針刺肌筋膜激痛點(diǎn)治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛*

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)為帶狀皰疹 (herpes poster, HZ) 最常見(jiàn)的并發(fā)癥。一般認(rèn)為是因水痘-帶狀皰疹病毒侵入皮膚感覺(jué)神經(jīng)末梢后，沿著神經(jīng)移動(dòng)潛伏到脊髓后根神經(jīng)節(jié)，引起的一種以劇烈疼痛為特征的疾病

。臨床常用的治療方法為抗病毒、消炎鎮(zhèn)痛、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)干毀損技術(shù)

，這些方法有較好的療效，但也偶有治療效果不理想的病例

，因此，需要尋找更多的治療方法來(lái)減輕病人痛苦。

PHN 發(fā)作常呈間歇性或突發(fā)性，這與肌筋膜激痛點(diǎn)（myofascial trigger points, MTrPs，又稱(chēng)肌筋膜觸痛點(diǎn)）在受到某種刺激后存在有間歇性和突發(fā)性自發(fā)放電的現(xiàn)象一致。因此本研究假設(shè)MTrPs 受到某種刺激后，放大了傳入神經(jīng)疼痛信號(hào)并傳入脊髓中樞，從而引發(fā)PHN（見(jiàn)圖1）。通過(guò)這條假設(shè)的思路，按帶狀皰疹區(qū)域皮神經(jīng)分布規(guī)律，沿神經(jīng)走向，從脊柱到皰疹區(qū)，觸及結(jié)節(jié)樣壓痛點(diǎn)并定位，稱(chēng)之為神經(jīng)思路定位法。因此，應(yīng)用MTrPs 原理治療PHN 是值得嘗試的一種療法。本研究基于MTrPs原理，通過(guò)牽涉痛和神經(jīng)思路定位法共同定位相應(yīng)的激痛點(diǎn)，行針刺治療，并觀察軀干部PHN 治療效果。

方 法

1.一般資料

本研究通過(guò)上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（倫理批準(zhǔn)號(hào)2021-10），選取2021 年1 月至2021 年11 月我院疼痛科收治的55 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人，男性25 例，女性30 例，年齡34～76 歲，平均 (54.5±2.5) 歲。疼痛發(fā)生部位：?jiǎn)蝹?cè)腹部30 例、單側(cè)胸部10 例、髂腹股溝區(qū)10 例和臀部5 例。 部分胸背部PHN 病人合并胸痛，或使用抗凝藥及激素，被排除在本研究之外。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 參照《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》

：①有明確帶狀皰疹史，且皰疹發(fā)生于軀干部位愈合后疼痛 ≥1 個(gè)月；②疼痛分布區(qū)域符合神經(jīng)解剖特點(diǎn)；③疼痛為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的瘙癢樣、燒灼樣、針刺樣、刀割樣、電擊樣或搏動(dòng)樣疼痛；④影響病人生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、情緒等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙；②有針刺部位感染或者對(duì)本研究提供的治療方法無(wú)法耐受；③在開(kāi)始治療前1 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)激素類(lèi)藥物；④有其他嚴(yán)重疾病，可能對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生影響。

聚類(lèi)分析是將多個(gè)指標(biāo)的樣本進(jìn)行分類(lèi)，確定各個(gè)指標(biāo)之間的相關(guān)性，然后將這些指標(biāo)整理成大小類(lèi)群。采用聚類(lèi)分析中一種常用的層次聚類(lèi)分析法，將一定數(shù)量的指標(biāo)各自先看成一類(lèi)，根據(jù)各指標(biāo)的平方歐氏距離，合并最近的各類(lèi)指標(biāo)，直到所有的指標(biāo)合并為一類(lèi)。

2.治療方法

MTrPs 是肌纖維出現(xiàn)攣縮結(jié)節(jié)堆積所導(dǎo)致的病理現(xiàn)象，它會(huì)引發(fā)一系列以疼痛為主的臨床征候群

。這種攣縮肌纖維的形成還可以造成深筋膜皺縮，導(dǎo)致筋膜孔狹窄，不完全性嵌壓進(jìn)出的血管和神經(jīng)

。應(yīng)用MTrPs 原理可以治療大部分骨關(guān)節(jié)和筋膜疼痛問(wèn)題

，但是對(duì)于許多軀干部PHN病人，單純利用牽涉痛思路定位常常無(wú)法取得良好的效果。MTrPs 的病理生理特征：一是炎癥和損傷可以誘發(fā)激痛點(diǎn)形成，炎癥治愈后正常會(huì)自然消退

