浮針治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察及對疼痛和關(guān)節(jié)功能的影響

李虎,趙宇棋,白田雨,王欣

(1.山東省立第三醫(yī)院,濟(jì)南 250031;2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院,濟(jì)南 250012)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是臨床最常見老年慢性骨關(guān)節(jié)疾病,對個體和社會損害較大,不僅會導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛,直接影響患者的活動能力、降低生活質(zhì)量,還會增加心血管事件的發(fā)生率,導(dǎo)致全因死亡率增加近1倍[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用藥物治療存在一定的副作用,且臨床療效不甚理想;手術(shù)治療創(chuàng)傷性較大,許多老年患者罹患多種疾病難以耐受。

浮針醫(yī)學(xué)患肌理論認(rèn)為,肌肉的功能性改變是造成 KOA關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙的重要原因[2];Meta分析結(jié)果亦顯示,浮針療法可以有效緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)功能[3]。然而,浮針治療老年KOA的研究鮮有報道。本研究主要觀察浮針掃散“膝四穴”配合再灌注活動為主對老年 KOA疼痛及關(guān)節(jié)功能的影響,以期為老年 KOA的治療提供可借鑒的臨床方案,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

篩選2020年1月至2021年5月在山東省立第三醫(yī)院就診的老年KOA患者70例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組(35例)和對照組(35例)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[4]標(biāo)準(zhǔn)制定。①最近1個月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線攝片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變,關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;③年齡≥50歲;④晨僵不超過30 min;⑤活動時有骨摩擦音(感)。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①和②③④⑤條中的任意2條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 60～80歲,性別不限;③患者知情同意,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患膝局部急性炎癥反應(yīng),有紅腫熱痛癥狀者;②惡性腫瘤、精神病患者,難以隨訪者;③合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病者;④合并其他骨關(guān)節(jié)病者,如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、髕骨軟化癥、膝關(guān)節(jié)發(fā)育畸形等。

2 治療方法

2.1 觀察組

取天樞穴附近最明顯壓痛點(diǎn)、承山穴附近最明顯壓痛點(diǎn)、腎俞穴附近最明顯壓痛點(diǎn)、帶脈穴附近最明顯壓痛點(diǎn)。采用M型一次性浮針針具。囑患者仰臥位,天樞穴附近尋找最明顯壓痛點(diǎn),局部皮膚常規(guī)消毒,使用專用進(jìn)針器輔助進(jìn)針,針尖指向下肢,進(jìn)針后進(jìn)行皮下掃散,同時囑患者重復(fù)做鼓腹、髖關(guān)節(jié)“4”字內(nèi)收、髖膝關(guān)節(jié)屈伸活動等主動運(yùn)動,主要針對腹部肌肉、髂腰肌、股四頭肌、內(nèi)收肌等肌群進(jìn)行再灌注活動[5]?；颊呷「┡P位,承山穴附近尋找最明顯壓痛點(diǎn),針尖指向腰部,進(jìn)針、皮下掃散的同時,囑患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲、髖關(guān)節(jié)后伸等主動活動,主要針對小腿三頭肌、腘繩肌、臀大肌等肌群進(jìn)行再灌注活動?；颊呷「┡P位,腎俞穴附近尋找最明顯壓痛點(diǎn),針尖指向下肢,皮下掃散的同時,配合髖關(guān)節(jié)后伸、膝關(guān)節(jié)屈伸等主動運(yùn)動,主要針對豎脊肌、臀大肌、腘繩肌等肌群進(jìn)行再灌注活動?；颊呷?cè)臥位,帶脈穴附近尋找最明顯壓痛點(diǎn),針尖指向下肢,皮下掃散的同時,配合髖關(guān)節(jié)外展、屈伸等主動活動,主要針對臀中肌、闊筋膜張肌等肌群進(jìn)行再灌注活動。然后通過觸診以及推髕試驗[2]尋找患肌,距離患肌3～5 cm進(jìn)針,進(jìn)行局部治療;進(jìn)行皮下掃散的同時,配合相應(yīng)的再灌注活動，股四頭肌為膝關(guān)節(jié)伸直,脛骨前肌為踝關(guān)節(jié)背屈,腓骨長肌為足趾屈和外翻。隔日1次,每周治療3次,共治療2周。

2.2 對照組

外用氟比洛芬凝膠貼膏。每次1貼,貼于痛處,每日2次。7 d為1個療程,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分

用來評定膝關(guān)節(jié)疼痛程度。

3.1.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC)

WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)分為疼痛(20分)、僵硬(8分)、日常功能活動(68分)3大項,每小項依據(jù)患者嚴(yán)重程度評為0～4分,評分越高,則病情越重。

3.1.3 步速

參照《肌少癥共識》[6],記錄以平常步速進(jìn)行4 m直線距離步行的時間,步速低于0.8 m/s,提示存在肌肉功能下降。

以上指標(biāo)分別于治療前、治療后各評定1次。其中雙側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病者,僅觀察評價癥狀嚴(yán)重患側(cè)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[7]進(jìn)行療效評定。

