基于針刺后CT三維重建下的女性八髎穴針刺方法初探

白田雨,李偉正,殷亮,李虎,徐呈超

(山東省立第三醫(yī)院,濟(jì)南 250031)

八髎穴屬足太陽膀胱經(jīng),是上髎、次髎、中髎、下髎的統(tǒng)稱,八髎穴的主治范圍較為廣泛,綜合諸多古今文獻(xiàn)[1-4],八髎穴更多地應(yīng)用于生殖系統(tǒng)、婦科及泌尿系統(tǒng)疾病治療中。針對不同類型疾病治療時(shí),八髎穴的取穴及針刺方法具有差異性及特異性,八髎穴穴位效應(yīng)的體現(xiàn)取決于取穴的準(zhǔn)確性及對針刺方向、深度的把握,深刺是八髎穴取效的關(guān)鍵技術(shù)[5]。很多醫(yī)家對八髎穴的進(jìn)針法進(jìn)行了探討,但多基于臨床經(jīng)驗(yàn)。部分醫(yī)家雖在尸體或活體進(jìn)行過CT三維重建的八髎穴取穴及進(jìn)針方法的研究,但未見有醫(yī)家針刺八髎穴后進(jìn)行CT三維重建來驗(yàn)證是否真正進(jìn)入骶后孔的研究。關(guān)于八髎取穴的研究,得出結(jié)論各異,甚至相悖。針刺八髎穴針身與皮膚的角度變化既有由小變大也有由大變小,而且一再強(qiáng)調(diào)不得刺入骶前孔,以避免刺入盆腔臟器造成危險(xiǎn)。造成上述巨大差別的根本原因在于,研究基本都是基于骨骼或者人體解剖測量的各種孔徑數(shù)據(jù)所得,但從未見到針刺八髎穴后針刺角度及針刺深度CT三維重建的研究,所謂進(jìn)針角度都是理想化、數(shù)據(jù)化,甚至是臆測的,都沒有經(jīng)過臨床及CT三維重建再驗(yàn)證。因此,筆者在對八髎穴的取穴及針刺方法進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)歸納總結(jié)的基礎(chǔ)上,結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn),反復(fù)實(shí)踐,確定了八髎穴的取穴方法、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度、注意事項(xiàng),并應(yīng)用CT三維重建技術(shù)進(jìn)行驗(yàn)證。

1 研究資料

1.1 一般資料

選取女性患者及志愿者26例,對這 26例女性分別針刺次髎、中髎穴后進(jìn)行CT三維重建1次。本研究已通過山東省立第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),倫理審查編號(hào)為 KYLL-2021039。已于中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊,注冊號(hào)為ChiCTR2100048372。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均為女性患者;②參與者同意,簽署知情同意書;③三維圖像上針尖可刺入骶后孔。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有腰骶部疾病或畸形;②有骨盆損傷或結(jié)構(gòu)異常。

2 研究方法

采用山東省立第三醫(yī)院飛利浦64排螺旋CT掃描儀;Dextroscope工作站(新加坡 Volume Interactions公司),包括主服務(wù)器和虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality, VR)操作平臺(tái),軟件版本 Radio Dexter 1.0。受試者均于影像中心在八髎穴針刺后行盆部CT掃描。掃描方式為螺旋掃描,掃描參數(shù)為管電壓 120 kV,電流 190 mAs,層厚 1 mm,層間距 0.5 mm,視野 400 mm,矩陣 512×512,掃描范圍從 L2至坐骨。掃描結(jié)束后將薄層 DICOM格式原始圖像數(shù)據(jù)加載到Radio Dexter,導(dǎo)入Dex-troscope VR環(huán)境,獲得女性盆部三維重建立體圖像。使用Dextroscope儀器的虛擬操作平臺(tái)對圖像進(jìn)行調(diào)整和測量。借助瓦里安EclipseV8.6治療計(jì)劃系統(tǒng)中的線段工具對盆腔 3D圖像進(jìn)行測量,獲取坐標(biāo)點(diǎn)、距離等數(shù)據(jù)。通過對針刺案例進(jìn)行影像學(xué)分析,以對局部解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)證性研究,得出進(jìn)孔成功率較高的進(jìn)針方法,并通過 CT三維重建驗(yàn)證了是否進(jìn)孔以及進(jìn)孔的深度。