；二是有間歇性或突發(fā)性自發(fā)放電現(xiàn)象，一旦它們的自發(fā)放電發(fā)生在神經(jīng)干和神經(jīng)節(jié)周?chē)头糯罅藗魅肷窠?jīng)信號(hào)，造成疼痛加重以及其支配區(qū)域的放電性疼痛，這是一種簡(jiǎn)單的外來(lái)電路放大源的物理特性

。根據(jù)這些特性，本研究提出了定位激痛點(diǎn)的神經(jīng)思路，沿著神經(jīng)走行及分布進(jìn)行觸診定位，發(fā)現(xiàn)了很多壓痛性結(jié)節(jié)，在針刺這些結(jié)節(jié)時(shí)，病人有明顯的酸脹麻痛和肌肉跳動(dòng)，針刺后明顯感覺(jué)到疼痛減輕，所以認(rèn)為這是MTrPs 形成后沒(méi)有隨炎癥治愈而消失，在有外界刺激時(shí)突發(fā)自我放電，信號(hào)隨傳入神經(jīng)上傳到中樞，從而使病人感覺(jué)到疼痛。而在后續(xù)治療中又發(fā)現(xiàn)激痛點(diǎn)明顯減少，這些均表明針刺可以使炎癥激起的激痛點(diǎn)消除或滅活，從而使疼痛發(fā)作的次數(shù)減少，疼痛強(qiáng)度降低。這種壓痛點(diǎn)很像孫思邈所說(shuō)的阿是穴

，當(dāng)時(shí)的醫(yī)師認(rèn)為，只要有壓痛的位置都是阿是穴，都可以針刺，但這樣治療有點(diǎn)盲目感。通過(guò)大量的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，針刺能夠被觸診到的激痛點(diǎn)，并且針刺時(shí)可引發(fā)出牽涉痛或局部肌肉跳動(dòng)（如魚(yú)吞鉤之沉浮）者，治療效果顯著。而且這些激痛點(diǎn)也遵循著中樞致敏的路線（牽涉痛）和周?chē)旅簦ㄍ鈦?lái)刺激）的規(guī)律分布，猜想這可能就是現(xiàn)代科學(xué)發(fā)現(xiàn)的經(jīng)絡(luò)和穴位

。

每次治療前、治療后記錄疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分、簡(jiǎn)易McGill 疼痛問(wèn)卷 (McGill pain questionnaire, MPQ) 評(píng)分及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度 (present pain intensity, PPI) 評(píng)分，6 個(gè)月后電話(huà)隨訪行最后一次評(píng)分。

3.療效評(píng)定

園林具有多功能，而更多的是體現(xiàn)于精神性功能的要求。人們通過(guò)借助園林物質(zhì)性功能（如：居住、種植等），而構(gòu)建一個(gè)精神上的 “家園”，人們可以在這里作畫(huà)、撫琴、賦詩(shī)、垂釣……從而滿(mǎn)足主體種種精神文化生態(tài)的需求。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

MS是一種罕見(jiàn)的發(fā)生于骨髓外的由未成熟髓細(xì)胞構(gòu)成的局限性實(shí)體腫瘤，可發(fā)生于人體的任何部位，尤其是皮膚、淋巴結(jié)、軟組織和骨骼等。MS可作為一種獨(dú)立的腫瘤存在，但更常見(jiàn)于AML患者中，尤其是M4、M5和M2亞型。APL是一種以出血為主的特殊類(lèi)型急性髓系白血病，髓外浸潤(rùn)也比較少見(jiàn)，且常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其次是皮膚、耳道、鼻咽、睪丸和淋巴結(jié)等。至今以MS合并APL尤其是MS作為APL首發(fā)癥狀的病例報(bào)告較少，國(guó)內(nèi)外也僅為個(gè)別病例報(bào)告（表 1）[3-13]。

管件安裝的方向一定要正確，管件支管進(jìn)入干管的連接處不是垂直相交，而是一小段圓弧順?biāo)牧飨蜻M(jìn)行連接，這樣才能使支管的水很順暢的流向干管，也就是說(shuō)消音速流管件安裝要注意圓弧的方向向下，否則將起不到消音速流的效果，反而對(duì)排水起到了反作用。

結(jié) 果

病人治療前 (T0)、第1 次治療后 (T1)、第2 次治療后 (T2)、第3 次治療后 (T3)、第4 治療后 (T4)、第5 次治療后 (T5)、 第6 次治療后 (T6)，治療后6個(gè)月 (T7) 的疼痛情況比較見(jiàn)表1。

