股總動脈內(nèi)膜剝脫術后再狹窄的影響因素

李立強，佟鑄，崔世軍，郭建明，郭連瑞

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

盡管血管腔內(nèi)治療在下肢動脈粥樣硬化性疾病中因操作簡便及微創(chuàng)的優(yōu)點得到了廣泛應用，但在某些特殊解剖部位如股總動脈(common femoral artery，CFA)處病變的處理上仍存在爭議。腔內(nèi)治療手段如股總動脈斑塊切除、激光消融、藥物涂層球囊擴張及自膨支架植入等雖然有文獻支持其安全性和有效性，但尚無直接對照研究表明其在一期通暢率和免于靶血管再干預率方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術，即股總動脈內(nèi)膜剝脫術(common femoral artery endarte-rectomy，CFAE)[1]。因此，CFAE自20世紀50年代以來首次報道至今，仍被認為是CFA硬化閉塞性病變的標準治療方法。同時，以CFAE切口作為手術入路，同期行近端髂動脈或遠端股腘動脈腔內(nèi)治療，即雜交手術，也是處理多節(jié)段復雜下肢動脈病變的常用手段。但CFAE仍存在中遠期通暢率較差、有較高的再干預率等問題[2]。本研究旨在探討CFAE術后再狹窄的影響因素，為改善其預后提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2011年1月至2019年9月于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科行CFAE手術的136例患者的臨床資料。記錄患者性別、年齡、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)，合并高血壓、糖尿病、吸煙史情況，以及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等化驗結果。

納入患者均符合下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的臨床診斷標準，且存在CFA狹窄閉塞病變后行CFAE。排除合并嚴重感染、肝腎功能不全、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常及血液病患者。

1.2 方法

全部患者均于術后3、6及12個月出現(xiàn)術后下肢間歇性跛行加重甚至靜息痛等不適時，復查下肢動脈超聲。下肢動脈超聲檢查結果由專業(yè)血管超聲科醫(yī)師進行操作并診斷。通過電話或門診對患者進行隨訪，記錄患者臨床癥狀體征及CFA再狹窄程度。將CFAE術后區(qū)域和CFA近端無病變區(qū)收縮期峰值流速比值(peak systolic velocity ratio, PSVR)>2.4定義的再狹窄>70%的患者納入狹窄組，PSVR≤2.4定義的再狹窄≤70%的患者則納入通暢組[3]。記錄再狹窄發(fā)生時間，并對通暢組及再狹窄組進行數(shù)據(jù)分析。

記錄手術側別、術中同期行髂動脈或股淺動脈支架置入術、同期因股深動脈處存在重度狹窄閉塞病變行股深動脈成形術、縫合股動脈時使用補片(Braun公司，德國)以及術后30 d內(nèi)并發(fā)癥情況，以術前CT血管成像(CT angiography，CTA)評估膝下流出道情況，如行CFAE同期行腔內(nèi)治療則以術中造影結果評估膝下流出道情況。記錄CFAE傷口并發(fā)癥發(fā)生及轉歸情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 再狹窄組和通暢組患者的臨床資料比較

再狹窄組患者47例，通暢組患者89例。2組患者的年齡、性別、合并高血壓、BMI、FIB、TG、TCH、HDL-C、手術側別、同期置入髂動脈支架、同期置入股淺動脈支架、股深動脈成形術及使用補片情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；但2組患者合并糖尿病、吸煙情況、LDL-C和膝下流出道比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05；表1)。

表1 2組患者臨床資料比較

CFAE傷口并發(fā)癥方面，再狹窄組及通暢組于術后1 d各發(fā)生腹股溝血腫1例，于術后3 d各發(fā)生局部淋巴漏1例，給予對癥處理后均痊愈。

2.2 CFAE術后再狹窄影響因素的單因素Cox比例風險回歸模型

單因素Cox比例風險回歸模型結果顯示，CFEA術后再狹窄與年齡、性別、合并高血壓、BMI、FIB、TG、TC、HDL-C、LDL-C、手術側別、同期置入髂動脈支架、同期置入股淺動脈支架、股深動脈成形術及使用補片情況均無關(P>0.05)；而與合并糖尿病、吸煙史及膝下流出道條件相關(P<0.05；表2)。

