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    雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)在老年腹部手術(shù)史膽總管并膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用效果

    2022-09-17 06:44:24葛海龍虞衛(wèi)新
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2022年24期
    關(guān)鍵詞:石術(shù)膽總管膽道

    膽總管結(jié)石作為當(dāng)前臨床較為常見的一種膽道疾病。 鄭亞民等

    統(tǒng)計(jì)提示,我國有10%~18%的膽囊手術(shù)史患者存在膽總管結(jié)石。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是當(dāng)前臨床治療膽總管結(jié)石患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案

    。但針對有腹部手術(shù)史患者,腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的治療效果與安全效益在臨床一直存在爭議。韓洪超等

    研究證實(shí),面對腹部手術(shù)史結(jié)石患者,腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)依然具有良好的有效性與安全性。但老年腹部手術(shù)史患者能否耐受腹腔鏡膽總管切開取石術(shù),依然缺乏臨床研究與統(tǒng)一結(jié)論。 因此本研究選取江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院收治的100 例老年腹部手術(shù)史膽總管并膽囊結(jié)石患者作為研究對象,探討雙鏡(腹腔鏡+膽道鏡)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)在老年腹部手術(shù)史膽總管并膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年1月至2020年1月江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院收治的100 例老年腹部手術(shù)史膽總管并膽囊結(jié)石患者作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(50 例)與對照組(50 例)。試驗(yàn)組中,男22 例,女28 例;年齡60~85 歲,平均(73.15±5.52)歲;合并糖尿病者12 例,合并高血壓者14 例,合并冠心病者15例。對照組中,男24 例,女26 例;年齡60~85 歲,平均(72.81±5.56)歲;合并糖尿病者14 例,合并高血壓者15 例,合并冠心病者15 例。 兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審核批號:2016011),患者及其家屬簽訂同意證明。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①患者此前均有腹部手術(shù)史,例如脾切除術(shù)、婦科腹部手術(shù)等;②患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示總膽紅素、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高,結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果確診膽總管合并膽囊結(jié)石;③患者肝功能分級(Child-Pugh)

    均為A 級或B 級。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有膽道狹窄、膽囊壞疽、膽道息肉等其他膽道疾病患者;②合并有心臟、肝臟、腎臟等嚴(yán)重器官功能障礙患者;③合并有麻醉、手術(shù)禁忌證患者及基礎(chǔ)性疾病嚴(yán)重程度不符合手術(shù)要求患者。

    為有效提升房建監(jiān)理質(zhì)量,應(yīng)當(dāng)提升從業(yè)人員的職業(yè)水平、專業(yè)素養(yǎng),保證監(jiān)理人員始終具有高度的責(zé)任心、對整個(gè)工程的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管,對居住者的生命財(cái)產(chǎn)健康負(fù)責(zé)。因此,在進(jìn)行房屋建設(shè)監(jiān)理時(shí),需要事先對監(jiān)理計(jì)劃進(jìn)行制定、預(yù)先選擇有效的監(jiān)理措施,對相關(guān)不安全因素進(jìn)行預(yù)防,降低質(zhì)量問題發(fā)生幾率。除此之外,監(jiān)理從業(yè)人員,需要具備過硬的專業(yè)素養(yǎng),可認(rèn)真細(xì)致的檢查工程實(shí)際情況,工作嚴(yán)謹(jǐn)、態(tài)度認(rèn)真,腳踏實(shí)地、注意細(xì)節(jié)。嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行細(xì)節(jié)檢查,透過現(xiàn)象看本質(zhì),提升質(zhì)量監(jiān)理的有效性。

    1.2 治療方法

    兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    觀察和比較兩組患者術(shù)中、 術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)。①術(shù)中指標(biāo):包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量;②術(shù)后指標(biāo):統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間、整體住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、住院費(fèi)用。并發(fā)癥包括膽瘺、高熱、腹部疼痛、肺部感染、結(jié)石殘留。

    1∶1萬土壤化學(xué)測量圈定出六處綜合異常區(qū)編號為AP1~AP6,其中AP1和AP3綜合化探異常明顯優(yōu)于其它異常,成礦潛力較大,在本文加以重點(diǎn)介紹。現(xiàn)將兩個(gè)化探綜合異常區(qū)的主要特征概述如下:

