利用風(fēng)險(xiǎn)管理指數(shù)設(shè)計(jì)定量項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)量控制方案的應(yīng)用

張 裕，余啟華，任碧瓊

湖南省第二人民醫(yī)院/湖南省臨床檢驗(yàn)中心，湖南長(zhǎng)沙 410007

臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制(QC)理論的最新趨勢(shì)強(qiáng)調(diào)了實(shí)驗(yàn)室應(yīng)評(píng)估室內(nèi)質(zhì)量控制策略的有效性，以最大程度地減少因檢測(cè)過(guò)程中的不穩(wěn)定性而產(chǎn)生的錯(cuò)誤結(jié)果，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)呐R床決策和醫(yī)療行動(dòng)對(duì)患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)已發(fā)布的指南CLSI EP23-A[1]和CLSI C24-Ed4[2]反映了這一趨勢(shì)。C24-Ed4緊密結(jié)合了EP23-A中提出的風(fēng)險(xiǎn)管理的概念和原理，提出一種名為“MaxE(Nuf)”的患者風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)，即存在未檢出的失控狀態(tài)時(shí)，最終報(bào)告的錯(cuò)誤(不正確或不可接受的)患者結(jié)果數(shù)量相較在控狀態(tài)下的最大增加量。在設(shè)計(jì)QC策略時(shí)，考慮將MaxE(Nuf)控制在一定數(shù)量以下[3]。需注意的是此方法只控制了報(bào)告錯(cuò)誤結(jié)果的數(shù)量，MaxE(Nuf)僅是患者風(fēng)險(xiǎn)中傷害概率的度量[4]，但這與患者風(fēng)險(xiǎn)不同，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理指南，患者風(fēng)險(xiǎn)還應(yīng)取決于檢驗(yàn)程序發(fā)生失控的頻率以及報(bào)告錯(cuò)誤的患者結(jié)果導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策或行動(dòng)而導(dǎo)致患者傷害的可能性[5]。為此，C24-Ed4文件制定委員會(huì)主席Parvin提出了一個(gè)新指標(biāo)——風(fēng)險(xiǎn)管理指數(shù)(RMI)[6]，即報(bào)告的錯(cuò)誤結(jié)果對(duì)患者傷害的預(yù)期概率與可接受的患者傷害概率之比，來(lái)確定患者傷害風(fēng)險(xiǎn)是否得到有效控制，并開(kāi)發(fā)出配套的風(fēng)險(xiǎn)防控軟件，但該軟件不能免費(fèi)使用，現(xiàn)有的文獻(xiàn)中也沒(méi)有簡(jiǎn)單的工具可以計(jì)算。本研究旨在梳理RMI計(jì)算原理，通過(guò)使用常見(jiàn)的辦公軟件Excel編輯函數(shù)，利用實(shí)例計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)管理指數(shù)水平，并繪制示意圖，在一定程度上幫助實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行基于RMI的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制策略設(shè)計(jì)。

1 RMI的概念及原理

EP23描述了一種針對(duì)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，該方法旨在識(shí)別實(shí)驗(yàn)室中所有可能的故障模式，對(duì)已識(shí)別的故障模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排序(見(jiàn)圖1)，然后制定策略預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生或降低至可接受的水平。該圖提供了一個(gè)模型，可用于關(guān)聯(lián)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)活動(dòng)如何產(chǎn)生患者傷害風(fēng)險(xiǎn)。首先，在實(shí)驗(yàn)室的測(cè)量過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)失控的情況，失控的狀況將增加產(chǎn)生錯(cuò)誤患者結(jié)果的可能性。如果報(bào)告錯(cuò)誤的患者結(jié)果，則可能對(duì)患者造成危險(xiǎn)情況。最后，錯(cuò)誤結(jié)果導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)呐R床決策和危險(xiǎn)醫(yī)學(xué)措施，從而對(duì)患者造成傷害[7]。

