改良持續(xù)腹膜透析法治療危重新生兒的臨床效果分析

唐明云，韋 拔，韋義軍，王興民，蔣永江（通信作者）

（1 柳州市婦幼保健院新生兒科 廣西 柳州 545001）

（2 柳州市婦幼保健院病理科 廣西 柳州 545001）

腹膜透析術(shù)（peritoneal dialysis, PD）能有效地清理人體內(nèi)多余水分和溶質(zhì)，維持機(jī)體水代謝及酸堿平衡，其不需要全身抗凝，無(wú)需建立血管通路，技術(shù)操作簡(jiǎn)便，近年來(lái)臨床應(yīng)用越發(fā)廣泛，可用于急性腎衰竭、代謝紊亂等危重疾病治療，尤其適用于損傷耐受性差、凝血功能不成熟、早產(chǎn)兒、低出生質(zhì)量?jī)?。以往常用的是通過(guò)外科手術(shù)切開(kāi)留置腹膜透析管，采用Tenckhoff 導(dǎo)管作為透析管，其引流方式系按透析周期進(jìn)行，每一周期包括透析液注入、保留腹腔及引流出腹腔3 個(gè)階段，此法易并發(fā)腹腔感染及置管處滲漏。本文在傳統(tǒng)的PD 上改進(jìn)，給予患兒持續(xù)腹膜透析法（continuous peritoneal dialysis, CPD），采納Seldinger 穿刺置管技術(shù)，以7F 雙腔中心靜脈導(dǎo)管作為腹腔引流管，同時(shí)開(kāi)放入液端和出液端，連續(xù)性引流?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019 年2 月—2021 年8 月 柳 州 市 婦 幼 保 健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit,NICU）行CPD 的11 例新生兒病例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)少尿或無(wú)尿，無(wú)尿潴留，經(jīng)液體量調(diào)整、使用利尿劑及正性肌力藥物聯(lián)合治療后無(wú)效；②持續(xù)加重的氮質(zhì)血癥，已有中樞抑制表現(xiàn)或血清尿素氮＞35.7 mmol/L，或血清肌酐升高絕對(duì)值≥26.5 μmol/L；③酸堿失衡及電解質(zhì)代謝紊亂：難治性高鉀血癥（持續(xù)血鉀＞5.5 mmol/L，有進(jìn)行性升高跡象或血鉀＞8 mmol/L）、頑固性代謝性酸中毒（pH ＜7.1或7.15）、高氨血癥（血氨水平＞2 mg/L）和神經(jīng)毒性代謝物積累；④一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并泌尿系先天性疾病；②合并原發(fā)性腹膜炎、嚴(yán)重腹膜粘連或纖維化、重度窒息及中毒性腦病導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)改變。

1.2 方法

透析方法：（1）采用7F 雙腔中心靜脈導(dǎo)管，使用袋裝腹膜透析液的葡萄糖濃度為1.5%，選擇臍與左或右髂前上棘連線中下1/3 處為穿刺點(diǎn)，選用20 mL 注射器針頭穿刺，在穿刺點(diǎn)向恥骨聯(lián)合方向進(jìn)針并于皮下前行約1 cm，緩慢向下腹腔刺入，有落空感即停止穿刺，回抽有少許腹腔液，插入導(dǎo)絲，退出針頭。（2）沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)皮器擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，將7F 雙腔中心靜脈導(dǎo)管作為腹膜透析管引導(dǎo)至腹腔，拔出導(dǎo)絲，可見(jiàn)引流出淡黃色腹腔液，固定好透析管，主管端連接腹膜透析液，使用輸注加熱裝置，透析液溫度控制在37 ～40 ℃，側(cè)管端接無(wú)菌子母尿袋，每小時(shí)記錄引流量，同時(shí)開(kāi)放主側(cè)管兩端，連續(xù)性透析。（3）透析液初調(diào)速度為10 mL/（kg·h），整個(gè)透析過(guò)程中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況及出量變化調(diào)整透析液入量的速度，10 ～40 mL/（kg·h）。停止腹膜透析指征：（1）循環(huán)穩(wěn)定，水腫減輕；（2）尿量大于2 mL/（kg·h）；（3）肌酐小于80 μmol/L；（4）酸堿平衡紊亂糾正；（5）尿比重在正常范圍；（6）監(jiān)測(cè)血氨濃度顯著下降，急性神經(jīng)損害癥狀消失。