治愈:膝關(guān)節(jié)疼痛消失,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

顯效:膝關(guān)節(jié)偶有疼痛,關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。

有效:膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解,偶有疼痛,不影響生活。

無效:膝關(guān)節(jié)疼痛無緩解或加重,關(guān)節(jié)功能受限,影響生活。

總有效率＝[(治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示,比較采用獨(dú)立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布比較采用非參數(shù)檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率 85.7%,高于對照組的 71.4%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療后 VAS評分均降低(P＜0.05),觀察組VAS評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 35 6.66±1.39 3.74±1.361)2)對照組 35 7.14±1.52 4.46±0.851)

3.4.3 兩組治療前后WOMAC評分比較

兩組治療后WOMAC評分均明顯降低(P＜0.05),觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 35 61.98±4.09 43.37±3.221)2)對照組 35 62.66±3.81 49.46±2.251)

3.4.4 兩組治療前后步速比較

兩組患者治療后步速均明顯增快(P＜0.05),觀察組步速快于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后步速比較 (±s, m/s)

表5 兩組治療前后步速比較 (±s, m/s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 0.70±0.06 0.92±0.041)2)對照組 30 0.72±0.07 0.84±0.051)

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種老年退行性疾病,發(fā)病率高、病程長,與年齡密切相關(guān)。據(jù)報道,中國60歲以上人群發(fā)病率約為50%,75歲以上人群則高達(dá)80%[7]。疼痛與關(guān)節(jié)功能障礙是KOA最主要的癥狀,緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能進(jìn)而提高生活質(zhì)量是本病治療的最終目的[8]。非甾體抗炎藥是最常用的骨關(guān)節(jié)炎治療方法之一,多部指南均推薦外用非甾體抗炎藥可作為 KOA疼痛的首選治療藥物。研究證實,氟比洛芬凝膠貼膏具有載藥量大、透皮吸收度高、透氣性好、不良反應(yīng)少的特點(diǎn),可以直接向炎癥局部滲透,降低血中濃度,從而減輕NSAIDs特有的胃腸道損害,可以有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能[9]。

4.1 老年KOA治療應(yīng)聚焦肌肉

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病屬于“痹證”“骨痹”“膝痹”等范疇,好發(fā)于老年人,多因肝腎虧虛、氣血不足以致筋骨失于濡養(yǎng),出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等諸癥?！鹅`樞·經(jīng)脈》有“骨為干,筋為剛,肉為墻”,老年人多因脾腎虧虛,肝腎不足,肌肉、骨骼功能失調(diào),則會影響“骨”“筋”“肉”三者之間的互根互用[10]。吳祖貴等[11]認(rèn)為,本病病在“肌骨”,最終會“肌骨”同病,治療時應(yīng)“肌骨”并重,肝腎并舉。艾健等[12]提出,膝關(guān)節(jié)病的發(fā)生是由于各種內(nèi)外界因素導(dǎo)致的“筋骨失衡”病理狀態(tài),而“經(jīng)筋損傷”則是“筋骨失衡”的首發(fā)因素和主要因素,治療本病應(yīng)建立“以筋為先”的理念。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實,肌肉與骨骼之間關(guān)系密切,在生理上相互協(xié)助,病理上則可互相影響[13]。而在老化過程中,老年人隨著生理狀況退化、身體活動量減少及經(jīng)?；几鞣N慢性疾病,進(jìn)而加速肌肉量的減少,將造成肌肉減少癥,簡稱肌少癥[14],不僅與跌倒、殘疾、生活質(zhì)量下降等不良健康結(jié)局相關(guān),更與糖尿病、骨質(zhì)疏松及骨折、心血管疾病等常見慢病的發(fā)生風(fēng)險相關(guān),是威脅老年人健康的重要因素,也是近年來研究的熱點(diǎn)[15-16]。

KOA作為一種常見的增齡性疾病,病因復(fù)雜,肌肉在 KOA的發(fā)生發(fā)展過程中扮演了重要的角色,肌肉量減少、肌力減弱、肌肉之間的協(xié)調(diào)性下降是導(dǎo)致 KOA發(fā)生的重要原因[2]。黃旭東等[17]研究發(fā)現(xiàn),足太陽經(jīng)筋型 KOA患者的腘繩肌柔韌性低于健康人,可能是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后側(cè)牽拉痛的主要原因。肌少癥會導(dǎo)致肌肉力量的減低和肌肉功能的下降,尤其是在高齡老人中,肌肉功能的下降更是早于肌肉量的減少[18];而肌肉功能狀態(tài)不僅是 KOA發(fā)生的可識別危險因素,同時也是反應(yīng)KOA嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。如奚婧等[19]研究發(fā)現(xiàn),老年KOA患者的下肢肌力水平明顯低于正常健康老年人。因此老年KOA的治療更應(yīng)當(dāng)聚焦于肌肉。

