院前—院內(nèi)一體化急救在急性心肌梗死患者中的救治效果分析

彭隆華，石 婷，張華琴

（深圳市急救中心院前急救科 廣東 深圳 518000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是臨床常見的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，病死率較高。AMI 的主要臨床癥狀是持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛，往往會(huì)伴隨心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥，心電圖異常、血清心肌酶異常是引起患者心源性死亡的關(guān)鍵因素。早診斷、早治療能夠挽救患者生命，改善患者預(yù)后。有效治療AMI 患者的黃金時(shí)間是發(fā)病1 h 內(nèi)，若患者未在此時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)有效治療，猝死率會(huì)明顯提升。院前急救是一種盡可能快速、高效轉(zhuǎn)運(yùn)患者到醫(yī)院接受及時(shí)治療的策略，可有效提升搶救效率。一體化救治模式涉及院前以及院內(nèi)急救兩個(gè)部分的內(nèi)容，是一種自患者單位、家庭等發(fā)病地至120急救后再至院內(nèi)的綜合性急救網(wǎng)絡(luò)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都包含著各自獨(dú)特的工作流程以及管理機(jī)制，并且各個(gè)環(huán)節(jié)之間緊密相連，是無法分割的整體。各環(huán)節(jié)的無縫連接是保證AMI 患者獲得高效救治、提升救治成功率的關(guān)鍵所在。本研究觀察AMI 一體化救治中實(shí)施院前急救對(duì)搶救成功率及患者預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年12 月深圳市急救中心院收治的88 例AMI 患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各44 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《急性心肌梗死診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)一致；②患者表現(xiàn)出胸悶、心前區(qū)持續(xù)性疼痛癥狀；③血檢有心肌壞死變化；④年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究藥物過敏；②既往有心肌梗死疾病史；③生命體征不平穩(wěn)。對(duì)照組男29 例，女15 例；年齡32 ～70 歲，平均年齡（56.35±7.27）歲；發(fā)病至開始搶救時(shí)間7 ～55 min，平均（22.51±10.12）min。研究組男27 例，女17 例；年齡32 ～71 歲，平均年齡（57.04±6.39）歲；發(fā)病至開始搶救時(shí)間7 ～56 min，平均（22.62±10.61）min。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)急救方案（未接受院前急救）。患者送至醫(yī)院后按照急救流程馬上開展搶救。研究組實(shí)施院前ˉ院內(nèi)一體化急救。具體方法：（1）出診準(zhǔn)備。出診人員接到急救指令后需在3 min 內(nèi)及時(shí)出車，在出車途中與患者家屬密切溝通，迅速了解并評(píng)估患者病情，遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者家屬實(shí)施家庭現(xiàn)場(chǎng)急救，結(jié)合患者病情初級(jí)評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)患者家屬急救操作。若患者周邊有供養(yǎng)設(shè)備可馬上實(shí)施供養(yǎng)操作，同時(shí)引導(dǎo)患者家屬保持冷靜，囑患者絕對(duì)臥床休息，禁止活動(dòng)也不可隨意搬動(dòng)患者，盡量減少患者周圍噪音，保持環(huán)境安靜，減少對(duì)患者感知器官產(chǎn)生的刺激，使其保持情緒穩(wěn)定。（2）現(xiàn)場(chǎng)救治。搶救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后馬上對(duì)患者瞳孔變化進(jìn)行仔細(xì)觀察，判斷其神志情況，同時(shí)立即實(shí)施生命體征及心電圖監(jiān)測(cè)，并結(jié)合監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)病情再次作出更全面的評(píng)估。搶救人員要在第一時(shí)間根據(jù)患者具體情況，通過面罩式或鼻管式模式為其輸氧。對(duì)于處于意識(shí)清醒、感覺極度不適狀態(tài)的患者可選擇面罩式輸氧；對(duì)于意識(shí)模糊、病情嚴(yán)重的患者可選擇鼻管式輸氧。輸氧濃度及輸氧量可設(shè)置為40%、5 ～6 L/min。保持有效供氧的同時(shí)建立2 條或大于2 條的靜脈通路，為其注射抗心衰、強(qiáng)心、利尿、促血管活性以及糾正心律失常等藥物，并補(bǔ)充水循環(huán)以對(duì)其體內(nèi)電解質(zhì)失衡狀態(tài)加以糾正，配合硝酸甘油等藥物緩解胸痛。密切觀察心源性休克患者生命體征，若四肢、面色等處膚色發(fā)生異常改變，及時(shí)告知隨車醫(yī)生進(jìn)行妥善處理。針對(duì)形成血栓的患者可對(duì)其下肢進(jìn)行適當(dāng)按摩、活動(dòng)。（3）運(yùn)輸途中操作。轉(zhuǎn)運(yùn)期間時(shí)刻保持患者輸液管、吸氧管暢通，監(jiān)護(hù)儀連接正常，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)事件制定好應(yīng)急處置方案，同時(shí)與接診醫(yī)院密切聯(lián)系，告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)好搶救設(shè)備，確定合理的搶救方案。轉(zhuǎn)運(yùn)患者至醫(yī)院后實(shí)現(xiàn)無縫銜接，保證整個(gè)搶救流程的連續(xù)性，做好交接工作后盡量疏導(dǎo)患者家屬情緒，以緩解其緊張、焦躁情緒，并囑家屬為患者準(zhǔn)備好住院用品。另外，患者發(fā)病期間往往會(huì)伴隨易怒、恐懼等不良心理情緒，伴有嚴(yán)重胸痛癥狀的患者的緊張心理更加嚴(yán)重，進(jìn)一步增加患者心臟的負(fù)擔(dān)，致使病情加重。因此，在開展急救工作的過程中，醫(yī)護(hù)人員要實(shí)施差異化急救措施，盡可能緩解其心理壓力，做到急救方案的條理性和規(guī)范化，。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較救治總有效率。分為顯效、好轉(zhuǎn)、無效3 個(gè)梯度，其中患者干預(yù)后體征及臨床癥狀改善效果明顯，心功能有2 級(jí)及以上的改善程度為顯效；患者干預(yù)后體征及臨床癥狀有所改善，心功能有1 級(jí)及以上的改善程度為好轉(zhuǎn)；患者干預(yù)后體征、臨床癥狀、心功能均未得到改善為無效。救治總有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）比較兩組搶救效果。包括患者存活率、血管再通率、心血管事件發(fā)生率?；颊叽婊盥?（總數(shù)ˉ死亡人數(shù)）/總數(shù)×100%。（3）詳細(xì)記錄并比較兩組急診搶救時(shí)間、住院時(shí)間及護(hù)患糾紛發(fā)生率。（4）采用研究者自擬的滿意度調(diào)查問卷評(píng)估患者家屬對(duì)護(hù)理的滿意度，包括十分滿意、滿意、不滿意3 個(gè)級(jí)別?？倽M意度=（十分滿意+滿意）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 比較兩組救治總有效率