1.3 觀察指標(biāo)

動(dòng)態(tài)觀察患兒的生命體征、液體出入量，透析前后的血氨、肌酐（creatinine, Cr）、血清K、尿量、體重、血乳酸、血pH 值變化。監(jiān)測(cè)CPD 過(guò)程中有無(wú)置管口滲漏、透析管堵塞、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）、腸穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 一般資料

納入分析的11 例新生兒中早產(chǎn)兒4 例，足月兒7 例，出生胎齡（36.7±3.1）周，腹膜透析時(shí)體重（2 721±680）g，腹膜透析治療平均時(shí)間（63.8±52.5）h，見(jiàn)表1。

表1 11 例改良持續(xù)腹膜透析法新生兒臨床資料

2.2 療效

11 例患兒均置管成功，存活7 例，死亡4 例。4 例高氨血癥患者治療后血氨均降至正常，其中2 例早產(chǎn)兒基因檢測(cè)未見(jiàn)異常，考慮為早產(chǎn)兒暫時(shí)性高氨血癥，1 例確診為甲基丙二酸血癥，1 例為肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶Ⅰ缺乏癥，經(jīng)特殊飲食及藥物治療血氨維持在較低水平。存活組患兒透析前與透析后比較，水代謝、酸堿平衡得到明顯改善，Cr、K、血乳酸水平明顯降低，pH 值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），死亡組上述指標(biāo)治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 改良持續(xù)腹膜透析法治療前后患兒各項(xiàng)指標(biāo)變化（±s）

2.3 并發(fā)癥及處理

1 例出現(xiàn)置管處滲漏，予重新加壓固定及根據(jù)出入量調(diào)整透析速度后無(wú)滲漏；1 例并發(fā)透析管堵塞，予調(diào)整位置，調(diào)換出入端，用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗后仍無(wú)效予重新置管；3 例并發(fā)高血糖癥，其中1 例使用胰島素降血糖，其余經(jīng)調(diào)整靜脈輸注糖速后監(jiān)測(cè)血糖正常。

3.討論

CPD 原理及優(yōu)勢(shì)。腹膜透析作用機(jī)制為腹腔內(nèi)輸注稍高濃度的透析液，血液中的電解質(zhì)及水分等在跨膜壓力差的推動(dòng)下，可以滲透或自由擴(kuò)散至腹腔，從內(nèi)置的透析管排出體外，起到調(diào)節(jié)機(jī)體電解質(zhì)、氮質(zhì)血癥、水代謝及酸堿平衡的作用，提高組織氧供，進(jìn)而達(dá)到透析的目的。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)尚未有新生兒專(zhuān)用的腹膜透析管，本項(xiàng)技術(shù)采用7F 雙腔中心靜脈導(dǎo)管作為透析管，與以往常用的Tenckhoff 透析管相比，該導(dǎo)管具有材質(zhì)軟、導(dǎo)管細(xì)小、容易固定、不易滲液、不易移位等優(yōu)點(diǎn)。此外，該透析管為雙腔，透析過(guò)程中從一腔道進(jìn)液，一腔道出液，相比較從同一管腔進(jìn)出透析液及腹腔液，此方法可避免醫(yī)源性感染，減少操作。以往常用的腹膜透析置管方法，需開(kāi)腹，對(duì)新生兒創(chuàng)傷較大，且容易發(fā)生滲漏，置管及拔管操作步驟復(fù)雜，二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大；我科運(yùn)用的Seldinger 穿刺置管技術(shù)，操作步驟簡(jiǎn)單、無(wú)需開(kāi)腹、創(chuàng)傷小、不易發(fā)生滲漏、拔管容易。此外，我科同時(shí)開(kāi)放入液端和出液端，持續(xù)性引流，可有效地減少操作環(huán)節(jié)，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量；還可減少因腹腔壓力過(guò)高導(dǎo)致的呼吸困難、回心血量減少等，有助于恢復(fù)腎功能。