3 研究結(jié)果

26例患者中4穴均成功刺入骶后孔者共17例,2穴或3穴針入骶后孔者共5例,有4例發(fā)生兩針刺入同一骶后孔中。

3.1 取穴方法

3.1.1 以髂嵴最高點(diǎn)為主定水平線

在 CT三維重建過程中以及查閱諸多影像學(xué)報(bào)道發(fā)現(xiàn),髂后上棘、骶棘結(jié)構(gòu)的個(gè)體變異性較大,以此為體表標(biāo)志進(jìn)行觸摸帶來的個(gè)體差異誤差及手感誤差較大,應(yīng)選取相對穩(wěn)定、變異性小的髂嵴最高點(diǎn)為體表標(biāo)志,以髂嵴最高點(diǎn)定 L4棘突或 L4棘突下,順延至 L5棘突下,再向下逐一觸摸 S1～S4棘突下。若不好觸摸,則以 L4棘突下與 L5棘突下之間的距離,向下順延確定骶椎棘突下。以 S1～S4棘突下作水平線,略向上確定相應(yīng)骶椎棘突,以此定位八髎穴的水平線。

3.1.2 兩線之間定垂直線

根據(jù)經(jīng)驗(yàn),以及實(shí)際測量得知,各骶后孔垂直線在夾脊穴所在垂直線與膀胱經(jīng)第一側(cè)線范圍內(nèi)。首先定位相對容易取穴的次髎穴,次髎穴距離后正中線的距離,經(jīng)活體體表測定以及 CT三維成像測定相結(jié)合,確定相對準(zhǔn)確的距離約旁開后正中線 0.8～1寸(同身寸)。在確定次髎穴所在的水平線上,由確定的垂直線范圍內(nèi)由內(nèi)向外側(cè)輕輕觸摸,一般可在此范圍內(nèi)觸摸到凹陷,此為第二骶后孔。同時(shí)尋找髂后上棘,髂后上棘向內(nèi)下約45°,約距離后正中線1/2處觸及凹陷亦為第二骶后孔(個(gè)別患者髂后上棘與上髎或次髎水平)。若兩種取穴方法相同,則為正確次髎穴點(diǎn);若不一致,則需要仔細(xì)觸摸各體表定位以確定正確的第二骶后孔位置。確定次髎后,依此方法可以順延向下觸摸中髎等穴。一般而言,八髎穴大致呈倒八字形依次排布,部分可基本與后正中線平行,而不一定出現(xiàn)倒八字。

上述確定的八髎穴點(diǎn)或者是骶后孔的體表投影點(diǎn),并不是真正的進(jìn)針點(diǎn)。因?yàn)槠つw和骶后孔之間有至少1～2 cm的軟組織,而八髎各穴多數(shù)需要向下斜刺,所以應(yīng)使進(jìn)針點(diǎn)在觸摸到的骶后孔位置向上移動(dòng)約1 cm以內(nèi)進(jìn)針為宜,具體位置仍應(yīng)結(jié)合皮膚厚度及下述的進(jìn)針角度大小而定。

3.2 進(jìn)針角度

為使針尖能夠順利刺入骶后孔中,經(jīng)臨床反復(fù)驗(yàn)證得出結(jié)論,針刺時(shí)針尖應(yīng)向下,從上髎至下髎,針身與骶骨面的角度依次約為(50±10)°、(60±10)°、(70±10)°和(80±10)°,可在此角度范圍內(nèi)做不同角度小范圍探索式進(jìn)針直至有落空感,此為刺入骶后孔。如此取穴進(jìn)針,具有較高的進(jìn)孔率。詳見圖1。