4.2 浮針改善肌肉功能治療老年KOA

KOA的病因復(fù)雜,既往研究往往將KOA的防治重點(diǎn)聚焦于骨骼,忽略了肌肉在 KOA發(fā)病過程中的重要作用[20]。近年來隨著研究提示,肌肉功能狀態(tài)不僅是KOA發(fā)生發(fā)展的可識別危險因素,提升肌肉力量、改善肌肉功能、恢復(fù)肌群之間的協(xié)調(diào)性對KOA的治療具有重要的意義。如《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[21]明確提出,加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練,可改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,促進(jìn)局部血液循環(huán),從而可以緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,延緩病程;何霞等[22]研究發(fā)現(xiàn),對 KOA患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸肌等速肌力訓(xùn)練,有助于改善步行能力。黃旭東等[23]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)筋手法可以有效改善兔膝關(guān)節(jié)炎模型骨骼肌的收縮力學(xué)指標(biāo),從而改善臨床癥狀。

筆者采用浮針治療老年 KOA,首先在天樞、承山、腎俞、帶脈穴附近選取最明顯壓痛點(diǎn)進(jìn)針,是基于傳統(tǒng)經(jīng)筋理論、浮針醫(yī)學(xué)患肌理論和臨床實踐總結(jié)出的治療老年KOA的針灸穴位組合。

根據(jù)經(jīng)筋理論,主要有足陽明經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋、足太陽經(jīng)筋以及足三陰經(jīng)筋結(jié)于膝關(guān)節(jié)周圍,膝關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙與胃經(jīng)、膽經(jīng)和膀胱經(jīng)之經(jīng)筋損傷密切相關(guān),根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論“經(jīng)脈所過、主治所及”,在天樞、承山、腎俞、帶脈穴附近尋找最明顯壓痛點(diǎn),浮針掃散的同時配合相應(yīng)的再灌注活動,可以使經(jīng)氣直達(dá)病所,調(diào)和氣血,通則不痛。

患肌理論認(rèn)為,患者的主訴部位往往都是“第二現(xiàn)場”,患肌的功能性改變才是引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙的主要原因,患肌才是“第一現(xiàn)場”。股四頭肌是惟一的伸膝關(guān)節(jié)肌群,與KOA的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切,肌肉萎縮、硬度改變及力量減弱伴隨著KOA病情發(fā)展的整個過程。浮針治療老年KOA應(yīng)注重整體觀念,首先,從關(guān)節(jié)層面,應(yīng)注意脊柱、骨盆疾病對膝關(guān)節(jié)的影響,如臀大肌通過筋膜系統(tǒng)將力量傳導(dǎo)至闊筋膜、髂脛束和小腿外側(cè)[24],臀大肌緊張會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外側(cè)的肌肉疼痛;RAGHAVA NEELAPALA Y V等[25]發(fā)現(xiàn),KOA患者存在髖關(guān)節(jié)肌肉力量減弱,會增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷,可能引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉疼痛。其次,從肌群層面,屈伸是膝關(guān)節(jié)主要的運(yùn)動模式,維持膝關(guān)節(jié)屈伸肌群之間力量平衡,對疾病治療有重要意義[26]。因此,在治療中須從整體入手,同時處理腰-髖-膝關(guān)節(jié)肌群,以及膝關(guān)節(jié)屈伸肌群,才能保持關(guān)節(jié)之間、肌群之間的力學(xué)平衡,使治療效果更加持久,不易復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示,浮針治療老年 KOA,總有效率優(yōu)于外用氟比洛芬凝膠貼膏,但兩組的痊愈人數(shù)均較少,可能與患者病程較長而治療周期較短有關(guān)。浮針在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面療效明顯,優(yōu)于外用氟比洛芬凝膠貼膏,其原因可能為以下幾點(diǎn)。①浮針治療本病,提倡治病求本,不僅“止痛”,同時“治痛”,治療時不僅局限于患者的痛處,更通過觸診等方式,尋找患肌,從根本上治療本病;②浮針治療本病以肌肉為靶點(diǎn),注重整體觀念,不僅著眼于膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉,同時也在髖關(guān)節(jié)、腰腹部尋找可能的患肌,提高了臨床療效。

綜上所述,本研究初步證實了浮針掃散“膝四穴”配合再灌注活動為主治療老年KOA的有效性。但同時也存在以下不足。首先,納入樣本量較少;其次,治療及觀察周期較短,未進(jìn)行長期隨訪,同時,觀察指標(biāo)為評價量表,而觀察對象為老年患者,可能存在一定的偏倚。因此,在今后的研究中,應(yīng)擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行長期隨訪,增加客觀評價指標(biāo),并對起效機(jī)制進(jìn)行深入研究。