神經內科住院患者意外脫管的原因分析及防范對策

彭雪密，朱樂英，周林娟

（廣東省中醫(yī)院康復科 廣東 廣州 510120）

意外脫管是指在未取得醫(yī)護人員許可患者自行拔除導管或者是由于操作不當或意外導致的導管脫落情況。由于神經內科患者多以老年人群為主，所患疾病多存在病程長、復雜、起病急并伴有意識障礙、煩躁、失語等特點，此類人群救治常需要留置各類導管，而導管意外脫落將可能給患者帶來額外損傷、增加住院時間和相關費用等問題，給患者康復帶來較多不良后果。故此，分析意外脫管原因，并由此提出應對策略具有重要意義。本文收集2018 年1 月—2020 年12 月廣東省中醫(yī)院54 例神經內科住院發(fā)生意外脫管的資料，回顧性分析導管意外脫落原因，并由此提出應對策略?，F報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本文收集2018 年1 月—2020 年12 月廣東省中醫(yī)院神經內科住院病例54 例，其中男28 例，女26 例；年齡36 ～86 歲，平均年齡（60.00±12.3）歲，病因含：腦梗死20 例、血管性癡呆4 例、腦出血22 例、蛛網膜下腔出血8 例。

納入標準：①年齡18 ～80 周歲；②均為意外脫管；③收錄信息完整無缺失。排除標準：①信息記錄不完善；②死亡病例。

1.2 方法

通過回顧性分析方式，查閱神經內科住院患者意外脫管登記表，結合上報情況，統(tǒng)計分析導管類型、意外脫管發(fā)生時間、患者意識狀態(tài)、意外原因、導致后果。

1.3 觀察指標

（1）結合參考文獻和格拉斯哥昏迷評分就意外脫管發(fā)生時間（每天按8 h 一組劃分）、導管類型（胃管、尿管、留置針等）及意識狀態(tài)進行統(tǒng)計；

（2）從患者脫管時是否受約束、導管固定因素及其他等方面分析意外脫管發(fā)生原因。

2.結果

2.1 意外脫管發(fā)生時間、導管類型及意識狀態(tài)

導管類型及意外脫管發(fā)生時間統(tǒng)計見表1。留置針發(fā)生意外脫管最多（48.1%），而發(fā)生意外脫管時間以0:00ˉ7:59 為主（55.6%）且多為意識清醒下脫管（72.2%）。

表1 導管類型及意外脫管發(fā)生時間[n（%）]

2.2 意外脫管發(fā)生原因分析

意外脫管發(fā)生原因分析如下表2，意外脫管原因患者自拔比例最高有39 例（72.2%）且以無約束自拔為主（68.5%）。

表2 意外脫管發(fā)生原因統(tǒng)計

結合意外脫管所發(fā)生原因、臨床護理經驗及文獻匯總，筆者將導致意外脫管的常見原因分析如下。

2.2.1 患者自身因素：①神經內科患者常是因腦器質性損傷，多伴隨躁動、意識模糊、昏迷或者精神障礙，因多數患者明確表示不會自行拔管，故而護理人員多未給予有效約束固定肢體，導致患者趁家屬及醫(yī)護人員不注意自行拔管；②此外對于急性期患者，由于發(fā)病迅速，患者心情起伏較大，情緒變化快，患者不耐受置管時，由于依從性差，控制能力弱而強行拔管；③此外由于部分患者肢體運行不便、活動長時間受阻，不耐受較長時間臥床進而翻身導致的導管脫出也有發(fā)生；④加上家屬看護時間長，身心疲憊，尤其夜間疲憊感更強，放松警惕，導致患者自行拔管。

2.2.2 導管固定不牢：導管固定不牢是意外脫管的常見原因之一，本文顯示其占比達20.4%。①神經內科患者可能由于吞咽困難，留置胃管時間較長，固定導管常出現松動、偏倚而導致脫出；②而留置導尿管可因氣囊漏氣或者漏液造成脫管；③此外躁動、精神障礙患者由于不能控制肢體，反復躁動導致膠布、敷貼脫落或敷貼受潮，粘貼不牢，也可造成留置針脫落。

2.2.3 醫(yī)護因素 ①評估不到位：目前臨床護理人員逐漸趨于年輕化，由于經驗不足，對于所遇到的問題，往往不能妥善處理。護士對脫管的危險性沒有進行充分的評估，不夠重視，沒有及時觀察、提前發(fā)現脫管的可能性而采取相應的預防措施；②疏于管理：部分護士在夜班或節(jié)假日值班期間，安全防范意識不足，警惕性降低，容易造成疏漏：如未能嚴格落實交接班制度；交接班過程中，交接內容不全、重點不突出；對于患者病情不熟悉，導致觀察不細致，未提前采取相應的保護性措施，導致意外脫管；③護患之間欠缺有效溝通：部分護士不能掌握與患者及家屬溝通的技巧，神經內科患者多為意識障礙、昏迷、躁動患者，此類患者往往溝通難度大，部分護士忽略對其進行相關知識的宣教。

3.防范對策

管道護理是神經內科護理的重點工作之一，應引起特別的重視。如護理不當引起意外脫管，可能延誤病情，影響患者疾病恢復，有甚者可延誤救治時機，導致患者死亡，進而加大醫(yī)患矛盾，為此結合臨床護理經驗及文獻調研情況，提出幾點預防意外脫管的護理對策。

3.1 做好預見性評估，正確使用管道標識

①經分析發(fā)現意外脫管問題多發(fā)生于凌晨（0:00ˉ6:00），所占比例為55.6%，故此護士護理人員應該做好重點時段的定時巡視，同時應從患者一般情況、疾病史、臨床表現等方面采集可靠的資料，根據脫管風險評估表進行風險評估；②在各種導管上注明名稱、時間、責任人，床旁懸掛“防導管脫落”的提示牌，提醒各班護士，引起重視。

