臨床藥學(xué)查房結(jié)合帶教路徑在腎癌圍術(shù)期護(hù)理管理中的應(yīng)用

杜天天

漯河市中心醫(yī)院泌尿外科，河南 漯河 462000

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，外科手術(shù)根治性切除是臨床推薦首選治療方案，盡管腹腔鏡在腎癌切除術(shù)中的應(yīng)用越來越多，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，但疾病本身、手術(shù)和麻醉應(yīng)激反應(yīng)，以及老年患者基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，給臨床和護(hù)理工作增加了困難［1-2］。常規(guī)?？谱o(hù)理主要涵蓋監(jiān)測生命體征變化、規(guī)律性翻身拍背、疼痛管理、引流管管理、液體管理、尿量監(jiān)測、指導(dǎo)飲食、睡眠管理、大便管理、血生化監(jiān)測、口服用藥等［3］。安全、科學(xué)的圍術(shù)期護(hù)理管理是保證術(shù)后快速康復(fù)的重要條件，但是手術(shù)護(hù)理是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)尚淺的責(zé)任護(hù)士，除了需要具備理論知識(shí)外，還需要熟練的在體操作技能［4］。床旁帶教路徑在人體模型的基礎(chǔ)上，將護(hù)理重點(diǎn)和要點(diǎn)進(jìn)行梳理，形成相互銜接的完整流程，并根據(jù)不同的疾病特點(diǎn)和手術(shù)方式突出護(hù)理的特色和不同點(diǎn)，以提高護(hù)理的舒適性和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理質(zhì)量［5-6］。此外，腎癌手術(shù)涉及術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多種用藥，在臨床藥學(xué)查房的結(jié)合下以提高用藥的安全性，已成為臨床藥學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì)［7-8］。臨床藥師參與疾病治療和具體藥物應(yīng)用的研究不斷增多，尤其是老年長期慢性疾病患者需要同時(shí)應(yīng)用多種藥物，需要綜合評(píng)估用藥的安全性［9］。本研究首次提出將臨床藥學(xué)查房和帶教路徑引入腎癌圍術(shù)期的護(hù)理管理中，有一定的創(chuàng)新性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年10 月—2020 年10 月漯河市中心醫(yī)院收治的80例行腎細(xì)胞癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75 歲。（2）符合腎細(xì)胞癌的病理診斷和手術(shù)根治指征。（3）手術(shù)順利完成，并康復(fù)出院。（4）知情同意并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，臨床資料完整。（5）能夠配合護(hù)士完成相應(yīng)的護(hù)理操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）住院時(shí)間短于72 h。（3）嚴(yán)重肝腎功能障礙，神經(jīng)精神性疾病。兩組患者的一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 護(hù)理管理方法

所有患者由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成，責(zé)任護(hù)士均具備至少1 年的工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉圍術(shù)期的工作流程，具有高度責(zé)任感。

對(duì)照組采用常規(guī)?？谱o(hù)理管理，主要包括協(xié)助完善術(shù)前抽血檢查和備皮，監(jiān)測術(shù)后生命體征變化，規(guī)律性翻身拍背（預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎），疼痛管理（鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用），引流管管理（引流量、色、味、性狀以及引流管位置和評(píng)估拔除時(shí)機(jī)），液體管理，尿量監(jiān)測，指導(dǎo)飲食（評(píng)估術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，合理選擇進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食應(yīng)以全流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到正常飲食，膳食應(yīng)以高蛋白、高纖維、低糖低脂為主），睡眠管理（注意營造安靜、光線適宜的病房環(huán)境，同病房間宜安排相同病情的患者，陪護(hù)建議只留1 人，對(duì)于難以入睡或睡眠質(zhì)量欠佳者，經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估后可少量給予輔助鎮(zhèn)靜的藥物如艾司唑侖），大便管理（腹部按摩、早期床上或床旁活動(dòng)以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，合理的飲食控制，適量的液體輸入，預(yù)防便秘發(fā)生，對(duì)于輕度大便干結(jié)者可給予通便飲食如香蕉，通便藥物如開塞露），血生化（包括血常規(guī)、肝腎功能等，及時(shí)了解機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化，對(duì)于異常結(jié)果應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，給予對(duì)癥處理），口服用藥等［10］。

