CT 和MRI 融合引導(dǎo)下機(jī)器人輔助球囊壓迫治療三叉神經(jīng)痛1 例

三叉神經(jīng)痛 (trigeminal neuralgia, TN) 是一種常見的疼痛性疾病

。1983 年Mullan 和Lichtor 最早報道了三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫治療三叉神經(jīng)痛能夠快速緩解疼痛、創(chuàng)傷小、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低

。之后的臨床研究表明，球囊導(dǎo)管在Meckel 腔內(nèi)的位置能夠影響治療效果

。近年出現(xiàn)的機(jī)器人技術(shù)使球囊壓迫手術(shù)更加精準(zhǔn)。但應(yīng)用MRI 確定Meckel腔并結(jié)合機(jī)器人技術(shù)輔助的個體化球囊壓迫手術(shù)未見文獻(xiàn)報道。

精準(zhǔn)穿刺顱底的卵圓孔進(jìn)入Meckel 腔是球囊壓迫手術(shù)關(guān)鍵的操作。文獻(xiàn)報道了多種致力于提高穿刺精度的方法，包括術(shù)中CT 引導(dǎo)、神經(jīng)外科導(dǎo)航、3D 打印導(dǎo)板輔助、神經(jīng)外科機(jī)器人輔助等多種較新的技術(shù)

。以上技術(shù)均受限于以X線影像技術(shù)（平片和CT）為觀察手段，只能觀察到顱底骨性結(jié)構(gòu)，僅以穿刺通過卵圓孔為主要目的。而X 線對穿刺路徑中卵圓孔上方，即顱內(nèi)的影像學(xué)細(xì)節(jié)無法良好顯示，因此不能有效觀察到Meckel 腔內(nèi)容物及其上方的腦組織。穿刺完成后只能在X 線檢查條件下結(jié)合術(shù)者的感覺和經(jīng)驗進(jìn)行球囊導(dǎo)管的探索性植入。如穿刺較淺，因球囊導(dǎo)管的硬度較低，進(jìn)入Meckel腔后受神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維阻擋，可能發(fā)生導(dǎo)管彎曲變形、偏移，某些病人難以植入理想位置或出現(xiàn)球囊破裂。如穿刺過深，則可能造成顳葉損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血。Meckel 腔是現(xiàn)有穿刺技術(shù)無法忽視的盲區(qū)。突破這一局限對于提高手術(shù)有效性和安全性非常重要。

由于Meckel 腔體積小且內(nèi)含腦脊液，同時顱底骨質(zhì)偽影較多，CT 的實際臨床價值并不十分突出。MRI 可清晰顯示Meckel 腔，在T1WI 上，Meckel 腔呈現(xiàn)卵圓形低信號影，其內(nèi)的三叉神經(jīng)節(jié)顯示為點狀、條狀或小片狀等信號影。T2WI 上，Meckel 腔呈卵圓形高信號影，三叉神經(jīng)節(jié)不能顯示。Meckel 腔的大小在斷層標(biāo)本和MRI 上無顯著性差異

。所以，可以采用MRI 技術(shù)彌補CT 在球囊壓迫手術(shù)中應(yīng)用的不足。

最近我科為1 例TN 病人行球囊壓迫手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人技術(shù)，且采用CT 與MRI 融合技術(shù)制訂手術(shù)計劃。MRI 可觀察到Meckel 腔及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。提高了手術(shù)精度，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下：

(二)在我國經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展進(jìn)程中，強調(diào)堅持以人為本、全面可持續(xù)發(fā)展，提出科學(xué)發(fā)展觀成為黨的新指導(dǎo)思想，豐富和發(fā)展了中國特色社會主義理論體系

1.一般資料

手術(shù)當(dāng)日局部麻醉下額部固定金屬定位螺釘5枚。行連續(xù)薄層頭顱CT 檢查，掃描范圍從頭頂至下頜。氣管插管全身麻醉后，Mayfield頭架固定頭部。頭架不遮擋顱底，與神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人（華科精準(zhǔn)（北京）醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的SR1 神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)）連接。病人頭右側(cè)放置C 形臂。調(diào)整C 形臂位置，使其能投照頭顱側(cè)位平片。在機(jī)器人手術(shù)計劃（神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人自帶軟件，用于制訂機(jī)器人的穿刺點和路徑）中融合CT 和MRI圖像。CT 可清晰顯示右側(cè)卵圓孔（見圖1）。MRI可顯示Meckel 腔的范圍和內(nèi)部的三叉神經(jīng)半月節(jié)和神經(jīng)纖維（見圖2）。手術(shù)計劃設(shè)計穿刺道通過卵圓孔，向上方進(jìn)入Meckel 腔，止于Meckel 腔頂部。這樣一次穿刺成型可以出現(xiàn)良好的球囊（深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的QKS-0050004 型一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管套件）進(jìn)入通路，使其不至于在Meckel 腔內(nèi)發(fā)生彎曲、偏斜，并避免穿刺過深損傷硬膜和顳底引起術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中X 線平片確定球囊位置和成形良好。球囊內(nèi)分別注入造影劑0.6 ml和0.8 ml 壓迫180 s。手術(shù)過程順利。