3.2 適當約束，合理使用鎮(zhèn)靜劑

本文結果顯示，意外脫管患者中，處于非清醒意識占比37.8%，對于存在精神障礙、意識模糊、躁動問題的患者，護理人員應在發(fā)生躁動及不穩(wěn)定情緒時及時通知醫(yī)生，按照醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜藥物并在獲得同意情況下，協(xié)同家屬一起實用約束帶，松緊度以約束帶可放入兩個手指為宜，定時放松，同時需觀察約束處皮膚狀態(tài)，手足部位約束可以給患者戴上手套或者襪子，并將導管放置在患者雙手不能觸碰位置。

3.3 固定好各類導管，防止管道滑脫

神經內科因腦血管意外造成癱瘓、癲癇發(fā)作引起抽搐、腦炎引起煩躁等的患者較多，頭部常左右轉動、翻身拍背頻繁等，易使胃管移位、固定帶勒緊、皮膚受摩擦，所產生的摩擦力、壓力、剪切力造成局部皮膚有壓瘡及不適感。①如果固定不當，不僅給患者的身心帶來很多痛苦更是影響到診療護理工作的正常進行。以往很多護理專家和學者對導管固定方法進行了研究和改進，主要的方法有：傳統(tǒng)的留置胃管固定法，周平波等報道的Y 型寬膠布鼻梁固定法，熊代蘭等研究的3 M 加壓固定膠布加3 M 透明敷貼固定法，王金鑫介紹的T型鼻貼胃管固定法，倪媛介紹的棉布固定法等。②留置尿管的刺激是意外脫管的主要原因之一：對于清醒患者，首先要向患者講解置管的目的、配合方法、不適的感覺、注意事項及緩解方法等，幫助患者做好充分的心理準備，得到患者的配合；選擇與患者實際情況相匹配的尿管型號，防止由于尿管過粗，加重對尿道黏膜的刺激和損傷；留置尿管后水囊注入以8 ～10 mL 為宜，避免牽拉引起尿道損傷。③對留有靜脈留置針的患者，要經常檢查穿刺部位有無針頭脫出或連接處脫離，敷貼有無松懈，必要時選擇粘性和韌性較好的膠布加強固定。當敷貼潮濕時，應立即給予更換。

3.4 加強與患者及家屬的溝通，提高患者及家屬的管道自護能力

良好的溝通可以使醫(yī)患之間得到最大程度的理解和信任，從而建立和諧的護患關系，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。①護理人員應充分尊重患者和家屬，交談時盡量使用通俗易懂的語言，盡量避免過多地使用醫(yī)學術語，態(tài)度要和藹、悉心體貼、耐心詢問、寬慰疏導、同情和關心患者和家屬，緩解患者家屬的精神壓力，從而取得患者與家屬的理解，向患者及家屬講解留置各種管路的必要性、可能出現的不適及再次插管的利害關系；②應該做好留置管的相關宣教，讓家屬了解管路的目的、意義及注意事項，增加患者及家屬的自我護理能力。

3.5 加強組織管理

護理人員的風險認識對于意外脫管的發(fā)生也是有重要意義的，為此需：①提高護士對導管護理風險管理的意識，讓她們充分了解可能出現問題的緩解及應對策略，規(guī)范護理操作，做到對于置管問題的有效預防；②制定意外脫管問題的應急預案，讓護理人員熟悉意外風險的處理流程，并定期組織考試；③對于已經發(fā)生的意外脫管問題，可組織全體護理人員分析原因，找出護理過程存在的缺陷，及時整改；④加強交接班特別是夜班、節(jié)假日及重點時段的管控，安排新老搭配、能力互補搭配，對于重點時段可適當增加護理人員人數，不斷完善護理制度及流程，防止脫管發(fā)生。

3.6 加強專業(yè)理論知識和技術操作培訓

開展管道護理業(yè)務學習，定期對護理隊伍分層次進行防脫管工作的相關知識培訓，規(guī)范護理操作流程，使護士熟練掌握各種導管固定技巧及護患溝通技巧，注意翻身等操作環(huán)節(jié)，動作穩(wěn)妥，不可用力過猛，操作后檢查管道是否放置妥當。

4.小結

留置導管是護理的基本技能之一，也是神經內科常用的診治方法之一。神經內科因意識不清、吞咽困難、應激性潰瘍等患者較多，因病情與飲食需要，須將胃管保留數日甚至更長時間，才能達到治療和護理的目的。范谷河等認為臨床上各種管道意外脫管的概率為：胃管>氣管插管>靜脈插管>尿管>引流管。臨床上常因留置管固定不牢，而使其部分或完全脫出，留置管部分脫出對治療存在一定的危害性，完全脫出則需重新置管，而反復插管易致鼻腔、咽喉及食道黏膜的損傷，給患者帶來一定的痛苦及心理負擔，而固定不當，也會刺激皮膚引起不適，局部受壓尤其耳廓處易受切割而形成壓瘡，從而給患者帶來痛苦和增加臨床工作的工作量，因此，對留置管的妥善固定尤為重要。

神經內科患者大都病情重、病程長，意外脫管的發(fā)生不僅可對患者造成二次傷害，影響患者康復，還可延誤患者病情導致患者病情加重甚至死亡，結合本次54 例患者意外脫管原因分析可見，脫管原因有患者因素、導管固定因素、醫(yī)護因素幾方面，為此提出針對性的護理對策，增加患者對置管的認知程度、提高患者及護理人員的風險意識、加強護理管理等方面，均能有效預防脫管發(fā)生，進而提高護理質量，緩解醫(yī)患矛盾。