觀察組應(yīng)用臨床藥學(xué)查房和帶教路徑相結(jié)合的護(hù)理管理，具體流程為：（1）成立新型護(hù)理工作小組。由1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師任小組長，負(fù)責(zé)各項(xiàng)管理規(guī)章制度的落實(shí)，對(duì)責(zé)任護(hù)士的工作進(jìn)行恰當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲管理，負(fù)責(zé)調(diào)查患者的護(hù)理反饋工作，對(duì)不足之處進(jìn)行及時(shí)整改。（2）常規(guī)護(hù)理操作同對(duì)照組。（3）臨床藥學(xué)查房工作首先需要1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師駐點(diǎn)本科室，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士全面掌握患者的用藥情況，結(jié)合不同患者的病情特點(diǎn)和身體狀況綜合評(píng)估藥物的安全性，尤其是術(shù)前合并腎小球?yàn)V過率低下或者術(shù)后急性腎損傷的患者尤其需要注意用藥用量，必要時(shí)需要監(jiān)測血藥濃度。充分發(fā)揮臨床藥師對(duì)藥物應(yīng)用的安全性，包括適應(yīng)癥、禁忌證、藥物劑量、應(yīng)用方式和時(shí)間、藥物相互配伍禁忌、用藥后不良反應(yīng)預(yù)防等；臨床藥師對(duì)開立醫(yī)囑進(jìn)行審核，結(jié)合患者的疾病特點(diǎn)、手術(shù)方式、基礎(chǔ)代謝情況、既往用藥史等評(píng)估用藥的合理性；針對(duì)用藥不合理者或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者應(yīng)及時(shí)書面陳述用藥依據(jù)，直到醫(yī)師及時(shí)整改，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)院，提供警示作用［11］。（4）帶教路徑由主管護(hù)師或經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士選擇典型病例，于患者床旁手把手指導(dǎo)護(hù)理的完整流程，然后讓學(xué)習(xí)者演示一遍，發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)改進(jìn)；結(jié)合患者的具體病情和手術(shù)方式，講解共同點(diǎn)和不同點(diǎn)，提出護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，如造瘺口清潔消毒，導(dǎo)尿管、引流管和微量泵操作，輸液先后順序以及輸液原則，留置針管理等，注意預(yù)防并發(fā)癥［12］。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

觀察兩組患者的臨床用藥情況、護(hù)理反應(yīng)情況、 護(hù)理質(zhì)量情況。（1）臨床用藥情況。臨床用藥合理的定義為遵循藥物說明書或根據(jù)臨床實(shí)際情況擴(kuò)展應(yīng)用范圍，但不出現(xiàn)明顯不適反應(yīng)或副作用，對(duì)提高疾病康復(fù)具有積極促進(jìn)作用。（2）護(hù)理反應(yīng)情況。護(hù)理舒適定義為護(hù)理流程簡潔，無過多無意義的操作，動(dòng)作熟練，態(tài)度和善，無明顯護(hù)患糾紛發(fā)生；護(hù)理差錯(cuò)包括護(hù)理操作與患者不匹配、輸液名稱錯(cuò)誤、輸液劑量不符、護(hù)理文書書寫不規(guī)范或錯(cuò)誤。（3）護(hù)理質(zhì)量情況。護(hù)理質(zhì)量評(píng)分采用調(diào)查量表評(píng)估，包括服務(wù)形象與意識(shí)、工作能力、病區(qū)管理、健康教育、關(guān)愛與溝通共5 部分20 個(gè)條目，總分100 分，其中80～100 分為十分滿意，60～79 分為一般滿意，＜60 分為不滿意。滿意度=（十分滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床用藥情況

觀察組患者臨床用藥合理情況高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組藥物不良反應(yīng)情況低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床用藥情況 例（%）

2.2 兩組患者護(hù)理反應(yīng)情況

兩組患者護(hù)理反應(yīng)情況比較，觀察組患者護(hù)理舒適性情況高于對(duì)照組，差錯(cuò)和護(hù)患糾紛情況低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理反應(yīng)情況 例（%）

2.3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分及護(hù)理滿意度情況

觀察組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分為（85.6±9.3）分，高于對(duì)照組的（80.4±11.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.006，P＜0.05）；觀察組患者護(hù)理滿意度為95.00%，高于對(duì)照組的87.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度情況 例（%）

3 討論

常規(guī)手術(shù)護(hù)理主要強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備、評(píng)估手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中監(jiān)測生命體征、記錄引流量、保溫；術(shù)后早期促蘇醒、安全拔管、回病房后的綜合護(hù)理管理，直至過渡到康復(fù)鍛煉。工作中心集中在疾病管理、配合手術(shù)進(jìn)行輸液和侵入管路看護(hù)以及康復(fù)指導(dǎo)。傳統(tǒng)護(hù)理不能很好適應(yīng)“疾病—心理—社會(huì)”新醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，忽略了患者作為疾病整體對(duì)健康的訴求和護(hù)理的高要求［13］。

