循經(jīng)取穴隔藥餅灸及康復(fù)護(hù)理對肝病性消化不良的研究*

王雪婷

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病區(qū)，上海 201204

慢性肝病是常見的消化內(nèi)科疾病，若不能進(jìn)行及時有效的治療可能會發(fā)展為慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。多數(shù)慢性肝病患者常常合并消化不良癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，威脅患者的生命安全[1]。肝病性消化不良通常以消化不良為首發(fā)癥狀，其發(fā)病可能與肝功能不全導(dǎo)致消化道的血液循環(huán)、動力、吸收和分泌功能出現(xiàn)障礙有關(guān)[2-3]。西醫(yī)治療以保肝、調(diào)節(jié)胃腸動力為主，可以緩解患者的癥狀，但效果欠佳，停藥后易復(fù)發(fā)[4]。中醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療肝病性消化不良具有明顯優(yōu)勢，灸法能夠廣泛運用于胃腸道消化不良的防治，其中隔藥餅灸是一種將熱刺激、穴位和藥物透皮吸收聯(lián)合使用的治療方法，能夠通經(jīng)脈、運氣血，致使臟腑功能逐步恢復(fù)，從而達(dá)到疏肝理氣，健脾胃之功效[5]。本研究采用循經(jīng)取穴隔藥餅灸及康復(fù)護(hù)理治療肝病性消化不良，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017-2020年在本院就診且診斷為肝病性消化不良的患者106例為研究對象，隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組，每組各53例。其中觀察組男29例、女24例，平均年齡(43.94±5.39)歲，平均病程(2.37±0.73)年。對照組男32例、女21例，平均年齡(43.26±4.39)歲，平均病程(2.46±0.84)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合西醫(yī)肝病性消化不良和中醫(yī)肝郁脾虛型消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書且經(jīng)本院倫理委員會審核通過；均有脂肪肝或肝硬化且肝功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；血液性和免疫性疾??；心臟、腎臟功能不全；有智力障礙或者精神性疾病病史；肝炎、結(jié)核和急性肺炎等急慢性感染性疾病。兩組性別、年齡和病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者有脂肪肝或肝硬化且肝功能不全，符合功能性消化不良相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1條或者多條[6]：(1)上腹痛；(2)餐后飽脹不適；(3)上腹燒灼感；(4)早飽感。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者屬于肝郁脾虛型。主證：腹脹、脅肋脹痛或胃脘、便溏不爽，食少納呆。次癥：善太息，急躁易怒或者情緒抑郁或腹痛即瀉，瀉后痛減，腸鳴矢氣，脈弦或細(xì)，舌苔白或膩。主證3項或者主證2項和次癥2項即可診斷。

1.2.2治療方法 對照組予以常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以循經(jīng)取穴隔藥餅灸及康復(fù)護(hù)理。兩組患者入院后予以肝病的基礎(chǔ)治療，同時予以枸櫞酸莫沙必利片5 mg，口服，每日3次，共4周。

循經(jīng)取穴隔藥餅灸：患者取仰臥位每次選擇一側(cè)胃經(jīng)穴位，豐隆、足三里、沖陽和梁丘，雙側(cè)交替。隔藥餅的制作：白芍、柴胡、白術(shù)和茯苓各30 g，研成粉末，用醋調(diào)成糊狀，制作成厚度約2 mm，直徑約10 mm大小的藥餅，把藥餅放在上述穴位，一次用艾條對藥餅進(jìn)行懸啄，每個穴位10 min左右，每天1次，共4周。注意事項：患者如果感覺燙，可以采用醫(yī)用紗布將皮膚與藥餅進(jìn)行隔離，隨著溫度的升高逐層疊加紗布，以患者不感覺燙為宜，同樣患者感覺不熱后逐漸撤離紗布，直到藥餅冷卻?；颊呔暮笃つw留有紅暈為宜。