圖1 次髎穴針刺進(jìn)入骶后孔體表及CT三維成像圖示

所謂進(jìn)針角度,是在確定進(jìn)入相應(yīng)骶后孔的前提下,測量針身與骶骨處皮膚的角度。既往有文獻(xiàn)是以骶前孔和骶后孔連線與矢狀面的角度作為針刺角度,此種測量方法過度依賴解剖結(jié)構(gòu),導(dǎo)致部分文獻(xiàn)認(rèn)為八髎自上而下進(jìn)針角度呈現(xiàn)逐步變小的趨勢(針尖朝向大腿方向),與絕大多數(shù)臨床相悖[6]。而且無論是骶前孔和骶后孔連線還是針身與矢狀面的夾角作為針刺角度,會(huì)造成針身與矢狀面的角度受腰骶角影響過大,導(dǎo)致針刺角度受患者體位,尤其是腹部是否墊枕頭影響。因此,針身與骶骨處皮膚的角度,能夠更真實(shí)體現(xiàn)進(jìn)針角度。詳見圖2。

圖2 針身與骶骨處皮膚的角度圖

針身與后正中線的角度,一般針尖朝向后正中線居多,但一般角度不大,約在 15°左右,個(gè)別也會(huì)出現(xiàn)針尖朝外的情況,但切忌過度朝外,這時(shí)很多醫(yī)師認(rèn)為的進(jìn)孔都是從骶骨面滑過。詳見圖3。

圖3 針體從骶骨外側(cè)滑出體表及CT三維成像圖

還有一點(diǎn)一定需要特別注意,就是進(jìn)針角度與進(jìn)針點(diǎn)關(guān)系密切。在前期探索過程中,有 4例發(fā)現(xiàn)次髎、中髎兩穴分別進(jìn)針后卻刺入同一骶后孔。筆者從次髎穴體表定位處進(jìn)針,做小范圍角度調(diào)整,使其針下有落空感,患者亦有明顯的小腹部或會(huì)陰區(qū)的放射感,筆者認(rèn)為針體成功刺入第二骶后孔,但是在做CT三維重建時(shí),發(fā)現(xiàn)刺入了第三骶后孔內(nèi)(詳見圖 4)。通過對這些圖像的分析顯示,對于中髎穴來講,從位置靠下的“中髎”穴進(jìn)針,進(jìn)針時(shí)針體與皮膚夾角較大,可刺入第三骶后孔中;從位置靠上的“次髎”穴進(jìn)針,進(jìn)針夾角偏小時(shí)亦能刺入第三骶后孔中。這說明,對于同一骶后孔,角度和進(jìn)針點(diǎn)會(huì)有很多,每個(gè)角度都有其匹配的進(jìn)針點(diǎn)。但并不是每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)都是很容易進(jìn)孔的。筆者確定的進(jìn)針方式是在比較容易進(jìn)孔的前提下確定的進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度,而不是個(gè)別的極限進(jìn)針點(diǎn)或進(jìn)針角度,這點(diǎn)希望引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。