圖1 產(chǎn)生患者傷害的序列事件

Parvin提出的RMI數(shù)以EP23風(fēng)險(xiǎn)模型為基礎(chǔ)，分析產(chǎn)生患者傷害的一系列因素，轉(zhuǎn)化為可量化的患者傷害相關(guān)參數(shù)(見(jiàn)圖2)，然后計(jì)算出存在不同程度失控系統(tǒng)誤差時(shí)患者傷害預(yù)期概率PH(SE)，以生成RMI。若患者傷害預(yù)期概率(PredictedPH)小于或等于可接受的患者傷害概率(AcceptablePH)，即RMI≤1，則實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制策略已將患者風(fēng)險(xiǎn)降低至可接受的水平。若RMI>1，則需要設(shè)計(jì)新的質(zhì)控策略。PH(SE)與RMI計(jì)算公式[6]分別為：PH(SE) ={PE(0) + E(Nuf(SE))/(MPBF+ANPed(SE))}×Ph|u RMI=PredictedPH/AcceptablePHPE(0)是指檢測(cè)系統(tǒng)處于在控狀態(tài)時(shí)產(chǎn)生錯(cuò)誤結(jié)果的概率。MPBF是檢測(cè)系統(tǒng)平均失控周期內(nèi)報(bào)告的患者結(jié)果數(shù)。E[Nuf(SE)]是已報(bào)告的錯(cuò)誤患者結(jié)果數(shù)量。ANPed(SE)是從失控狀態(tài)開(kāi)始到被檢出之間處理的患者樣本平均數(shù)。E[Nuf(SE)]/[MPBF+ANPed(SE)]是指發(fā)生失控誤差而導(dǎo)致錯(cuò)誤患者結(jié)果概率的增加。PE(0)+E[Nuf(SE)]/[MPBF+ANPed(SE)]是指在控和失控狀態(tài)期間出現(xiàn)錯(cuò)誤結(jié)果的總概率。Ph|u是指報(bào)告的錯(cuò)誤結(jié)果導(dǎo)致的不當(dāng)醫(yī)療決策或醫(yī)學(xué)措施而導(dǎo)致患者傷害的概率評(píng)估。PredictedPH是指不同失控誤差大小時(shí)，平均患者傷害預(yù)期概率。AcceptablePH是指最大的可接受的患者傷害概率。

圖2 產(chǎn)生患者傷害的序列事件及患者傷害預(yù)期概率相關(guān)參數(shù)

2 利用RMI設(shè)計(jì)室內(nèi)質(zhì)控方案的實(shí)際操作

根據(jù)上述公式以及各參數(shù)的定義，可以利用Excel編輯函數(shù)進(jìn)行計(jì)算。PE(0)等于在控狀態(tài)時(shí)檢測(cè)結(jié)果超出質(zhì)量要求范圍的概率，基于檢測(cè)系統(tǒng)的偏移(Bias)和不精密度(CV)以及允許總誤差(TEa)要求來(lái)計(jì)算，見(jiàn)文獻(xiàn)[8]。MPBF等于測(cè)試系統(tǒng)平均失控周期(天)乘以每天分析物的平均患者結(jié)果數(shù)。E[Nuf(SE)]等于發(fā)生不同大小系統(tǒng)誤差時(shí)的E(Nuf)值，ANPed(SE) 等于發(fā)生不同大小系統(tǒng)誤差時(shí)的ANPed值，基于檢測(cè)系統(tǒng)的Bias和CV，使用的QC規(guī)則，QC頻率或批長(zhǎng)度以及TEa要求來(lái)計(jì)算，見(jiàn)文獻(xiàn)[8]。Ph|u來(lái)源于專家觀點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道或臨床醫(yī)生意見(jiàn)[4,6]。Predicted PH來(lái)源于PH(SE)，是指±2TEa范圍內(nèi)PH(SE)的定積分，即發(fā)生±2TEa范圍失控誤差大小時(shí)，平均患者傷害預(yù)期概率，可按定積分原理以一定系統(tǒng)誤差大小間隔(如1.0%或0.5%)計(jì)算PH(SE)值后再求均值。AcceptablePH需分析檢測(cè)項(xiàng)目危險(xiǎn)嚴(yán)重度，利用風(fēng)險(xiǎn)可接受性矩陣和患者傷害類別概率矩陣，確定最大可接受傷害概率。計(jì)算RMI所需相關(guān)參數(shù)、英文簡(jiǎn)稱、計(jì)算公式及Excel函數(shù)見(jiàn)表1。

表1 利用Excel計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)管理指數(shù)所需參數(shù)及公式