評(píng)估指標(biāo)：①VAS 評(píng)分為一條 10 cm 直線，兩端分別為0 無(wú)痛和10 最劇烈疼痛，病人根據(jù)自己所感受的疼痛程度在對(duì)應(yīng)位置上做標(biāo)記；②采用簡(jiǎn)式 McGill 疼痛問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估，疼痛分級(jí)指數(shù)評(píng)定(pain rating index, PRI) 由感覺(jué)評(píng)分11 項(xiàng) + 情感評(píng)分4 項(xiàng)組成，用 0、1、2、3 分別表示無(wú)、輕、中和重的不同程度。評(píng)估由檢查者逐條完成，根據(jù)疼痛程度在相應(yīng)級(jí)別做標(biāo)記；③采用PPI 評(píng)定當(dāng)時(shí)病人全身總疼痛強(qiáng)度，即0～5 的疼痛強(qiáng)度：無(wú)痛（0 分）；輕微的疼痛（1 分）；引起不適感的疼痛（2 分）；具有窘迫感的疼痛（3 分）；嚴(yán)重的疼痛（4 分）；不可忍受的疼痛（5 分）；病人根據(jù)自己痛覺(jué)程度及疼痛性質(zhì)在相應(yīng)疼痛描述詞的分值做記號(hào)。對(duì)PRI、VAS 及PPI 評(píng)分進(jìn)行總評(píng)，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。

55 例病人中有15 例因不能忍受針刺疼痛，行1～2 次治療后退出，40 例病人完成治療次數(shù)。經(jīng)6 次針刺治療后，所有病人每次治療后VAS 評(píng)分為遞減降低（

＜ 0.05，見(jiàn)表1）。所有McGill 評(píng)分在第1 次治療后均顯著性降低，之后出現(xiàn)遞減降低（

＜ 0.05，見(jiàn)表1）。顯著性降低主要表現(xiàn)在McGill 情感評(píng)分上，但第3 次治療之后會(huì)一直保留1 分的對(duì)針刺疼痛的恐懼心理，直到1 個(gè)月后顯著降低。第1 次治療后，定位的MTrPs 數(shù)量減少最多，皮損部位的疼痛范圍縮小最明顯。各項(xiàng)評(píng)分和MTrPs 數(shù)量隨著治療次數(shù)增加保持逐漸遞減趨勢(shì)（見(jiàn)表1），每次治療后，病人的疼痛程度和發(fā)作頻率均在逐漸降低。療程治療完成后，有5 例病人殘存可忍受的輕微疼痛，半年后隨訪疼痛完全緩解，取得了基本治愈的效果。

討 論

定位和針刺肌筋膜激痛點(diǎn)：通過(guò)牽涉痛思路定位激痛點(diǎn)

，再通過(guò)神經(jīng)思路，從多裂肌、椎旁肌開(kāi)始，呈帶狀沿肋間肌從背側(cè)到前側(cè)尋找并觸診定位（見(jiàn)圖2），最后常規(guī)消毒后施針。初次治療的病人，可先用注射療法（0.5%利多卡因），以后改為針刺治療，1 個(gè)療程6 次，第1、2 次治療間隔3～5天，第3～5 次治療間隔1 周，最后1 次治療間隔2周。針刺時(shí)病人有局部肌肉跳動(dòng)或強(qiáng)烈酸脹痛即可。注射療法采用0.5 mm×60 mm 無(wú)菌注射針，扎跳后給予0.5% 利多卡因0.2～0.3 ml；針刺療法采用0.35 mm×40 mm 和0.35 mm×75 mm 兩種規(guī)格的毫針。針刺多裂肌激痛點(diǎn)時(shí)，以椎板為界限，扎橫突間肌和關(guān)節(jié)突；針刺肋間肌要先刺到肋骨，然后再斜向肋間隙，以每次向下1～2 mm的方法點(diǎn)刺，最大深度不能超過(guò)2～3 mm。

本研究對(duì)55 例帶狀皰疹后疼痛病人進(jìn)行注射和針刺MTrPs 的治療，治療中途除15 例退出，失去追蹤。40 例堅(jiān)持治療的病人最終治愈。但在針刺肋間肌時(shí)要注意，以肋骨作為界限，以免造成氣胸。本研究的難點(diǎn)是施治者要熟練掌握肌筋膜激痛點(diǎn)的理論基礎(chǔ)，準(zhǔn)確定位被炎癥激活的肌筋膜激痛點(diǎn)。缺點(diǎn)是前2 次激痛點(diǎn)數(shù)量較多，有些病人無(wú)法忍受針刺疼痛從而放棄治療，本研究中有15 例病人早期放棄，影響了治療效果。建議施治者可增加治療次數(shù)，減少每次針刺數(shù)量，從而維持治療的連續(xù)性。