康復(fù)護(hù)理：根據(jù)患者個人情況制訂綜合的康復(fù)護(hù)理方案，主要包括飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)和心理指導(dǎo)。飲食指導(dǎo)：合理制訂能量攝入，增加膳食纖維和維生素的攝入。運動指導(dǎo)：根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查情況，結(jié)合患者自身的愛好制訂運動方案。心理指導(dǎo)：由于疾病是一個長期積累的過程，需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者保持愉悅的心情，肝失疏泄的情況予以緩解，減輕患者的痛苦并鞏固療效。

1.2.3療效評價 療程結(jié)束后進(jìn)行療效評價。療效評價根據(jù)中醫(yī)證候評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，采用每級3分法進(jìn)行計算，1級為3分，2級為6分，3級為9分，4級為12分，分?jǐn)?shù)越高疾病癥狀越嚴(yán)重，對患者的生活影響越大。具體計算方法為療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。療效指數(shù)>95%為臨床治愈；70%～95%為顯效；50%～<70%為有效；<50%為無效?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.4尼平消化不良指數(shù)評分 主要包括尼平消化不良癥狀指數(shù)(NDSI)和生活質(zhì)量指數(shù)(DNLQI)。

NDSI：主要包括噯氣、上腹部疼痛、上腹部脹氣、上腹部不適、惡心、上腹部燒灼感、胸部燒灼感、上腹部壓迫感、上腹部痙攣性疼痛、口中或喉中的反酸或反苦、口臭、嘔吐、不能按規(guī)律進(jìn)餐、餐后脹滿或消化緩慢、胸部疼痛這15個條目，每個條目按照發(fā)作頻率(0～4分)、發(fā)作程度(0～5分)和影響度(0～4分)進(jìn)行評分，每個條目為3個評分項目之和，總分范圍0～195分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。

DNLQI：該評分中有25個條目，每個條目相加的原始分為S，每個條目最低分之和為M，每個條目最高分之和為R，總評分=100-[(S-M)/R]×100，總分越高，表明其生活質(zhì)量越高。

1.2.5臨床癥狀評分 治療前和治療后4周開始進(jìn)行臨床癥狀評分，根據(jù)患者是否有上腹飽脹、厭食早飽、上腹痛和上腹灼熱感進(jìn)行臨床癥狀評分，每個項目按照患者癥狀的嚴(yán)重程度評分。無癥狀為0分；通過提醒才感知癥狀，不影響生活為1分；有自覺癥狀，但不影響生活為2分；患者有自覺癥狀，并且影響生活為3分。每個癥狀積分=評分×近1周內(nèi)發(fā)作次數(shù)。分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.2.6血液標(biāo)本留取和檢測 患者入院后抽取肘靜脈血約5 mL，在室溫下靜置約20 min，以3 000 r/min離心10 min，離心半徑為15 cm，去上清液約3 mL，放置于-80 ℃的冰箱中待測。糖化血紅蛋白(HbA1c)采用乳膠凝集反應(yīng)法檢測；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)、生長抑素(SS)、甘膽酸(CG)、結(jié)合膽汁酸(CBA)和可溶性黏附分子-1(sVCAM-1)水平，所有試劑盒采用R&D公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.2.7觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后的療效，兩組治療前后臨床癥狀評分、胃液半排空時間、NDSI、NDLQI、GAS、MTL、SS、CG、CBA和sVCAM-1的變化情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組的總有效率為94.34%，明顯高于對照組的77.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.970，P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組治療前后臨床癥狀評分比較 兩組治療前上腹飽脹、厭食早飽、上腹痛和上腹灼熱感評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組上述評分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后臨床癥狀評分比較分)

2.3兩組治療前后胃液半排空時間、NDSI和NDLQI評分比較 兩組治療前胃液半排空時間、NDSI和NDLQI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組胃液半排空時間縮短，NDSI評分降低，NDLQI評分升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組較對照組變化更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后胃液半排空時間、NDSI和NDLQI評分比較

2.4兩組治療前后血清GAS、MTL和SS水平比較 兩組治療前血清GAS、MTL、SS水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組血清GAS、MTL水平升高，血清SS水平降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組較對照組變化更為明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清GAS、MTL、SS水平比較

