第三者全程督導(dǎo)干預(yù)在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用效果分析

陳迎華，謝作舟（通信作者），趙金紅，嚴(yán)崇睿，張玉梅

（昆明市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥科 云南 昆明 650000）

慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）是最常見的慢性氣道疾病，也是健康中國(guó)2030 行動(dòng)計(jì)劃中重點(diǎn)防治的疾病。我國(guó)20 歲及以上成人慢阻肺患病率為8.6%，40 歲以上人群患病率高達(dá)13.7%，估算我國(guó)患者數(shù)近1億。慢阻肺的疾病狀態(tài)有急性加重期及穩(wěn)定期之分，目前，臨床針對(duì)該疾病尚且未研究出特效療法。在急性期主要以對(duì)癥治療，挽救患者生命為主；待患者進(jìn)入穩(wěn)定期后，以改善患者肺功能，減輕患者臨床癥狀，控制患者的急性發(fā)作為主。但慢阻肺穩(wěn)定期患者其病情穩(wěn)定后往往會(huì)出院進(jìn)行居家治療，而患者居家治療期間，由于缺乏專業(yè)的醫(yī)護(hù)干預(yù)，導(dǎo)致其遵醫(yī)行為受到影響，不利于患者預(yù)后。常規(guī)干預(yù)模式雖然能夠起到一定的督促作用，但仍有大部分的患者存在遵醫(yī)行為較差，療效不理想的問題，無(wú)法有效控制疾病。本研究旨在探討第三者全程督導(dǎo)干預(yù)在慢阻肺穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2020 年10 月昆明市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥科收治的160 例慢阻肺穩(wěn)定期患者的臨床資料，根據(jù)患者所接受的干預(yù)模式分為觀察組和對(duì)照組各80 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷明確確診為慢阻肺，且處于疾病穩(wěn)定期的患者；②能夠自行使用智能手機(jī)及微信的患者；③臨床資料完整的患者；④無(wú)智力、聽力障礙，溝通障礙的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于慢阻肺急性發(fā)作期的患者；②合并其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者；③惡性腫瘤疾病的患者；④合并心力衰竭、呼吸衰竭的患者；⑤無(wú)自我管理意愿的患者；⑥無(wú)法獲得隨訪資料的患者。觀察組男45 例，女35 例；年齡45 ～77 歲，平 均 年 齡（61.7±5.5）歲； 病 程3 ～12 年，平 均（4.7±1.6）年。對(duì)照組男44 例，女36 例；年齡43 ～78 歲，平均年齡（60.2±5.7）歲；病程3 ～10 年，平均（4.3±1.5）年。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)干預(yù)。出院后定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，通過電話隨訪主要掌握患者的院外康復(fù)情況，康復(fù)過程中遇到的問題，糾正其中的不合理之處，同時(shí)給予相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。觀察組患者實(shí)施第三者全程督導(dǎo)干預(yù)。（1）成立干預(yù)小組。以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，針對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期患者的護(hù)理干預(yù)小組，組內(nèi)包括護(hù)士若干名、主治醫(yī)師1 名、康復(fù)師1 名、營(yíng)養(yǎng)師1 名、心理咨詢師1 名。（2）制定干預(yù)計(jì)劃。由干預(yù)小組對(duì)每位患者的病情情況、生理、心理、社會(huì)適應(yīng)等情況，以及其主要照護(hù)者的文化程度進(jìn)行綜合考慮，制定具有針對(duì)性地干預(yù)計(jì)劃。（3）提升照護(hù)者護(hù)理能力。①參與護(hù)理方案制定。護(hù)理人員向患者的主要照護(hù)者介紹慢阻肺穩(wěn)定期患者護(hù)理的相關(guān)理論、護(hù)理流程和護(hù)理措施，邀請(qǐng)照護(hù)者參與到臨床護(hù)理中，將傳統(tǒng)的被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，指導(dǎo)照護(hù)者監(jiān)督并協(xié)助患者完成穩(wěn)定期的康復(fù)護(hù)理。在制定慢阻肺穩(wěn)定期患者的護(hù)理方案期間邀請(qǐng)患者的照護(hù)者參與，在護(hù)理方案制定完成后，將其分享給照護(hù)者，患者的照護(hù)者可提出相應(yīng)的意見和建議。②提升照護(hù)者的護(hù)理能力。由護(hù)理人員、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師負(fù)責(zé)向患者及照護(hù)者進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息的灌輸，使其能夠掌握科學(xué)合理的康復(fù)護(hù)理方法。首先向患者照護(hù)者介紹慢阻肺穩(wěn)定期患者居家治療期間的生理、心理、飲食、睡眠需求，并在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者照護(hù)者掌握患者日常基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能，并進(jìn)行模擬指導(dǎo)，定期考核。③家庭訪視。由護(hù)理干預(yù)小組成員每月對(duì)患者進(jìn)行1 次家庭訪視，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員上門對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行一對(duì)一的健康指導(dǎo)，旨在進(jìn)一步提升和規(guī)范患者及其照護(hù)者的遵醫(yī)行為和護(hù)理能力。家庭訪視期間主要掌握患者病情恢復(fù)情況、康復(fù)鍛煉情況、心理情況及日常康復(fù)中存在的問題。此外，護(hù)理人員需要積極地解答患者日常康復(fù)中的問題，糾正患者及其照護(hù)者所存在的健康誤區(qū)，幫助患者疏導(dǎo)不良情緒。（4）照護(hù)者全程督導(dǎo)干預(yù)?；颊呔蛹抑委熎陂g，由患者的照護(hù)者在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，根據(jù)自己所掌握的護(hù)理知識(shí)和技能，對(duì)患者進(jìn)行日常護(hù)理，包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)護(hù)理、生活護(hù)理及安全護(hù)理。建立微信群，將患者及其照護(hù)者加入微信群內(nèi)，1 例患者對(duì)應(yīng)1 位照護(hù)者。借助微信平臺(tái)向患者開展護(hù)理干預(yù)，采取科普文章、漫畫、短視頻等方式向患者普及慢阻肺的相關(guān)疾病知識(shí)、日常保健措施，包括正確用藥、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理情緒控制等。在這一過程中，護(hù)理小組與照護(hù)者保持良好的溝通，指導(dǎo)其監(jiān)督患者的健康行為和遵醫(yī)行為。并向照護(hù)者發(fā)放護(hù)理執(zhí)行記錄表，用于記錄患者每日的護(hù)理執(zhí)行情況，以提升患者的遵醫(yī)囑行為。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療依從性：采取醫(yī)護(hù)聯(lián)合打分法對(duì)患者的治療依從性進(jìn)行評(píng)估，滿分10 分。9 分以上為完全依從，7 ～8 分為部分依從，＜7 分為不依從。治療依從性=（完全依從+部分依從）例數(shù)/本組總例數(shù)×100.00%。（2）呼吸困難程度：分別在干預(yù)前和干預(yù)6 個(gè)月后，應(yīng)用改良呼吸困難評(píng)分（modified British Medical Research Council, mMRC）對(duì)患者的呼吸困難癥狀進(jìn)行評(píng)估。0 分為除劇烈運(yùn)動(dòng)外，一般不感到呼吸困難；1 分為平地急行比上坡時(shí)氣短；2 分為因氣短平地行走慢于同齡人；3 分為平地行走100 m 即有氣短；4 分為因氣短不能離開房間。得分越高表明患者的呼吸困難程度越嚴(yán)重。（3）肺功能：分別在干預(yù)前和干預(yù)6 個(gè)月后，應(yīng)用德國(guó)MasterScreen 肺功能儀，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)控管理，檢測(cè)患者的用力肺活量（forced vital capacity, FVC）、第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in the first second,FEV）、FEV/FVC 值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的治療依從性比較