圖4 雙側(cè)次髎、中髎穴針體刺入同一孔中體表及CT三維成像圖

3.3 針刺深度

對女性生殖系統(tǒng)、婦科疾病所需的理想針感而言,效應(yīng)深度因人而異,經(jīng)CT三維重建證實(shí),在保證進(jìn)孔的前提下,臨床上以產(chǎn)生向小腹部或會(huì)陰區(qū)傳導(dǎo)的理想針感為準(zhǔn),此時(shí)的針刺深度多數(shù)已經(jīng)越過骶前孔,多數(shù)可越過骶前孔約20 mm方可出現(xiàn)小腹部、會(huì)陰區(qū)的傳導(dǎo)感,并且?guī)缀醪粫?huì)出現(xiàn)大于24 h的后遺針感,目前也未見出現(xiàn)盆腔臟器損害。一般而言,普通體型患者75 mm毫針幾乎可以全部刺入,體型肥胖的患者則需要100 mm甚至更長毫針。臨床上可在此范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)針直至取得理想針感,詳見圖5。但目前多數(shù)文獻(xiàn),認(rèn)為針刺深度應(yīng)該在骶骨背面軟組織厚度加骶孔深距的1/2定義為效應(yīng)進(jìn)針深度,針刺至骶前孔和骶后孔之間的位置,但未見此種說法的依據(jù)及來源[6]。

圖5 次髎穴深刺進(jìn)入骶后孔不同角度CT三維圖像圖

3.4 特殊情況

筆者在做CT三維重建的過程中,發(fā)現(xiàn)5對或3對骶后孔、骶后孔發(fā)育不全、骶后孔過小的變異現(xiàn)象較多(見圖6),無形之中增加了進(jìn)針的難度。

圖6 骶后孔發(fā)育異常情況圖示

4 討論

4.1 八髎穴治療女性生殖系統(tǒng)疾病的重要作用及可能機(jī)制

古代文獻(xiàn)中最早提及八髎穴,出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。八髎穴是上髎、次髎、中髎、下髎的總稱,骶椎兩側(cè)各4個(gè),總共8個(gè),故稱八髎穴。八髎穴屬足太陽膀胱經(jīng),與足少陰腎經(jīng)相表里而與督脈相通,為婦科疾病的敏感反射區(qū),針刺八髎穴可調(diào)補(bǔ)腎氣、調(diào)養(yǎng)沖任,循經(jīng)脈之走行可氣至病所,調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行,使其內(nèi)外通達(dá),養(yǎng)蓄胞宮。因此針刺八髎穴能對女性相關(guān)疾病起到直接調(diào)節(jié)作用。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看,針刺八髎穴治療女性生殖系統(tǒng)疾病的理論依據(jù)主要體現(xiàn)在解剖結(jié)構(gòu)上,具體起效機(jī)制可能與直接刺激骶神經(jīng)有關(guān)。八髎穴正對骶后孔,骶神經(jīng)的前后支分別從骶前孔及骶后孔中穿過,與S2～S4骶神經(jīng)前支并行的副交感節(jié)前纖維在骶神經(jīng)前根處加入盆叢,并隨同該叢的交感纖維進(jìn)入盆腔分化成為支配盆內(nèi)臟器的盆神經(jīng)及支配盆底組織的陰部神經(jīng),進(jìn)而支配子宮、卵巢等盆腔臟器[7-10]。針刺八髎穴時(shí),針刺進(jìn)入一定深度后刺激了S2～S4神經(jīng)節(jié)段,神經(jīng)電信號(hào)可通過感覺傳入纖維進(jìn)入脊髓背角并上行傳遞到高位中樞。因此刺激八髎穴可以直接刺激淺部和深層的神經(jīng)纖維,通過對傳出神經(jīng)和傳入神經(jīng)的刺激作用調(diào)節(jié)盆底部臟器功能,加強(qiáng)了器官組織的血液灌流量,進(jìn)而改善盆腔內(nèi)子宮、卵巢及盆底肌功能[11-12]。另外,楊雯雯等[13]認(rèn)為,次髎與子宮的傳入神經(jīng)有9個(gè)節(jié)段重疊(L2～S4),刺激次髎穴可通過共同的神經(jīng)節(jié)段支配子宮等盆腔內(nèi)臟器官的神經(jīng)血管。

根據(jù)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu),針刺八髎穴對相關(guān)神經(jīng)節(jié)段形成有效刺激時(shí),此時(shí)的針感往往是往小腹、會(huì)陰部傳導(dǎo)放射,此種針感筆者稱之為理想針感。為形成對子宮、卵巢、盆腔神經(jīng)分支的有效刺激,取得理想針感,以達(dá)到改善相關(guān)器官血運(yùn)的效果,需對八髎穴的精準(zhǔn)定位、取穴及針刺參數(shù)有較準(zhǔn)確掌握。