本研究由于條件所限，納入的病人數(shù)量較少，希望將來(lái)可以開(kāi)展多中心的大規(guī)模隨機(jī)臨床研究，對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行深入驗(yàn)證。

綜上所述，以這兩種思路定位軀干部PHN 的激痛點(diǎn)，并行針刺治療，簡(jiǎn)單易行有效，除偶爾會(huì)出現(xiàn)皮下淤血，無(wú)其他不良反應(yīng)。因此，應(yīng)用MTrPs 原理治療PHN 是值得嘗試的一種療法。

為了減少生活污水懸浮雜質(zhì)進(jìn)入處理系統(tǒng)，避免水泵及管線堵塞，同時(shí)使中水系統(tǒng)運(yùn)行處理流量平穩(wěn)，對(duì)沉淀池的出水口及厭氧池的轉(zhuǎn)水進(jìn)行了改造[4-5]。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

[1] Schutzer-Weissmann J, Farquhar-Smith P. Postherpetic neuralgia-a review of current management and future directions[J]. Expert Opin Pharmacother, 2017,18(16):1739-1750.

[2] Luo WJ, Yang F, Yang F,

. Intervertebral foramen injection of ozone relieves mechanical allodynia and enhances analgesic effect of gabapentin in animal model of neuropathic pain[J]. Pain Physician, 2017, 20(5):E673-E685.

[3] Ni J, Wang X, Tang Y,

. Subcutaneous injection of triamcinolone and lidocaine to prevent postherpetic neuralgia[J]. Pain Physician, 2017, 20(5):397-403.

[4] 閆如虎,丁以錕,縱慧敏,等.背根神經(jīng)節(jié)射頻治療不同病程階段帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效研究 [J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 27(11):856-859.

[5] 田文海,秦衛(wèi),白韜,等. 背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合連續(xù)射頻治療胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2022, 28(1):69-72.

[6] Makharita MY, El Bendary HM, Sonbul ZM,

. Ultrasound-guided pulsed radiofrequency in the management of thoracic post-herpetic neuralgia: a randomized,double-blinded, controlled trial[J]. Clin J Pain, 2018,34(11):1017-1024.

[7] Li D, Sun G, Sun H,

. Combined therapy of pulsed radiofrequency and nerve block in postherpetic neuralgia patients: a randomized clinical trial[J]. Peer J, 2018,6:e4852.

[8] 帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識(shí)編寫(xiě)專(zhuān)家組.帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016, 22(3):161-167

[9] Zhuang X, Tan S, Huang Q. Understanding of myofascial trigger points[J]. Chin Med J (Eng), 2014,127(24):4271-4277.

[10] Zhang H, Lü JJ, Huang QM,

. Histopathology natures of myofascial trigger points in different stages in rat model[J]. Acupunct Med, 2017, 35(6):445-451.

[11] 郭少卿,徐基民,馬彥韜,等.基于肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的研究探討針灸穴位和經(jīng)絡(luò)本質(zhì)[J].中國(guó)針灸, 2021,41(7):633-639

[12] Liu L, Huang QM, Liu QG,

. Evidence for dry needling in the management of myofascial trigger points associated with low back pain: a systematic review and meta-analysis[J]. Archi Phys Med Rehabil, 2018,99(1):144-152.

[13] Chiarotto A, Clijsen R, Fernandez-de-Las-Penas C,

.Prevalence of myofascial trigger points in spinal disorders: a systematic review and meta-analysis[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2016, 97(2):316-337.

[14] 王麗娜,黃強(qiáng)民. 激痛點(diǎn)技術(shù)的理論和實(shí)踐進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 27(6):413-419.

[15] Joseph MD, César Fenádez de las P, Michelle F,

.Travell, Simons & Simons' Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual[M]. Ed 3rd, Wolters Kluwer, USA 2018.

[16] Holleman J. Design considerations for neural amplifiers[J]. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc, 2016,2016: 6331-6334.

[17] 陳德成,楊觀虎,王富春,等.試論阿是穴、壓痛點(diǎn)和激痛點(diǎn)的關(guān)系[J].中國(guó)針灸, 2017, 37(2):122-214.