干預(yù)后，觀察組患者的治療總依從性（92.50%）高于對(duì)照組（75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組治療依從性比較[n（%）]

2.2 兩組患者的mMRC 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的mMRC 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后的，觀察組患者mMRC評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組mMRC 評(píng)分比較（±s，分）

2.3 兩組患者的肺功能比較

干預(yù)前，兩組患者的FVC、FEV、FEV/FVC 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組患者的FVC、FEV、FEV/FVC 值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組肺功能比較（±s）

表3（續(xù)）

3.討論

慢阻肺作為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患者在發(fā)病后隨著病情的不斷進(jìn)展，疾病會(huì)累及患者氣道，影響患者的肺功能，威脅患者生命健康。臨床根據(jù)慢阻肺的發(fā)病情況將其分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期，急性發(fā)作期主要以控制病情，緩解癥狀、挽救患者生命為主，當(dāng)患者疾病趨于穩(wěn)定進(jìn)入穩(wěn)定期后通常可以出院進(jìn)行居家治療。由于慢阻肺患者病程漫長(zhǎng)，需長(zhǎng)期治療，部分患者治療依從性較低，影響療效，因此，需要加強(qiáng)慢阻肺穩(wěn)定期患者的護(hù)理干預(yù)，積極改善其院外遵醫(yī)行為。第三者全程督導(dǎo)干預(yù)實(shí)現(xiàn)了將院內(nèi)護(hù)理延伸到家庭的目的，滿足患者在居家治療期間的護(hù)理需求，通過加強(qiáng)照護(hù)者的培訓(xùn)干預(yù)，能夠使其更好地對(duì)患者進(jìn)行居家期間的護(hù)理干預(yù)，并成為患者的遵醫(yī)行為監(jiān)督者，從而使患者在居家康復(fù)期間仍然得到持續(xù)、科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，達(dá)到改善患者康復(fù)效果的目的。

呼吸困難是慢阻肺常見的臨床癥狀之一，mMRC 評(píng)分是其常見的評(píng)估依據(jù)，根據(jù)患者在活動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)出來(lái)的呼吸困難程度分為5 個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高表明患者的呼吸困難程度越嚴(yán)重。本文結(jié)果顯示，干預(yù)6 個(gè)月后的，觀察組患者mMRC 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。表明第三者全程督導(dǎo)干預(yù)能夠顯著改善患者的呼吸困難癥狀。肺功能指標(biāo)是目前檢測(cè)氣流受限公認(rèn)的客觀指標(biāo)，是慢阻肺診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本文結(jié)果顯示，干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組患者的FVC、FEV、FEV/FVC值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。表明第三者全程督導(dǎo)干預(yù)更利于患者肺功能的改善。此外，觀察組患者的治療依從性（92.50%）高于對(duì)照組（75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示第三者全程督導(dǎo)干預(yù)能夠顯著提高患者依從性。分析原因主要是由于第三者全程督導(dǎo)干預(yù)模式在開展過程中，一方面由專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者提供規(guī)范化的延伸護(hù)理服務(wù)，能夠更好地為疾病穩(wěn)定期患者的康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)；另一方面醫(yī)護(hù)人員與患者的主要照護(hù)者形成監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，更好地規(guī)范了患者的遵醫(yī)行為，從而使其護(hù)理效果得到顯著的提升，達(dá)到了提高患者康復(fù)效果及滿意度的目的。

綜上所述，第三者全程督導(dǎo)干預(yù)能夠有效改善慢阻肺穩(wěn)定期患者的呼吸困難癥狀，改善患者的肺功能，值得臨床應(yīng)用。