4.2 八髎穴取穴及針刺方法

自《針灸甲乙經(jīng)》[14]始,八髎穴的定位一致且明確“第某空、俠脊陷者中”,即正對西醫(yī)解剖中4對骶后孔,但由于八髎穴解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性,臨床尚無準(zhǔn)確、統(tǒng)一且高效的取穴方法。而在女性相關(guān)疾病的治療上,針刺八髎穴除取穴準(zhǔn)確以使針體順利進(jìn)入骶后孔以外,還應(yīng)通過特異的手法控制針刺深度及角度,以便對與卵巢、子宮相關(guān)聯(lián)的神經(jīng)實(shí)現(xiàn)直接刺激,產(chǎn)生特定而有效的理想針感,達(dá)到對盆腔臟器的有效調(diào)節(jié)。而臨床操作中,如何進(jìn)行八髎穴的針刺眾說紛紜,缺少共識(shí)。

4.2.1 八髎穴取穴方法

目前臨床所探討的取穴方法,大致分為客觀定量性數(shù)據(jù)或方程、主觀經(jīng)驗(yàn)及大數(shù)據(jù)規(guī)律總結(jié)或多者相結(jié)合等。有學(xué)者根據(jù)骨骼標(biāo)本或借助影像學(xué)測定以確定八髎穴與骶骨、骶后孔有關(guān)的數(shù)據(jù)從而形成定量性數(shù)據(jù)庫或建立線性方程[15-16]。也有學(xué)者依據(jù)經(jīng)驗(yàn)取穴,大多以骶正中嵴[17]、髂后上棘[18]、骶管裂孔、骶角[19]等體表標(biāo)志為參考,進(jìn)行揣摸定位。以上取穴方法各有優(yōu)缺點(diǎn),但臨床操作時(shí),因個(gè)體差異及解剖變異,取穴準(zhǔn)確度仍有待提高,是否能夠準(zhǔn)確進(jìn)入骶后孔,均未經(jīng)影像學(xué)證實(shí)。

4.2.2 八髎穴針刺深度

有學(xué)者[20]談到穴位的層次性時(shí)提到,針刺時(shí)會(huì)出現(xiàn)層次性針感現(xiàn)象。而針刺八髎穴治療不同疾病時(shí),產(chǎn)生的針感及針感的傳導(dǎo)方向也具有層次性,效應(yīng)深度具有特異性[3]。針刺較淺時(shí),針感大多停留在局部,治療腰骶部局部病變效果較好;當(dāng)針刺達(dá)到一定深度時(shí)才會(huì)產(chǎn)生前陰、少腹、盆腔部針感,多用于調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)、婦科、泌尿系統(tǒng)疾病。而《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大成》以及現(xiàn)代教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中描述八髎穴的針刺深度均以淺刺為主。有醫(yī)家通過CT三維重建影像下測量從進(jìn)針點(diǎn)到骶孔深距兩點(diǎn)之間的效應(yīng)深度,得出根據(jù)BMI相關(guān)線性方程而確定直刺深度[17]。亦有不論八髎各穴均淺刺取1～1.2寸或均以3寸長針深刺的針刺方法[5,21]。由于其針感隨針刺層次不同而具有差異性的特點(diǎn),在治療女性生殖、婦科等疾病方面,基本的共識(shí)仍是只有針刺深度達(dá)到其效應(yīng)深度,方能對穿行其中的骶神經(jīng)及附屬神經(jīng)叢產(chǎn)生有效刺激,發(fā)揮良性調(diào)節(jié)作用。