2.5兩組治療前后血清CG、CBA、sVCAM-1水平比較 兩組治療前血清CG、CBA、sVCAM-1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組血清CG、CBA、sVCAM-1水平降低(P<0.05)，且觀察組CG、CBA、sVCAM-1水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血清CG、CBA、sVCAM-1水平比較

3 討 論

在肝病患者中，消化功能紊亂具有較高的發(fā)病率，同時消化功能紊亂可進(jìn)一步加重肝臟的損傷，二者相互影響形成惡性循環(huán)。西藥治療主要包括抑酸、消化酶和促胃動力藥治療，但長期用藥會有不良反應(yīng)，停藥后極易出現(xiàn)病情反復(fù)，給患者帶來極大的痛苦?，F(xiàn)有研究證實，中藥治療肝病性消化不良具有較好的療效，并且不良反應(yīng)較小[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝病性消化不良是由于各種不良情緒導(dǎo)致肝臟的疏泄功能障礙，最終導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，而肝氣通過經(jīng)脈影響到胃，導(dǎo)致消化功能障礙，打破脾升胃降的動態(tài)平衡，最終引起消化不良，與生理-心理-社會疾病一脈相承?，F(xiàn)在人們生活壓力增大，各種不良情緒刺激機(jī)體的可能性增加，腦-腸軸之間的聯(lián)系直接反映了中醫(yī)的肝郁脾虛證。循經(jīng)取穴是針灸治療理論的基本選穴原則，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)病變時體現(xiàn)在某條經(jīng)絡(luò)相關(guān)的臟腑、軀干和面部，即可采取這條經(jīng)絡(luò)上的穴位進(jìn)行治療[9]。肝病性消化不良循經(jīng)取穴應(yīng)該取胃經(jīng)穴，故本研究選擇豐隆、足三里、沖陽和梁丘進(jìn)行治療。隔物灸療法是一種特殊治療的灸法，其是利用藥物或者其他材料將艾炷與穴位皮膚隔開進(jìn)行施灸，最早見于《肘后備急方》，其記載了利用大蒜十片雙向調(diào)節(jié)機(jī)體的狀態(tài)，促進(jìn)過強或者過弱兩個方向向正常方向轉(zhuǎn)化，達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的效果[10]。本研究采用白芍、柴胡、白術(shù)和茯苓成分制成藥餅，采用循經(jīng)取穴隔藥餅灸及康復(fù)護(hù)理治療，結(jié)果表明觀察組肝病性消化不良的療效明顯優(yōu)于對照組，觀察組治療后與對照組比較，臨床癥狀評分、NDSI評分降低，胃液半排空時間縮短，而NDLQI評分升高，說明循經(jīng)取穴隔藥餅灸及康復(fù)護(hù)理能夠改善肝病性消化不良癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。其可能的機(jī)制與隔藥餅灸中的有效成分具有一定的關(guān)系：白芍具有擴(kuò)張冠狀動脈，護(hù)肝和解痙的作用[12]；柴胡主要具有解熱鎮(zhèn)痛，保肝護(hù)肝，抑制胃酸分泌和抗炎等作用[13]；白術(shù)具有調(diào)節(jié)胃腸道運動功能，促進(jìn)益生菌的增殖，改善腸道內(nèi)菌群狀態(tài)的作用；茯苓具有免疫調(diào)節(jié)，抗炎的作用[14]。故隔藥餅灸對腸道功能運動具有調(diào)節(jié)作用，可調(diào)節(jié)腸道菌群，保肝護(hù)肝。循經(jīng)取穴隔藥餅灸和康復(fù)護(hù)理兩種手段相輔相成，對肝病性消化不良均具有促進(jìn)作用，本研究中采用懸灸，而非直接艾柱灸是考慮到課題組人員習(xí)慣懸灸治療，以及懸灸具有調(diào)控溫度和安全性更好的優(yōu)點。