    1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    試驗(yàn)組患者采用雙鏡(腹腔鏡+膽道鏡)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療。 患者持仰臥位,氣管插管后全身麻醉。 于患者臍下緣作切口,穿刺孔后建立氣腹(12~15 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)。此間若患者過往手術(shù)切口靠近臍部, 或術(shù)前評估腹腔粘連癥狀較為嚴(yán)重者,可于直視狀態(tài)下穿刺放置鞘管。 置入腹腔鏡后通過腹腔鏡觀察患者腹腔粘連的實(shí)際情況,依據(jù)腹腔粘連程度,于腹腔內(nèi)無粘連區(qū)域放置穿刺鞘管(第一個(gè)),分離腹腔粘連;若患者過往手術(shù)切口為直切口,則患者腹腔粘連存在蔓延至臍部及臍部以下位置的可能。此時(shí)可選擇患者左上腹位置無粘連區(qū)域作穿刺切口,以此為主操作孔。 若患者上腹部均有粘連,則選擇患者左中腹、下腹部區(qū)域放置穿刺鞘管,待患者右上腹粘連松解后,依次完成剩余操作孔的穿刺(第二個(gè)、第三個(gè))。而后沿患者肝臟臟面分離組織,充分顯露膽總管,使用細(xì)針抽出膽汁以確認(rèn)膽總管位置,使用細(xì)線將膽總管懸吊,使用電鉤縱行切開膽總管前壁。 使用生理鹽水加壓沖洗膽總管內(nèi)結(jié)石, 通過間接擠壓、膽道鏡網(wǎng)籃、 等離子沖擊波等方法取出膽總管內(nèi)結(jié)石。使用膽道鏡探查上至肝內(nèi)膽管、 下至十二指腸乳頭,期間發(fā)現(xiàn)結(jié)石則使用網(wǎng)籃徹底清除。若患者膽總管下端有嵌頓結(jié)石, 則使用膽道鏡活檢鉗將結(jié)石擊碎,使用網(wǎng)籃將其清除干凈。 確認(rèn)患者膽總管內(nèi)無結(jié)石,膽管遠(yuǎn)端、近端均暢通無阻后,依據(jù)患者膽總管直徑置入T 管,完成膽總管T 管引流術(shù)。 使用可吸收線完成膽總管縫合,確認(rèn)T 管固定后加壓注水,防止縫合處滲漏。 腹腔鏡Winslow 孔予以常規(guī)負(fù)壓引流,清點(diǎn)手術(shù)器械無遺留后關(guān)閉切口。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    兩組患者的膽瘺、高熱、腹部疼痛、肺部感染、結(jié)石殘留發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);且兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較

    對照組患者采用開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療?;颊叱制脚P位,氣管插管后全身麻醉。于患者右肋緣下作斜切口,逐層進(jìn)入腹腔后觀察患者腹腔病變、腹腔粘連的實(shí)際情況。 有腹腔粘連者即分離腹腔粘連,充分暴露患者膽囊三角及膽總管。 順逆結(jié)合切除膽囊,于膽總管前方縱行切開肝十二指腸韌帶后使用牽引線顯露膽總管,細(xì)針穿刺抽出膽汁以確認(rèn)膽總管??v行切開擴(kuò)大膽總管切口(1.5~2.0 cm),使用膽道鏡探查并使用膽道鏡網(wǎng)籃徹底取凈膽總管、肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石,確認(rèn)無殘留、膽管遠(yuǎn)端及近端均暢通無阻后,置入T 管,使用可吸收線縫合膽總管,加壓注水防止縫合滲漏,膽囊止血沖洗,常規(guī)引流固定。

    2.2 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、整體住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院費(fèi)用的比較

    陳世發(fā)等

    調(diào)查結(jié)果顯示,我國60~79 歲人群中膽總管結(jié)石的發(fā)病率在25%左右,年齡≥80歲人群中膽總管結(jié)石的發(fā)病率在41%左右。可見膽總管結(jié)石的發(fā)病率隨人群年齡增長而不斷升高。 同時(shí)陳海敏等

    調(diào)查提示, 我國膽囊結(jié)石患者的發(fā)病率在10%左右,10%~15%的膽囊結(jié)石患者伴有膽總管結(jié)石。 此外徐垚等

    研究表明,腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)在膽總管合并膽囊結(jié)石患者的治療中具有創(chuàng)傷較小、 疼痛較少、恢復(fù)較快等諸多優(yōu)點(diǎn)。但當(dāng)前臨床對腹腔鏡膽總管取石術(shù)在腹部手術(shù)史患者中的應(yīng)用仍然缺乏統(tǒng)一結(jié)論。 上腹部手術(shù)史也一度被視為腹腔鏡膽道手術(shù)的禁忌證之一。究其原因,主要在于腹部手術(shù)史患者多伴有術(shù)后腹腔粘連癥狀, 對后續(xù)腹腔鏡手術(shù)的開展勢必造成不利影響