續(xù)表1 利用Excel計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)管理指數(shù)所需參數(shù)及公式

以血清葡糖糖為例，實(shí)驗(yàn)室的QC方案為采用2個(gè)濃度水平質(zhì)控物、質(zhì)控規(guī)則為13s，TEa為10.0%，Bias為0.0%，CV為2.5%，計(jì)劃的QC之間患者樣本的數(shù)量(批長(zhǎng)度)E(NB)為100。每天的標(biāo)本量為100，檢測(cè)系統(tǒng)平均失控周期為30天。根據(jù)Parvin的評(píng)估，血清葡糖糖因錯(cuò)誤結(jié)果導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策或行動(dòng)而導(dǎo)致患者傷害的概率為50.0%，Ph|u設(shè)定為0.5；因不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策或行動(dòng)對(duì)患者的危害嚴(yán)重程度為“微小”等級(jí)。根據(jù)表2風(fēng)險(xiǎn)可接受矩陣，危害嚴(yán)重度等級(jí)中的“微小”等級(jí)一列，最大可接受的發(fā)生概率等級(jí)為“偶爾”。然后根據(jù)表3患者傷害類別概率的矩陣，“偶爾”等級(jí)的發(fā)生概率為0.000 01～0.000 1，上限為0.000 1。據(jù)此得出最大可接受的患者傷害概率(AcceptablePH)為0.000 1。參照表1的計(jì)算公式，在第4列“/”輸入上述對(duì)應(yīng)的參數(shù)，在SE(%)處按一定間隔輸入不同的系統(tǒng)誤差大小(本例從-2TEa至2TEa，間隔0.5%)，P1為發(fā)生誤差后質(zhì)控規(guī)則的誤差檢出概率，因單規(guī)則與多規(guī)則功效的計(jì)算公式不同，單規(guī)則P1計(jì)算公式見(jiàn)文獻(xiàn)[8-9]，多規(guī)則P1計(jì)算公式見(jiàn)文獻(xiàn)[10]，并按SE(%)間隔計(jì)算出不同系統(tǒng)誤差大小時(shí)的P1。上述參數(shù)的取值確定后，根據(jù)表1 Excel函數(shù)公式搭配Excel自動(dòng)填充功能計(jì)算得出RMI值。

表2 風(fēng)險(xiǎn)可接受性矩陣(EP23)

表3 患者傷害類別概率矩陣(ISO 14971)

按該項(xiàng)目當(dāng)前的質(zhì)控方案，其RMI值為2.31，見(jiàn)表4?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)在現(xiàn)有質(zhì)控策略下不可控，需設(shè)計(jì)新的質(zhì)控策略。新的方案二采用了更加嚴(yán)格的質(zhì)控規(guī)則13s/22s/R4s，在該方案下的RMI值下降至1.38，但仍未達(dá)到RMI≤1的目標(biāo)，因此需再次設(shè)計(jì)新的質(zhì)控策略。方案三在沿用13s/22s/R4s規(guī)則的情況下，將批長(zhǎng)度縮短至之前的一半，即50個(gè)標(biāo)本做一次QC，此方案下的RMI值降至0.89，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，意味著實(shí)驗(yàn)室當(dāng)前的質(zhì)控策略已將患者風(fēng)險(xiǎn)降低至可接受水平。3種方案相關(guān)數(shù)據(jù)見(jiàn)表4和圖4。

表4 基于風(fēng)險(xiǎn)管理指數(shù)的室內(nèi)質(zhì)量控制方案設(shè)計(jì)示例

圖4 不同誤差狀態(tài)下E(Nuf)與E(Nuc)、PH(SE)示意圖注：方案一為A、B；方案二為C、D；方案三為E、F；E(Nuf)參照左側(cè)縱坐標(biāo)；E(Nuc)參照右側(cè)縱坐標(biāo)。

