神經(jīng)導航聯(lián)合顯微鏡下熒光素鈉引導在惡性腦膠質瘤全切除術中的應用效果分析

趙 展，卓禮霞

（廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 廣州 510080）

腦膠質瘤是一種原發(fā)性腦腫瘤，主要由正常細胞的突變形成。環(huán)境因素和電離輻射暴露史是腦膠質瘤危險因素，該病好發(fā)于中老年人，且男性高于女性。腦膠質瘤缺乏典型的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為持續(xù)性加重頭痛、癲癇、局灶性功能障礙等癥狀，若沒有及時治療，會隨著病情發(fā)展引起顱內壓升高，認知功能障礙等并發(fā)癥。腦膠質瘤常常存在浸潤生長，健康組織和腫瘤組織的分界不清晰，腫瘤的位置比較特殊，增加了手術切除的難度，且術后的病死率和復發(fā)率較高，因此，當前腦膠質瘤的治療效果并不理想。神經(jīng)導航聯(lián)合顯微鏡下熒光素鈉引導惡性腦膠質瘤全切除術可以借助神經(jīng)導航充分的保留腦組織，保留其重要血管系統(tǒng)，減少損傷；隨著熒光成像技術在醫(yī)學上的廣泛使用，熒光素鈉引導能夠清楚區(qū)分出的正常器官，有利于腫瘤的徹底摘除，能夠降低對正常的組織的損傷，提高手術的安全性和有效性，效果較好。本研究旨在探究神經(jīng)導航聯(lián)合顯微鏡下熒光素鈉引導在惡性腦膠質瘤全切除術中的應用效果，本研究做出如下分析，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月—2021 年8 月廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院收治30 例惡性腦膠質瘤患者。

納入標準：①入選患者經(jīng)過磁共振、病理組織學、CT 影像學確診為惡性腦膠質瘤；②患者臨床資料完整；③符合手術指征。排除標準：①凝血功能障礙；②合并其他嚴重性感染疾?。虎郯殡S其他器官腫瘤疾??；④存在免疫系統(tǒng)缺陷疾病；⑤復發(fā)性腦膠質瘤患者。30 例惡性腦膠質瘤患者中，男16 例，女14 例；年齡31 ～63 歲，平均年齡（42.12±5.42）歲；幕上腫瘤27 例，幕下腫瘤13 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

所有患者均給予神經(jīng)導航聯(lián)合顯微鏡下熒光素鈉引導惡性腦膠質瘤全切除術治療：（1）基于T1 加權釓增強MRI 神經(jīng)導航設計手術的具體治療方案，明確腫瘤與正常組織間邊緣界限和定位，術前將標記物、備皮貼在頭皮，設置掃描參數(shù)有水平位、增強T1 成像、無間隔及層厚2 mm。（2）掃描結果均輸入導航工作站，建立頭皮及腫瘤的三維模型以體現(xiàn)腫瘤與皮層功能區(qū)的空間關系。（3）設計手術入路并確定接近腫瘤的最佳路徑，保護腦功能區(qū)。（4）麻醉前先對患者進行熒光素鈉進行過敏測試。采用20%熒光素鈉（熒光素鈉注射液，廣西梧州制藥生產(chǎn)，規(guī)格3 mL.0.6 g×5 支）液進行測試，取適量與0.9%氯化鈉注射液稀釋為1%熒光素鈉稀釋液，用一次性注射器靜脈注射5 mL，觀察患者血壓、呼吸、心率有無異常，詢問患者有無嘔吐、惡心、頭暈等異常癥狀。15 min 后無異常癥狀后，以2 ～3 mg/kg 為劑量標準給予患者靜脈注射，在Pentero 900 顯微鏡（Carl Zeiss Meditec，德國Oberkochen 生產(chǎn)）下觀察。（5）根據(jù)神經(jīng)導航設計手術方案的計劃進行手術，術中采用頭架固定頭部，開顱、切頭皮、去顱骨，全切除術中，神經(jīng)外科醫(yī)生在導航探針的指導下和熒光染色組織判斷切除的范圍。

1.3 觀察指標

（1）比較熒光素鈉的染色結果和腫瘤切除率，觀察有無出現(xiàn)和熒光素鈉染色相關的不良反應。（2）比較兩組患者治療前后的生活質量、Karnofsky 功能狀態(tài)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評分。（3）比較治療前后患者的血清白細胞介素ˉ17（interleukin-1, IL-17）、單核細胞趨化蛋白ˉ1（monocyte chemotactic protein-1, MCP-1）、腫瘤壞死因子ˉα（tumor necrosis factor-α, TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 熒光素鈉的染色結果和腫瘤切除率、不良反應情況

麻醉誘導之后，皮膚切開之前進行靜脈注射熒光素鈉，所有患者獲得良好影像。手術后，在黃色560 nm 濾光片下，所有患者硬膜顯示熒光素鈉增強。經(jīng)神經(jīng)導航，顯示腫瘤組織出現(xiàn)黃色熒光。功能區(qū)出現(xiàn)100%的熒光素染色，非功能區(qū)出現(xiàn)34%的熒光染色。腫瘤切除率方面，28 例患者完全切除，切除率達到93.33%；1 例患者的切除率是90.00%；1 例患者的切除率是82.00%。所有患者未出現(xiàn)和熒光素鈉染色相關的不良反應。

2.2 治療前后的生活質量、Karnofsky 功能狀態(tài)、NIHSS 評分比較

治療后，30 例患者的生活質量、Karnofsky 功能狀態(tài)高于治療前，NIHSS 評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 患者治療前后的生活質量、Karnofsky 功能狀態(tài)、NIHSS 評分對比（±s，分）

