～69 歲，平均（50.67±4.85）歲；受教育程度：中專或高中19 例，大專及以上11 例，初中及以下20 例；透析齡7～80 個月，平均（45.67±5.73）個月。觀察組中，男29 例，女21 例；年齡29～68 歲，平均（50.31±4.62）歲；受教育程度：中?；蚋咧?6 例，大專及以上12 例，初中及以下22 例；透析齡6～77 個月，平均（45.53±5.60）個月。 比較兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫申第201908 號）。

1.2 入選標準

納入標準： ①符合終末期腎臟病的診斷標準

；②有閱讀理解能力；③維持性血液透析時間≥3 個月；④可配合完成調(diào)查。 排除標準：①嚴重臟器功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③既往精神病史或認知功能障礙者；④腎臟移植者；⑤合并嚴重感染者。

上海大學(xué)的馬立等人設(shè)計了一種杠桿式步進壓電直線驅(qū)動器[11]，該驅(qū)動器的箝位機構(gòu)和驅(qū)動機構(gòu)采用了杠桿式放大機構(gòu)，輸出行程為50 mm，輸出力為11 N，步長0.06～55 μm。新疆大學(xué)的晁永生等人設(shè)計了一種外觀為圓柱形的步進壓電直線驅(qū)動器[12]，該驅(qū)動器采用膨脹式周向箝位，機構(gòu)最大輸出力為64.6 N。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)健康宣教。主要以口頭的方式向MHD 患者進行宣教，護理人員講解低磷飲食選擇、疾病相關(guān)知識、MHD 原理， 設(shè)置宣傳欄在候診區(qū)展示MHD 注意事項及食物磷金字塔。

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者時間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 干預(yù)前兩組患者的血鈣、血磷水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3、6 個月兩組的血磷水平逐漸降低，血鈣水平逐漸升高， 且觀察組干預(yù)3、6 個月的血磷水平低于對照組， 血鈣水平高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）（表2）。

1.4 觀察指標及評價標準

MHD 是維持終末期腎臟病的重要手段， 可有效延長患者的生存期，但腎臟對磷濾過下降，導(dǎo)致磷在體內(nèi)潴留，引起鈣磷代謝紊亂，嚴重影響患者的生活質(zhì)量

。 研究指出

，控制鈣磷代謝紊亂的方法有服用合理飲食及磷結(jié)合劑，但受患者液體攝入量、飲食習(xí)慣的影響， 加上部分MHD 患者的自我管理能力低下，多會產(chǎn)生負面情緒，如焦慮、抑郁，遵醫(yī)行為低下，繼而影響臨床控制效果。 因此對MHD 患者實施必要的干預(yù)措施十分必要。 常規(guī)健康教育只注重知識的傳播，關(guān)注患者的觀念轉(zhuǎn)變、知識掌握及行為改變較少，導(dǎo)致患者的遵醫(yī)水平不高，導(dǎo)致臨床干預(yù)效果并不理想

。

“量”：代表交通設(shè)施規(guī)模，交通設(shè)施規(guī)模在以往研究中主要使用線狀交通設(shè)施密度進行計算，本文研究的機場為點狀交通設(shè)施，盡管應(yīng)用于點狀交通設(shè)施的研究較為鮮見，但亦可以適用[27]。由此，使用機場密度指標進行測度，具體為：

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用KAP 的健康教育。（1）成立知信行小組。由血液凈化科專業(yè)護理人員組成，并對小組內(nèi)成員進行健康教育技巧及血透相關(guān)知識方面的培訓(xùn)。（2）制訂宣教方法。小組內(nèi)成員根據(jù)醫(yī)院的實際情況及查閱相關(guān)文獻，圍繞“知、信、行”建立健康教育路徑表，同時根據(jù)患者受教育程度，遵循易懂、操作性強的原則，制訂健康教育內(nèi)容，護士按照健康路徑表對患者進行指導(dǎo)，護士長負責監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時修改，內(nèi)容如下。①知識宣教：在MHD 期間，根據(jù)患者的受教育程度，采取個性化的措施為患者講解MHD 相關(guān)注意事項，講解后由患者進行復(fù)述，并在下次MHD 時提問，并及時澄清、解釋患者對MHD 的錯誤認知，直至患者掌握；建立微信群，小組內(nèi)成員在群內(nèi)定期發(fā)布MHD 及飲食相關(guān)注意事項，每周對患者的疑惑進行解答。②信念培養(yǎng)：對患者的控磷信心、態(tài)度進行評估， 同時加強對MHD 患者家屬的健康教育，囑咐家屬給予MHD 患者必要的支持，同時邀請病情管理較好的MHD 患者進行經(jīng)驗分享， 講解不遵醫(yī)行為的危害，促使患者意識到遵醫(yī)行為的重要性。③行為改變：囑咐患者記錄日常的服藥、飲食及鈣磷水平情況，采用模型的方式講解食物中的熱量、水量，為患者選取適宜的食物，降低磷添加劑的攝入，同時定期檢查患者的服藥及飲食情況，督促患者遵醫(yī)服用磷結(jié)合劑，采用帶刻度的水杯、餐具，嚴格控制液體及食物的攝入量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后遵醫(yī)行為及自我效能評分的比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者時間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 干預(yù)前兩組患者的遵醫(yī)行為及自我效能評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3、6 個月兩組的遵醫(yī)行為及自我效能評分逐漸升高，且觀察組干預(yù)3、6 個月的遵醫(yī)行為及自我效能評分高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）（表1）。