通過(guò)表4的數(shù)據(jù)還可以發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)系統(tǒng)處于在控狀態(tài)時(shí)的患者傷害預(yù)期概率PH(0)是一個(gè)恒定的數(shù)值，在控狀態(tài)時(shí)PH(SE)的計(jì)算公式為PH(0)={PE(0)+E[Nuf(0)]/[MPBF+ANPed(0)]}×Ph|u，因?yàn)闆](méi)有發(fā)生系統(tǒng)誤差而導(dǎo)致的錯(cuò)誤結(jié)果數(shù)的增加，此時(shí)E(Nuf)值為0，因此PH(0)=PE(0)×Ph|u，PE(0)為檢測(cè)結(jié)果超出均值±4s的概率，值為0.633 4×10-4，乘以Ph|u后即為PH(0)值。當(dāng)發(fā)生很大系統(tǒng)誤差時(shí)，實(shí)驗(yàn)室只需1次QC即可檢出誤差狀態(tài)，鑒于括號(hào)式(限定區(qū)間)QC方式，產(chǎn)生的錯(cuò)誤報(bào)告均可糾正，因此發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告的數(shù)量為0[8]，故PH(SE)曲線兩邊逐漸趨于平坦至PH(0)值，見(jiàn)圖4。E(Nuf)的圖形與PH(SE)的圖形外觀基本一致，隨著質(zhì)控方案越來(lái)越嚴(yán)格，E(Nuf)的圖形波峰越來(lái)越低矮，E(Nuf)在沒(méi)有發(fā)生誤差時(shí)值為0，隨著系統(tǒng)誤差的增大，E(Nuf)由最初的逐漸上升，到一定數(shù)量后，也就是達(dá)到Max E(Nuf)后，開(kāi)始逐漸下降，最終又接近于0，可見(jiàn)PH(SE)值與E(Nuf)值直接相關(guān)。E(Nuc)值隨著發(fā)生系統(tǒng)誤差的增大，由0逐漸增大，直到達(dá)到最大值E(N0)。

此外，3種方案的MaxE(Nuf)隨著質(zhì)控方案越來(lái)越嚴(yán)格，其值也越來(lái)越低。根據(jù)以往的研究[11-13]，在設(shè)計(jì)基于參數(shù)MaxE(Nuf)的質(zhì)控方案時(shí)，需將MaxE(Nuf)值控制在1以下，但是基于RMI的質(zhì)量控制策略，MaxE(Nuf)值是否小于1并不是一個(gè)必要的條件，如方案三，盡管MaxE(Nuf)值為1.31，但該方案的RMI值為0.89，已滿足風(fēng)險(xiǎn)管理要求。緣于RMI包含了產(chǎn)生患者傷害的全過(guò)程因素，牽涉到更多的參數(shù)，因此，亦有可能發(fā)生MaxE(Nuf)值已小于1，RMI值不一定小于1的情況。

3 小 結(jié)

CLSI C24-Ed4明確了實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的主要目標(biāo)是降低由錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果導(dǎo)致的患者風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制策略旨在確保即使發(fā)生測(cè)試系統(tǒng)故障，由于報(bào)告的錯(cuò)誤結(jié)果而導(dǎo)致患者傷害的風(fēng)險(xiǎn)也可以保持在可接受的水平。RMI可將實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控策略與患者傷害嚴(yán)重程度聯(lián)系起來(lái)，確定患者傷害風(fēng)險(xiǎn)是否得到有效控制。但預(yù)測(cè)RMI所需的一些參數(shù)，例如檢測(cè)系統(tǒng)平均失控周期，錯(cuò)誤報(bào)告的結(jié)果導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策或行動(dòng)的可能性，以及因不適當(dāng)?shù)臎Q策或行動(dòng)導(dǎo)致的患者傷害的嚴(yán)重性需要主觀估計(jì)。這些估計(jì)值可能會(huì)有不同的意見(jiàn)，對(duì)其中任何一個(gè)的更改都會(huì)改變所計(jì)算出的PH(SE)和RMI值[6]，因此需要權(quán)威機(jī)構(gòu)來(lái)統(tǒng)一這些標(biāo)準(zhǔn)[4]。Excel作為常用的辦公軟件，不僅可以計(jì)算常用質(zhì)控規(guī)則的功效，幫助實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行個(gè)性化室內(nèi)質(zhì)控設(shè)計(jì)；還可以計(jì)算E(Nuf)值，輔助設(shè)計(jì)批長(zhǎng)度；其功能也已滿足評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理指數(shù)RMI的需要。隨著風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)的深入，實(shí)驗(yàn)室可利用上述方法評(píng)估RMI，完善質(zhì)控策略，將患者傷害的風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受水平。