入院查體：角膜反射正常，面部針刺覺正常。入院完善常規(guī)檢查。行頭部薄層連續(xù)MRI 檢查。

術(shù)后病人右側(cè)面部發(fā)作性疼痛消失，對手術(shù)滿意。訴右側(cè)角膜輕微異物感（如眼里進(jìn)塵土）。查體：右側(cè)額及面部、舌體右側(cè)針刺覺減退。病人術(shù)后第3 天出院。

有一種叫“竽”的樂器，外形和笙極為相似，容易讓人混淆。其實它們的差別的確不大，都屬于匏類樂器，只是竽比笙大，管數(shù)也比較多。

病人三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻毀損術(shù)后右下頜發(fā)作性疼痛復(fù)發(fā)，且新出現(xiàn)右上頜發(fā)作性疼痛，拒絕行三叉神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)，故予右側(cè)三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)治療。

病例：男性，64 歲。6 年前出現(xiàn)右下頜發(fā)作性電擊樣劇痛，視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS) 評分10。洗臉、刷牙、飲食、說話、張口可誘發(fā)。右側(cè)臥癥狀加重，坐位或左側(cè)臥可略減輕。口服卡馬西平病初有效，后療效減退，逐漸增加藥量，每日口服900 mg 仍不能控制疼痛癥狀。5 年前于北京某醫(yī)院診斷為三叉神經(jīng)痛，局部麻醉下行右側(cè)三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻毀損術(shù)。術(shù)后疼痛完全緩解。術(shù)后1個月內(nèi)有右側(cè)面部麻木。7個月前右下頜疼痛復(fù)發(fā)，疼痛同術(shù)前。4 個月前出現(xiàn)右上頜疼痛，VAS 評分10，觸碰右側(cè)鼻翼旁可誘發(fā)發(fā)作。

教師精心設(shè)計，創(chuàng)造輕松愉快的教學(xué)環(huán)境，可使學(xué)生較快地接受所學(xué)的知識，但知識的鞏固、技能的熟練，則要靠反復(fù)的訓(xùn)練。為此，教師還要精心設(shè)計習(xí)題，指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真練習(xí)，對沒有養(yǎng)成良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的學(xué)生要特別予以關(guān)心；對認(rèn)真的﹑有進(jìn)步的學(xué)生要及時以表揚鼓勵，使他們的綜合素質(zhì)得到強化；對作業(yè)中經(jīng)常出錯的學(xué)生必須及時糾正，提升他們的糾錯意識；對拖拉﹑草率的學(xué)生要嚴(yán)格要求，不讓他掉隊。只有這樣，才能使絕大多數(shù)學(xué)生過好平面幾何入門關(guān)。

2. 討論

機(jī)器人輔助球囊壓迫治療TN 技術(shù)在我科已常規(guī)開展，為采用MRI 融合CT 制訂手術(shù)計劃提供了基礎(chǔ)。我科與影像科合作優(yōu)化了MRI 掃描參數(shù)，以更好地顯示Meckel 腔。三叉神經(jīng)的解剖及多模態(tài)影像融合研究可以為制訂三叉神經(jīng)痛的臨床微創(chuàng)介入治療策略提供依據(jù)。CT 只能清晰顯示三叉神經(jīng)半月節(jié)毗鄰的骨性結(jié)構(gòu)，Meckel 腔內(nèi)的三叉神經(jīng)半月節(jié)和神經(jīng)根在MRI 影像中均能清晰分辨，CT/MRI 圖像融合可使兩者優(yōu)勢互補

。實際應(yīng)用中MRI 信息對于機(jī)器人輔助球囊壓迫手術(shù)有益，可以提高手術(shù)的精準(zhǔn)度，簡化操作步驟，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)操作時間，并且理論上能夠減少損傷顳底等并發(fā)癥的發(fā)生。這一技術(shù)使球囊壓迫手術(shù)的術(shù)前計劃進(jìn)入到全程可視、可控的全新階段?？梢愿鶕?jù)三叉神經(jīng)受累分支的不同進(jìn)行穿刺路徑的個體化調(diào)整，對于進(jìn)一步提高此術(shù)式的安全性和有效性，有較大的實用價值。

本病例在機(jī)器人輔助下精準(zhǔn)穿刺，球囊導(dǎo)管直接到達(dá)計劃位置，避免了反復(fù)X 線投照定位，減少了病人的X 線輻射劑量，減輕了對病人的不良影響。目前機(jī)器人普及率低限制了這項技術(shù)的推廣。術(shù)中需要定位釘和頭架固定，今后我們將研究減少此類損傷的方法。

對477例莫西沙星致肌腱損傷的相關(guān)安全信號的數(shù)據(jù)挖掘和分析 ………………………………………… 田曉江等（13）：1827

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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