本研究發(fā)現(xiàn)循經(jīng)取穴隔藥餅灸及康復(fù)護(hù)理治療肝病性消化不良，與對照組比較，觀察組血清SS水平降低更為明顯，而血清MTL和GAS水平較對照組升高更為明顯，與相關(guān)研究結(jié)果相似[15]。循經(jīng)取穴隔藥餅灸是一種間接灸法，其在治療過程產(chǎn)生的熱量既能刺激穴位，又能促進(jìn)藥物有效成分通過皮膚進(jìn)入人體，并聯(lián)合心理、生理、飲食和運動等康復(fù)護(hù)理，改善患者胃腸激素的分泌，從而達(dá)到治療的目的?，F(xiàn)已知胃腸的動力受到激素的調(diào)節(jié)，其中MTL是促進(jìn)胃腸運動和加速小腸運動的重要激素，GAS是由G細(xì)胞分泌的重要胃腸激素，可以促進(jìn)胃壁細(xì)胞、主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原，對胃排空具有明顯的延緩作用[16]；SS具有抑制胃腸蠕動的作用。本研究循經(jīng)取穴隔藥餅灸及康復(fù)護(hù)理對胃腸道激素具有明顯調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)胃腸動力和蛋白酶的分泌。

免疫細(xì)胞因子可以通過自分泌和旁分泌的形式作用于肝臟細(xì)胞，導(dǎo)致肝臟血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，同時通過與P選擇素和sVCAM-1等免疫調(diào)節(jié)因子的聯(lián)合作用，致使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，導(dǎo)致肝臟血流量減少，肝臟細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧，肝功能進(jìn)一步受到損傷，最終導(dǎo)致膽汁出現(xiàn)淤積。本研究表明循經(jīng)取穴隔藥餅灸及康復(fù)護(hù)理治療肝病性消化不良能夠明顯降低血清sVCAM-1水平，說明其療效的改善可能與降低血清sVCAM-1水平有關(guān)?，F(xiàn)已知慢性肝病患者血清sVCAM-1水平明顯升高，并且隨著肝病嚴(yán)重程度的升高而逐漸升高，并認(rèn)為血清sVCAM-1水平能夠反映慢性肝病的嚴(yán)重程度[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)循經(jīng)取穴隔藥餅灸及康復(fù)護(hù)理治療肝病性消化不良能夠明顯降低血清CG水平。CG是由膽酸和甘氨酸結(jié)合形成，在正常生理狀況下，僅有少量表達(dá)在肝細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)膽汁出現(xiàn)淤積時，膽汁酸出現(xiàn)代謝紊亂，此時血清CG水平明顯升高，提示CG是反映肝功能受損程度和膽汁淤積程度的指標(biāo)[18]。結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，循經(jīng)取穴隔藥餅灸及康復(fù)護(hù)理能夠明顯改善肝功能，從而達(dá)到改善消化不良的效果。本研究結(jié)果還顯示循經(jīng)取穴隔藥餅灸及康復(fù)護(hù)理治療肝病性消化不良能夠降低血清CAB水平?，F(xiàn)已知CAB主要由脫氧膽酸、膽酸、甘氨酸和牛磺酸組成，其由肝臟細(xì)胞合成，并通過腸道細(xì)菌進(jìn)行分解代謝，其水平的高低直接反映膽汁的合成和排泄是否正常，是肝臟損傷程度的重要指標(biāo)[19]。本研究結(jié)果表明，循經(jīng)取穴隔藥餅灸及康復(fù)護(hù)理能夠改善肝病性消化不良的臨床癥狀，提高臨床療效，其機(jī)制可能與降低機(jī)體CAB水平，改善肝功能有關(guān)。

綜上所述，循經(jīng)取穴隔藥餅灸及康復(fù)護(hù)理治療肝病性消化不良的療效顯著，其機(jī)制與調(diào)節(jié)胃腸激素水平，改善膽汁酸代謝，降低sVCAM-1水平等有關(guān)。