干預(yù)后，研究組救治總有效率（79.55%）高于對(duì)照組（59.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組救治總有效率對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組搶救效果及不良事件發(fā)生情況比較

干預(yù)后，研究組患者存活率（97.73%）、血管再通率（75.00%）均高于對(duì)照組（84.09%、50.00%），心血管事件發(fā)生率（11.36%）、護(hù)患糾紛發(fā)生率（2.27%）低于對(duì)照組（31.82%、15.91%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組搶救效果及不良事件發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組急診搶救時(shí)間、住院時(shí)間比較

研究組急診搶救時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組急診搶救時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比（±s）

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組患者家屬的滿意度（97.73%）高于對(duì)照組（86.36%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組滿意度對(duì)比[n（%）]

3.討論

AMI 患者在冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈發(fā)生血供中斷或迅速降低，導(dǎo)致相應(yīng)心肌發(fā)生持續(xù)性急性缺血，進(jìn)而引發(fā)急性心肌壞死，患者常伴有休克、心律失常等臨床癥狀。AMI 是一種高發(fā)的危急重癥，患者病死率高，預(yù)后差，且其病死率、預(yù)后恢復(fù)效果與對(duì)患者的急救反應(yīng)時(shí)間密切相關(guān)，及時(shí)急救可有效降低患者病死率。因此，盡量縮短急救反應(yīng)時(shí)間，提升搶救效率，是有效救治AMI 患者的關(guān)鍵所在。

院前急救策略旨在有效保證患者病情處在較為穩(wěn)定的狀態(tài)，保證急救人員能夠有標(biāo)準(zhǔn)、有預(yù)見性地開展急救工作，并且主動(dòng)地結(jié)合急救中心所規(guī)定的護(hù)理路徑實(shí)施各項(xiàng)救治工作，為后續(xù)搶救提供良好的基礎(chǔ)，避免出現(xiàn)延誤搶救時(shí)機(jī)的不良情況。本文結(jié)果顯示，研究組救治總有效率（79.55%）高于對(duì)照組（59.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。研究組患者存活率（97.73%）、血管再通率（75.00%）均高于對(duì)照組（84.09%、50.00%），心血管事件發(fā)生率（11.36%）、護(hù)患糾紛發(fā)生率（2.27%）低于對(duì)照組（31.82%、15.91%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。研究組急診搶救時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。研究組患者家屬的滿意度（97.73%）高于對(duì)照組（86.36%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示院前急救措施的應(yīng)用可有效縮短搶救時(shí)間，提升AMI 患者的搶救效果及患者存活率。分析原因：（1）院前ˉ院內(nèi)一體化急救將各項(xiàng)操作流程加以明確，將搶救過程加以細(xì)化，搶救時(shí)間也得到了有效界定，搶救人員能夠?qū)Ω黜?xiàng)操作加以合理安排，可確各項(xiàng)操作能夠有條不紊地開展。（2）院前急救是AMI 患者實(shí)施一體化系統(tǒng)搶救的基礎(chǔ)和保障，科學(xué)的院前急救能夠通過為患者及時(shí)輸氧、輸注相關(guān)治療藥物充分改善患者冠脈循環(huán)，保持良好的心肌灌注，有效緩解心肌缺血狀態(tài)，規(guī)避心血管不良事件，使患者能夠被安全送至醫(yī)院搶救，為其爭(zhēng)取最佳的搶救時(shí)機(jī)。（3）搶救期間醫(yī)護(hù)人員與患者家屬的良好溝通及正確指導(dǎo)，能夠減少不必要的差異操作，提升搶救效率，且在一定程度上能夠緩解患者病情進(jìn)展，有助于改善患者預(yù)后，縮短患者康復(fù)時(shí)間。（4）在急救護(hù)理中對(duì)患者家屬融入人性化溝通及心理疏導(dǎo)，有助于減少醫(yī)療糾紛并提升其護(hù)理滿意度。

綜上所述，對(duì)AMI 患者實(shí)施院前ˉ院內(nèi)一體化急救，可有效縮短急救時(shí)間，提升患者存活率、血管再通率，減少心血管事件，優(yōu)化急救效果，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提升滿意度，值得臨床應(yīng)用。