4.2.3 八髎穴針刺角度

在《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》和《針灸學(xué)》教材中對于八髎穴的針刺角度和方向均采取直刺法,但由于骶后孔并非規(guī)則圓形,而是與彎曲的骶骨平面之間具有一個(gè)坡面,該坡面的存在,使得直刺多不能深刺進(jìn)入骶后孔中,這可能是諸多教材進(jìn)針深度較淺的主要原因。為刺入骶后孔,大家基本公認(rèn)八髎穴各穴針刺方向與冠狀軸、矢狀軸之間應(yīng)該存在一定角度。有醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出的針尖向下或向內(nèi)下,針體與皮膚表面的夾角從上至下按規(guī)律性遞加[22],但此種遞加角度的具體數(shù)據(jù)的認(rèn)定意見差異性較大。也有醫(yī)家根據(jù)骨骼模型、標(biāo)本及人體實(shí)測或 CT三維重建來確定針刺八髎各穴時(shí)與矢狀面及冠狀面的特定傾斜角度,其具體參數(shù)差異巨大,讓人莫衷一是。

目前臨床上八髎穴取穴方法各異,但基本都認(rèn)為應(yīng)深刺,以便刺入相應(yīng)骶后孔;針刺角度、具體深度等參數(shù)缺乏統(tǒng)一共識(shí),但在治療女性相關(guān)疾病時(shí),基本認(rèn)定應(yīng)以使患者產(chǎn)生理想針感為基本原則,即應(yīng)向小腹部、會(huì)陰區(qū)傳導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上,筆者對相關(guān)取穴方法及針刺操作方法加以總結(jié)并反復(fù)優(yōu)化,同時(shí)通過針刺后CT三維成像驗(yàn)證,得出簡便而準(zhǔn)確的八髎穴取穴操作“套路”,可供臨床應(yīng)用。

4.3 針刺后CT三維重建下的女性八髎穴取穴針刺及注意事項(xiàng)

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),八髎穴取穴應(yīng)根據(jù) L4和 L5棘突間順延觸摸,以骶椎棘突為體表標(biāo)志確定水平線,結(jié)合既往旁開距離參數(shù)確定八髎穴所在垂直線;針刺操作上,針刺角度自 S1～S4按一定規(guī)律依次遞加,針刺深度以患者產(chǎn)生向小腹部、會(huì)陰區(qū)傳導(dǎo)的有效針感為準(zhǔn)。

經(jīng)筆者臨床驗(yàn)證,依據(jù)此取穴方法,按照所描述針刺操作,針入骶后孔的幾率較高,且針感多能向小腹部或者會(huì)陰區(qū)傳導(dǎo),對女性生殖系統(tǒng)、婦科疾病可取得較佳的治療效果。當(dāng)然對八髎穴的操作往往產(chǎn)生較強(qiáng)針感及強(qiáng)烈的小腹部或會(huì)陰區(qū)的放射感,反復(fù)多次針刺探尋會(huì)對痛閾較低的患者帶來不良后果。因此,筆者建議調(diào)整針刺的角度一般不超過 3次,若仍不能進(jìn)孔或取得理想針感,應(yīng)放棄尋找理想針感。

由于筆者在針刺后進(jìn)行 CT三維重建驗(yàn)證的患者數(shù)量較少,本結(jié)論可能有所偏頗,也可能具有一定的局限性。目前筆者團(tuán)隊(duì)正在擴(kuò)大臨床觀察樣本,大量引入CT三維重建驗(yàn)證筆者的結(jié)論,進(jìn)一步總結(jié)出一套簡便、準(zhǔn)確、重復(fù)性高的取穴方法。相信隨著對八髎穴治療女性疾病機(jī)制及針刺參數(shù)的深入研究,以及與 CT三維重建等現(xiàn)代影像檢查手段的有效結(jié)合,八髎穴的臨床取穴方法將得到優(yōu)化,最佳刺激參數(shù)也將得到進(jìn)一步細(xì)化,同時(shí)還能為探索八髎穴治療其他類別疾病的機(jī)制提供借鑒。