γ-干擾素釋放試驗(yàn)和血沉與C反應(yīng)蛋白比值對判斷肺結(jié)核活動性的意義*

劉樹人，駱利敏，歐陽石，陳漢先，劉崇文，吳存文，鄔利利

(中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，廣東 廣州 510600)

結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)陽性是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍有大量病原學(xué)陰性的肺結(jié)核患者。判斷肺結(jié)核活動性是臨床上不可或缺的環(huán)節(jié)，主要解決肺結(jié)核“活不活動”和“停不停藥”的問題。對病原學(xué)陽性肺結(jié)核進(jìn)行活動性判斷相對容易，但對病原學(xué)陰性肺結(jié)核則我國尚未建立肺結(jié)核活動性判斷的科學(xué)評價體系。肺結(jié)核過診過治和漏診漏治的現(xiàn)象時有發(fā)生，影響醫(yī)療質(zhì)量，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。盡管影像學(xué)在肺結(jié)核活動性判斷中發(fā)揮著重要作用，但需要指出的是“影像學(xué)穩(wěn)定”不能等同于“非活動性”或“陳舊性”，特別是當(dāng)患者具有典型的結(jié)核中毒癥狀，或并發(fā)艾滋病、糖尿病，以及存在耐藥，治療不規(guī)律和血藥濃度不達(dá)標(biāo)等因素時，影像學(xué)判讀為“穩(wěn)定”或“陳舊”，而病變內(nèi)結(jié)核分枝桿菌仍可能處于復(fù)制狀態(tài)[1]。γ-干擾素釋放試驗(yàn)和血清結(jié)核抗體檢測不能直接用于判斷肺結(jié)核的活動性[2]。紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)增快和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)升高常提示炎癥反應(yīng)持續(xù)存在。有報道[3]，結(jié)核病ESR增快是十分常見，而同步檢測CRP卻基本正?；蛎黠@小于ESR，ESR/CRP比值大于1，能更好地提示活動性肺結(jié)核,但無具體臨界值。因此，本研究旨在探討ESR、CRP及其比值對判斷肺結(jié)核活動性的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2018年1月至2020年6月診治的65例肺結(jié)核患者，臨床資料完整且最終診斷明確，活動性肺結(jié)核(active pulmonary tuberculosis,APTB)組30例和非活動性肺結(jié)核(inactive pulmonary tuberculosis,IPTB)組35例，所有診斷均符合APTB和IPTB診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，同時排除其他并發(fā)癥。兩組患者一般臨床人口學(xué)特征無明顯差別(P>0.05)。見表1。

表1 活動性和非活動性肺結(jié)核患者一般人口學(xué)資料比較

1.2 標(biāo)本收集和檢測方法

所有患者入院次日清晨空腹采血，當(dāng)天檢測，并行胸部高分辨率CT檢查。CRP檢測試劑盒購自深圳邁瑞生物公司，采用乳膠免疫比濁法定量檢測，靈敏度0.4ng/mL，≥10ng為陽性。ESR檢測采用魏氏法常規(guī)檢測，正常參考男性<15mm/h，女性<20mm/h。結(jié)核桿菌干擾素-γ釋放試驗(yàn)，T-SPOT TB試劑盒由英國牛津公司生產(chǎn)，按說明書操作，計數(shù)任一抗原刺激1×106外周血單個核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell,PBMC)分泌干擾素-γ細(xì)胞形成的斑點(diǎn)(spot forming cells,SFCs)，任一抗原孔斑點(diǎn)數(shù)≥24SFCs/106PBMC即為陽性。以A孔和B孔斑點(diǎn)數(shù)之和為結(jié)核桿菌特異性干擾素釋放統(tǒng)計值(IGRA值)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 APTB和IPTB患者IGRA和炎癥指標(biāo)比較

APTB組IGRA、ESR、CRP和ESR/CRP均高于IPTB組(P均<0.05)。提示，APTB組特異性T細(xì)胞活性高于IPTB組。APTB慢性炎癥反應(yīng)時，ESR較高，CRP雖升高，但幅度低于ESR，APTB患者ESR/CRP較高，見表2。

表2 APTB和IPTB患者IGRA和炎癥指標(biāo)水平

2.2 ESR/CRP的ROC曲線分析

將最終確診為APTB者為病例組，IPTB者為對照組，計算患者ESR/CRP值，采用ROC曲線進(jìn)行分析。ROC曲線下面積0.73，標(biāo)準(zhǔn)誤0.07，95%近似參考置信區(qū)間為0.60～0.86，按照判斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的正確率較高，靈敏度71.0%，特異度71.4%，即ESR/CRP臨界值為1.74。最終診斷標(biāo)準(zhǔn)為，當(dāng)ESR/CRP≥1.74時，可診斷為APTB，反之，則為IPTB，見圖1。

圖 ESR/CRP的ROC曲線分析

2.3 ESR/CRP對APTB診斷價值

探討ESR/CRP對APTB的診斷價值，以ESR/CRP≥1.74為陽性，否則為陰性。診斷效率為，靈敏度70.0%，特異度70.3%，陽性預(yù)測值65.6%，陰性預(yù)測值74.3%，正確率72.3%，youden指數(shù)40.3%。