既往關(guān)于腎癌圍術(shù)期護(hù)理管理從不同側(cè)面進(jìn)行了探討，如持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、個(gè)性化管理、心理管理、健康教育等［14-15］。本研究重點(diǎn)探討了以臨床藥學(xué)查房和帶教路徑相結(jié)合的新型護(hù)理管理模式在腎癌圍術(shù)期管理中的應(yīng)用。臨床藥學(xué)查房是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的新模式，充分發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)臨床用藥中存在的不足［16］，如是否過度用藥、藥物適應(yīng)癥是否匹配、用藥方式和時(shí)間是否恰當(dāng)、藥物相互配伍禁忌以及用藥后不良反應(yīng)預(yù)防等。護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的主體，在臨床藥師的參與下，可提高用藥安全性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥過程中出現(xiàn)的不適反應(yīng)。實(shí)際工作中，以常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素問題最集中［17］，盡管腎癌手術(shù)可能存在污染風(fēng)險(xiǎn)，但是針對(duì)開腹和腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的切口通常為無菌性，抗生素應(yīng)用需有一定的指征，如術(shù)后發(fā)熱、外周血象出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、血生化C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平持續(xù)升高等。此外，預(yù)防性抗生素種類也有一定的要求，早期宜選擇廣譜高效抗生素，以降低細(xì)菌耐藥率。臨床藥師對(duì)開立醫(yī)囑進(jìn)行審核，結(jié)合患者的疾病特點(diǎn)、手術(shù)方式、基礎(chǔ)代謝情況、既往用藥史等評(píng)估用藥的合理性；針對(duì)用藥不合理者或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者應(yīng)及時(shí)書面陳述用藥依據(jù)，直到醫(yī)師及時(shí)整改，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)院，提供警示作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床用藥合理率高于對(duì)照組，藥物總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，證實(shí)了臨床藥學(xué)查房對(duì)提高腎癌手術(shù)護(hù)理管理的安全性具有重要的意義。

護(hù)理帶教路徑是在傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)和實(shí)踐管理的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，參照臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)，即針對(duì)特定病種設(shè)計(jì)針對(duì)性的護(hù)理操作流程，簡化了護(hù)理程序，有利于護(hù)士完整操作，避免遺漏［18］。由主管護(hù)師選擇典型病例，在患者床旁手把手指導(dǎo)護(hù)理的完整流程，然后讓學(xué)習(xí)者演示一遍，發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)改進(jìn)；結(jié)合患者的具體病情和手術(shù)方式，講解護(hù)理要點(diǎn)，注意預(yù)防并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，觀察組護(hù)理舒適性高于對(duì)照組，差錯(cuò)情況低于對(duì)照組，護(hù)患糾紛也顯著降低，證實(shí)了護(hù)理帶教路徑能夠提高責(zé)任護(hù)士的技能水平，提高患者的護(hù)理體驗(yàn)舒適性，符合現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展理念，同時(shí)也增加了患者和家屬的治療依從性，對(duì)促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)具有積極的促進(jìn)作用［19］。觀察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，滿意度提升。以患者滿意度為核心的護(hù)理措施是體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理模式改變的關(guān)鍵［20］，疾病本身可能增加患者的焦慮、恐懼和不安，需要盡力疏導(dǎo)負(fù)面情緒，展現(xiàn)各項(xiàng)治療的重要性和治療預(yù)期，對(duì)患者的各項(xiàng)合理要求應(yīng)盡力解決。帶教路徑能夠讓新進(jìn)科室和低年資的護(hù)士盡快熟悉工作環(huán)境，對(duì)各種實(shí)際環(huán)境中的醫(yī)療和護(hù)理環(huán)境盡快熟悉，積極、正確應(yīng)對(duì)各種突發(fā)狀況，共同維護(hù)和提高科室護(hù)理工作環(huán)境和服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，以臨床藥學(xué)查房和帶教路徑相結(jié)合的新型護(hù)理管理模式應(yīng)用于腎癌圍術(shù)期患者，能夠有效提高臨床用藥合理性，提高責(zé)任護(hù)士操作技能，改善護(hù)理服務(wù)水平，有較好的推廣應(yīng)用價(jià)值，這些經(jīng)驗(yàn)為今后工作提供了借鑒意義。