2.3 治療前后的血清ILˉ17、MCPˉ1、TNFˉα 水平比較

治療后，患者血清ILˉ17、TNFˉα 水平低于治療前，MCPˉ1 高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 患者治療前后的血清ILˉ17、MCPˉ1、TNFˉα 水平對比（±s）

3.討論

腦膠質瘤是一種外科常見顱內原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)性腫瘤疾病，其發(fā)病機制尚未統(tǒng)一，多和化學毒物，放射性病毒，遺傳因素等存在關聯(lián)。Ⅱ～Ⅳ級腦膠質瘤均為惡性腫瘤，表現(xiàn)為惡性侵襲性和浸潤性生長，會破壞病灶周圍的腦組織，導致腫瘤病灶邊界和正常的腦組織邊界無法完全劃分清楚，而腫瘤惡性程度越高，生長速度越快，浸潤越廣，患者后期的預后越差。多數(shù)醫(yī)學專家認為，手術切除的程度是影響到膠質瘤預后重要原因，手術切除率越高，患者的存活時間越長。因此，腦膠質瘤的手術中需要盡可能多切除腫瘤組織及局部相鄰肉眼正常腦組織。既往采用的開顱切除手術方式手術視野受到限制，肉眼可見的辨識度較低，會增加腫瘤組織無法被徹底清除的風險，加劇后期的復發(fā)率。

熒光素鈉具有良好的穩(wěn)定性和安全性，是一種具有高安全性和高穩(wěn)定性的診斷藥物，具有溶于水、無氣味的特點，能夠穿透血腦膜，進入腫瘤組織。現(xiàn)代手術顯微鏡觀察顯示，在熒光素下，腫瘤呈黃綠的顏色，與一般腦部組織間區(qū)分明顯，能夠明確腫瘤的位置和范圍，有效判斷血腦屏障的損傷程度。而確定病變位置后進行手術治療，能有效地降低對正常腦的損害。神經(jīng)導航技術是將立體定向技術、顯微神經(jīng)外科技術和神經(jīng)成像技術有機地融合在一起，利用電腦技術構建立體的虛擬圖像，使實點一一與之相匹配，從而形成互動的外科空間化，現(xiàn)已在腫瘤的治療中得到了越來越多的運用，且療效較好。通過精確的定位，可以清晰地展示腫瘤與周邊組織的空間聯(lián)系，明確的展示操作過程，并提供相應的信息。由于膠質瘤的侵襲性增生特性，病灶無法徹底根除，利用圖像增強的圖像增強和明確的腫瘤界限，對手術的順利進行有著積極地指導作用。準確的腫瘤表面投射位置會對整個腫瘤的切除效果產(chǎn)生很大的影響，因此在進行神經(jīng)導航術之前，必須根據(jù)影像學檢查的情況來判斷皮膚的切開部位。在此基礎上，建立了腫瘤、腦室、頭皮、血管和神經(jīng)等的立體模型。如腦膠質瘤位于皮質及皮質下，則應利用MRI 檢查以明確其主要部位；如腫瘤位于深層，則應利用MRI，了解其與主干的相關聯(lián)系，避免主要的血管及功能區(qū)。此外，合理的入路，使患者受傷的風險降到最低化。

本文結果顯示，在腫瘤切除率方面，28 例患者完全切除，完全切除率達到93.33%。所有患者未出現(xiàn)和熒光素鈉染色相關的不良反應。提示神經(jīng)導航聯(lián)合顯微鏡下熒光素鈉引導作用確切，利用熒光素技術，可有效明確功能區(qū)域和非功能區(qū)域的腫瘤情況，而對非功能區(qū)域的腫瘤切除，則可以有效地預防殘余病變，預防術后的復發(fā)。如果是在重要的功能區(qū)進行全切，會對正常的神經(jīng)功能造成一定的損害，在熒光素鈉引導下，本研究中有2 例患者進行了次全切，1 例患者的切除率是90.00%，1 例患者的切除率是82.00%，只需要將病變的暗黃色區(qū)切除，就可以去除病變的主體，保持周圍的淺黃色，并能保證局部的神經(jīng)功能，減少術后的創(chuàng)傷。神經(jīng)導航也為神經(jīng)功能的保護護航，利用導航系統(tǒng)建立腫瘤、腦室、頭皮、血管及神經(jīng)組織之間的三維模型，明確其關系，能夠有效避開大血管及功能區(qū)；選擇安全位置入路能夠最大化減輕對患者的損傷程度；神經(jīng)導航聯(lián)合顯微鏡下熒光素鈉引導，增強了手術的安全性，使切除范圍更精確，損傷最小化。

ILˉ17、TNFˉα 等血清學指標代表了患者的機體炎癥情況，與腫瘤浸潤密切相關，治療后此類指標水平降低說明機體狀況得到改善。MCPˉ1 是一種單體多肽，是誘導循環(huán)中的白細胞趨化至炎癥部位的一種細胞因子，其在惡性腫瘤患者中的水平較健康人降低，經(jīng)治療其水平升高，則說明手術的治療作用較好。本文結果顯示，治療后30 例患者的生活質量、Karnofsky 功能狀態(tài)高于治療前，NIHSS 評分低于治療前，血清ILˉ17、TNFˉα水平低于治療前，MCPˉ1 高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。提示治療后，患者的生活質量和神經(jīng)功能、健康狀況均得到改善。

綜上所述，給予腦膠質瘤患者神經(jīng)導航聯(lián)合顯微鏡下熒光素鈉引導惡性腦膠質瘤全切除術，可以獲得良好染色，且腫瘤完整切除率高，能夠明顯改善患者的神經(jīng)功能與機體血清學指標，提高患者生活質量，且整體手術安全性更高，值得臨床應用。