3 討 論

在臨床工作中，面對新發(fā)肺結(jié)核患者或處于治療中或停止治療后隨訪的患者，經(jīng)常會遇到一些困惑，主要包括：影像學(xué)“陳舊性肺結(jié)核”的診斷報告是否可作為不治療的依據(jù)、療程結(jié)束后仍有些病變在影像學(xué)上提示有“活動性”是否需要延長療程、免疫學(xué)指標(biāo)陽性是否提示具有活動性等。此類困惑是臨床工作中針對肺結(jié)核活動性判斷尚需解決，尚需回答的問題。而解決此問題的方法之一是從已經(jīng)確診的病例中尋找APTB和IPTB間的差別，包括影像學(xué)、炎癥指標(biāo)和免疫學(xué)指標(biāo)等。

人體初次感染MTB后產(chǎn)生致敏性T淋巴細(xì)胞，然后轉(zhuǎn)化為記憶性T淋巴細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體再次感染MTB時，記憶性T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)為效應(yīng)細(xì)胞，釋放多種細(xì)胞因子，包括有診斷價值的γ-干擾素，因此，用結(jié)核菌特異性抗原刺激效應(yīng)T淋巴細(xì)胞釋放干擾素-γ并用免疫斑點(diǎn)技術(shù)檢測效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的數(shù)量，可作為機(jī)體感染MTB的依據(jù)，該檢測不受細(xì)胞因子代謝的影響，可準(zhǔn)確反映體內(nèi)MTB感染的狀況，診斷結(jié)核病敏感度達(dá)95%[6]。本研究發(fā)現(xiàn)APTB患者IGRA高于IPTB，與許敏毅等[7]研究一致，對肺結(jié)核的活動性有較高診斷價值。肺結(jié)核活動性判斷指南中指出，有50%活動性肺結(jié)核經(jīng)治療后可出現(xiàn)IGRAs陰轉(zhuǎn)，提示IGRA對肺結(jié)核活動性的判斷有一定意義[4]。

ESR是紅細(xì)胞靜止?fàn)顟B(tài)下每小時下降的速度，簡稱血沉。血液中的紅細(xì)胞因細(xì)胞膜表面唾液酸有負(fù)電荷而相互排斥使細(xì)胞彼此分散懸浮而下降。ESR升高常見于一些器質(zhì)性疾病和疾病的活動期，如各種炎癥、結(jié)核病、結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤以及組織變性或壞死性病變(如心肌梗死、膠原組織病等)都有血漿蛋白和纖維蛋白原的變化，因此，ATPB患者ESR明顯增快，對鑒別肺結(jié)核活動性與穩(wěn)定性有重要意義[8]。本研究發(fā)現(xiàn)APTB患者ESR明顯高于IPTB，而IPTB患者ESR基本正常，結(jié)果與韓榮花[9]等研究一致。提示，ESR對判斷肺結(jié)核活動性有一定臨床應(yīng)用價值，而且由于檢測簡單易行、穩(wěn)定，特別適宜于基層單位。

CRP是一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應(yīng)的急性時相蛋白，在肝臟合成，能激活補(bǔ)體，促進(jìn)吞噬和免疫調(diào)節(jié)，正常血清中含量極微，而感染或組織損傷4～6h后迅速升高。由于CRP反應(yīng)快，敏感、客觀，臨床上常用于疾病早期、急性期及疾病活動程度的評估。本研究發(fā)現(xiàn)，APTB患者CRP高于IPTB，但幅度低于ESR，且大部分IPTB患者CRP正常，結(jié)果與馮雄等研究基本一致[10]。提示，APTB患者CRP水平較高。

大多數(shù)APTB患者ESR增快十分常見，而同步檢測CRP卻基本正常，或絕對值和相對值明顯小于ESR。這是因?yàn)镋SR代表慢性炎癥，而CRP代表急性炎癥，屬于急性炎癥蛋白。因此，判斷結(jié)核病活動性可以依靠ESR/CRP的值，若大于1，提示肺結(jié)核有活動性[4]。但ESR存在著性別差異，且ESR/CRP無具體臨界值，因此，本研究利用ROC曲線進(jìn)一步探討ESR/CRP切點(diǎn)值。分析發(fā)現(xiàn)，ESR/CRP≥1.74時判斷肺結(jié)核活動性的敏感度和特異度較高。這一發(fā)現(xiàn)避免了ESR性別差異，進(jìn)一步明確了ESR/CRP臨界值，據(jù)此，臨床診斷APTB效率明顯提高。

本研究發(fā)現(xiàn)，APTB患者IGRA、ESR、CRP和ESR/CRP均高于IPTB，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)ESR/CRP≥1.74時，診斷APTB效率較高，在國內(nèi)研究較少，結(jié)果有利于基層醫(yī)療單位結(jié)核病的防治，為肺結(jié)核活動性的判斷提供了一種新的方法。