②鈣磷代謝：干預(yù)前、干預(yù)3、6 個月時，采集兩組患者的空腹靜脈血5 ml，3000 r/min 離心10 min，離心半徑為15 cm，分離上層血清，采用全自動生化分析儀測定血磷、血鈣水平。

2.2 兩組患者干預(yù)前后鈣磷代謝的比較

我們通過從中心點向外拖動的方式創(chuàng)建徑向濾鏡的調(diào)整范圍。創(chuàng)建調(diào)整圓的時候按住空格鍵也可以直接更改圓心的位置。按住Shift鍵拖動，可以得到一個標準的正圓形。如果我們選擇工具后直接在畫面上雙擊鼠標，就能得到一個與畫面邊框?qū)R的調(diào)整圓。單擊調(diào)整圓中心筆尖即可選擇該調(diào)整圓。

3 討論

①遵醫(yī)行為及自我效能：干預(yù)前、干預(yù)3、6 個月時，參照何雅芳等

編制的自我效能感及遵醫(yī)行為量表進行評估。其中遵醫(yī)行為量表包括口服磷結(jié)合劑和低磷飲食控制2 個維度，共11 個條目，采用1～5 分5級評分法，總分55 分，分數(shù)越高說明患者的遵醫(yī)行為越好；自我效能量表包括服藥情況及飲食控制2 個維度，8 個條目，采用1～5 分5 級評分法，總分40 分，分數(shù)越高自我效能感越強。

“有點喜歡，但絕對不是我想結(jié)婚的那種，關(guān)鍵是她給我寫了三年信，一個禮拜一封，快二百了都，有些信我都沒拆，還沒有哪個女孩對我這么下力呢！”

3.1 KAP 的健康教育對MHD 患者自我效能及遵醫(yī)行為的影響

KAP 理論模式認為知信行是3 個連續(xù)的過程，其中知是對相關(guān)知識的理解及認識，行是行動，信是正確的信念、積極的態(tài)度，在獲取知識后積極思考，形成信念，才能采取積極的態(tài)度去改變行為

。 遵醫(yī)行為是疾病的預(yù)防、治療過程中患者與醫(yī)生處方的符合程度， 良好的遵醫(yī)行為對患者的疾病控制有積極作用；自我效能是個體是否有能力去完成特定行為的自我判斷

。 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)3、6 個月后的自我效能、遵醫(yī)行為評分均高于對照組（P＜0.05），提示MHD 患者采用KAP 理論的健康教育可有效提高自我效能及遵醫(yī)行為。 究其原因，KAP 模式的健康教育通過對MHD 患者進行院內(nèi)外的健康教育， 加深MHD 患者對鈣磷代謝認識，并強化MHD 患者對MHD知識及鈣磷控制的認知、了解，同時在微信群內(nèi)為患者定期推送相關(guān)知識，幫助患者認識到飲食管理的重要性；通過病友交流，可促使MHD 患者對結(jié)果有正向期待，以積極的態(tài)度改變行為，增強患者的疾病管理信心，提高患者的自我效能及遵醫(yī)行為

。

3.2 KAP 的健康教育對MHD 患者鈣磷代謝的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)3、6 個月后的血磷低于對照組，血鈣水平高于對照組（P＜0.05），提示KAP的健康教育可有效改善MHD 患者的血磷代謝情況。究其原因，KAP 的健康教育通過對MHD 患者進行健康教育，促使患者認識到改善鈣磷代謝的重要性，改變不良的生活方式及習(xí)慣， 并提高患者對磷結(jié)合劑和低磷飲食的自我效能和遵醫(yī)行為， 繼而控制血磷水平

；同時KAP 的健康教育中對MHD 患者的家屬進行健康教育，有效強化患者的家庭支持，進一步幫助患者改變不良的習(xí)慣及生活方式，促使患者主動參與到疾病的管理中， 有效做好鈣磷管理及控制飲食；此外， 在KAP 的健康教育中通過記錄藥物及飲食日記，便于發(fā)現(xiàn)控磷行為的薄弱環(huán)節(jié)，以積極的態(tài)度將行為改變，有效控制血磷及血鈣水平

。

綜上所述，KAP 的健康教育可改善MHD 患者鈣磷代謝，提高遵醫(yī)行為、自我效能。

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