CPD 的療效及分析。PD 治療新生兒急性腎損傷的療效肯定，能提高救治ARF 危重兒的成功率、改善其預(yù)后，且具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；本項(xiàng)技術(shù)采用改良CPD 這一新治療方法，結(jié)果顯示，存活組患兒腎功能有不同程度改善，與透析前比較，透析后的血鉀、血肌酐下降，PH 值升高，乳酸下降，尿量增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；死亡組患兒在開(kāi)始透析前存在4 個(gè)以上器官功能障礙，需3 種血管活性藥物方能維持血壓，液體超負(fù)荷＞30%，為AKl3 期，雖經(jīng)透析后腎功能有所好轉(zhuǎn)，但始終無(wú)尿，血氧、心率反復(fù)下降，最終死亡。存活組與死亡組數(shù)據(jù)比較顯示，AKl3 期、4 個(gè)以上臟器功能衰竭、多種聯(lián)合使用血管活性藥物是影響患兒存活重要因素，與楊杰等結(jié)果基本一致。本文結(jié)果表明，改良CPD 對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡及減輕液體負(fù)荷有顯著療效。另外，CPD 治療過(guò)程中血K逐步下降，當(dāng)腎功能恢復(fù)后，K從尿中排出增多，因此需額外增加補(bǔ)鉀量，防治低血鉀。連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification, CBP）是高氨血癥的一線治療方案，但其置管難度大、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定難度高，在孕周小、體重低患兒中并發(fā)癥發(fā)生率高，目前在多數(shù)醫(yī)院難以開(kāi)展。本病例中4 例高氨血癥患兒，3 例為早產(chǎn)兒，孕周最小30周，最低體重1 300 g，經(jīng)CPD 后血氨均降至正常，神志恢復(fù)正常，后期隨訪中暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，故此方法亦能有效清除患兒體內(nèi)中、小分子有害物質(zhì)，有效降低血氨濃度，尤其對(duì)于因胎齡、體重等條件限制下無(wú)法行CBP患兒，腹膜透析可減少患兒在高水平血氨的暴露時(shí)間，減輕對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，降低病死率。

并發(fā)癥分析。PD 的并發(fā)癥包括滲漏、引流不暢、腸穿孔、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、高血糖、營(yíng)養(yǎng)不良、腹腔壓力增高等。感染為最常見(jiàn)并發(fā)癥，此次操作中11 例患兒均未并發(fā)NEC 或腹膜炎，原因分析為：（1）與傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)方式相比，Seldinger 穿刺置管技術(shù)減少了透析液滲漏；（2）操作過(guò)程中，嚴(yán)格進(jìn)行了無(wú)菌操作，并保持腹部敷料及置管部位干凈清潔；（3）應(yīng)用7F 雙腔中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)透析，能夠形成封閉式透析管路，降低因操作頻繁導(dǎo)致的感染，因此可降低感染發(fā)生率。值得注意的是，由于新生兒腹膜面積較大、腹膜通透性好，在透析過(guò)程中易并發(fā)低蛋白血癥，加重水腫，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，透析過(guò)程中需評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)其體重及生化指標(biāo)，根據(jù)情況補(bǔ)充白蛋白。

綜上所述，改良CPD 是一種安全、有效的新治療方法，在CBP 治療受限情況下，及時(shí)采用改良CPD 可提高危重新生兒存活率，值得臨床應(yīng)用。但由于樣本量太小，且患兒基礎(chǔ)疾病不同，可能存在一定偏倚，未來(lái)需擴(kuò)大樣本量，嚴(yán)格控制納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步進(jìn)行觀察。