    。 朱繼生

    調(diào)查提示,上腹部手術(shù)史患者再次腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)腹腔粘連發(fā)生率在90%左右, 開腹手術(shù)治療時(shí)腹腔粘連發(fā)生率在95%左右。

    2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

    3 討論

    試驗(yàn)組的術(shù)后住院時(shí)間、整體住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間短于對照組,住院費(fèi)用低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

    蔡元培(1868—1940)中年關(guān)注民族學(xué),暮年傾心民族學(xué),是開創(chuàng)中國近代民族學(xué)學(xué)科的一代宗師。蔡元培研究民族學(xué)的學(xué)術(shù)軌跡中,但采爾的地位舉足輕重。但采爾(Teodos Wilherm Danzel,1886—1954),德國萊比錫大學(xué)博士,漢堡大學(xué)教授,民族學(xué)學(xué)者,著有《文字的起源》《文化與初民宗教》等。蔡元培與但采爾因民族學(xué)研究而結(jié)下的深厚交誼,為中德文化交流留下了一份珍貴記憶。

    賴信華表示:“我們明確知道我們自己的技術(shù)特點(diǎn),所以我們暫時(shí)不打算進(jìn)入乘用車市場。以后,銀隆會在儲能方向繼續(xù)發(fā)展?!?/p>

    外科手術(shù)的微創(chuàng)觀念更新使得腹腔鏡膽道手術(shù)的適應(yīng)證亦隨之?dāng)U大,既往腹部手術(shù)史已經(jīng)成為一種相對性手術(shù)禁忌證,腹腔鏡膽道手術(shù)

    在腹部手術(shù)史膽道手術(shù)患者中的應(yīng)用存在新的可能。 李振華等

    研究提示,腹部手術(shù)史患者術(shù)后腹腔粘連、肝門解剖結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變、肝臟位置轉(zhuǎn)變,是影響腹腔鏡膽道手術(shù)應(yīng)用效果的重要因素。 而劉志剛等

    研究進(jìn)一步表明,腹部手術(shù)史患者再次接受腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)主要在于成功建立氣腹、分離腹腔粘連兩個(gè)方面。 因此本研究在試驗(yàn)組患者腹腔鏡手術(shù)過程中,全面查閱患者過往手術(shù)資料,明確患者過往腹部手術(shù)導(dǎo)致的腹腔感染程度,術(shù)前通過CT、超聲、核磁共振膽管成像技術(shù)詳細(xì)評估患者腹壁粘連情況、膽總管與周圍組織的粘連情況,準(zhǔn)確詳細(xì)地評估患者腹腔粘連影響。 這也是研究結(jié)果中試驗(yàn)組術(shù)前等待時(shí)間高于對照組的主要原因;在術(shù)中則使用腹腔鏡更加直觀地探查患者腹腔粘連情況,基于術(shù)中腹腔鏡視野的清晰性和范圍性優(yōu)勢,更加清晰地完成對腹腔血管、組織的精準(zhǔn)分離。針對患者過往腹部手術(shù)導(dǎo)致的粘連情況選擇不同的穿刺位置,最終成功建立氣腹,清除患者膽總管及膽囊內(nèi)結(jié)石。 研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對照組,住院費(fèi)用低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 與馬帥等

    研究結(jié)果相近。 研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的術(shù)后住院時(shí)間、整體住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 與彭沙沙等

    研究結(jié)果相近。 總體結(jié)果說明腹部手術(shù)史患者再次接受腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)具有可行性和有效性, 患者術(shù)后住院時(shí)間與整體住院時(shí)間明顯更短,提示腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)在腹部手術(shù)史患者中仍然具有時(shí)間和經(jīng)濟(jì)上的應(yīng)用優(yōu)勢。本研究結(jié)果還顯示,兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示兩者安全性相當(dāng)。張坤等

    研究亦證實(shí),腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用具有整體性優(yōu)勢。 但需要注意的是,本研究中研究樣本數(shù)量較少,標(biāo)準(zhǔn)性有所欠缺。 后續(xù)仍應(yīng)擴(kuò)大研究規(guī)模,增加研究數(shù)量,彌補(bǔ)研究不足。

    綜上所述,老年腹部手術(shù)史膽總管合并膽囊結(jié)石患者,予以雙鏡(腹腔鏡+膽道鏡)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療是有效且安全的,值得臨床推廣。

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