表2 CFEA術后再狹窄影響因素的單因素Cox比例風險回歸模型分析

2.3 CFAE術后再狹窄影響因素的多因素Cox比例風險回歸模型

結合單因素分析結果，將合并糖尿病、吸煙史及膝下流出道條件納入多因素Cox比例風險回歸模型。結果表明，合并糖尿病、吸煙史和膝下流出道情況和CFAE術后發(fā)生再狹窄獨立相關，其中合并糖尿病、吸煙史均是危險因素(RR>1，P<0.05)，而膝下流出道≥2為保護因素(RR<1，P<0.05；表3)。三項危險因素的Kaplan-Meier曲線詳見圖1～3。

表3 CFAE術后再狹窄影響因素的多因素Cox比例風險回歸模型結果

圖1 合并糖尿病和未合并糖尿病患者的生存曲線

圖2 吸煙和無吸煙史患者的生存曲線

圖3 不同膝下流出道條件下患者的生存曲線

3 討 論

CFA因走行于走路活動的關節(jié)處，且該處病變多為彌漫性、鈣化性病變，因此植入支架易發(fā)生折斷，通暢率低，甚至發(fā)生急性動脈血栓形成[4]。近年來,盡管腔內(nèi)治療器械耗材如藥物涂層球囊、斑塊旋切裝置以及激光消融導管在CFA病變處得到了更多的應用，但尚無證據(jù)表明腔內(nèi)治療在一期通暢率和免于靶血管再干預率方面優(yōu)于傳統(tǒng)的CFAE手術[1]。因此，傳統(tǒng)的CFAE仍有其應用價值，可以去除管腔內(nèi)的頑固動脈硬化病變。也可同期行股深動脈成形術作為流出道，對改善缺血癥狀、保肢和降低截肢平面也有著重要的意義[5]。同時，以CFAE術后CFA作為入路，行近端髂動脈或遠端股腘動脈腔內(nèi)治療，可以同期處理多節(jié)段復雜下肢動脈病變，即雜交手術。雜交手術在三種情況下優(yōu)勢明顯：首先，當病變累及CFA及以下分叉處，同期行CFAE避免在胯關節(jié)區(qū)域處植入支架；其次，如患者血管病變復雜，無法通過單純腔內(nèi)治療完成血管開通，且合并疾病多無法耐受傳統(tǒng)開放手術的情況下，雜交手術可最大程度上降低手術創(chuàng)傷及圍手術期并發(fā)癥；另外，如血管閉塞考慮血栓性病變，可通過CFA切開的方式將血栓取出，降低后續(xù)腔內(nèi)治療的難度。國外文獻報道，在長期通暢率和保肢率方面，雜交手術不劣于人工血管旁路移植手術[6]。

本組多因素分析結果表明，同期行髂動脈或淺動脈支架置入術、同期行股深動脈成形術及使用補片均不是CFAE術后再狹窄的影響因素。文獻報道，CFAE圍手術期死亡率低，心腦血管和腎功能衰竭并發(fā)癥相對少見[7]，最主要的并發(fā)癥為傷口局部并發(fā)癥，包括腹股溝淋巴瘺、腹股溝血腫及傷口感染等導致的傷口延遲愈合[8]。避免此類并發(fā)癥的關鍵是術中操作仔細，增粗的淋巴管一定要嚴密結扎，出血點精細止血，傷口及時觀察換藥，圍手術期合理應用抗生素等。本研究136例患者中，2例于術后1 d發(fā)生了腹股溝血腫，2例于術后3 d發(fā)生局部淋巴漏，給予對癥處理后均痊愈。

以往文獻[9]報道，近1/3的患者因CFAE術后再狹窄或閉塞再次出現(xiàn)臨床癥狀甚至再次入院二次干預，尤其是術后7～18個月是發(fā)生再狹窄的高峰期，與本研究納入的病例再狹窄率34.7%(47/136)相接近。再狹窄發(fā)生的機制主要包括血管內(nèi)皮細胞損傷、平滑肌細胞增殖及遷移、血管重塑、血栓形成及彈性回縮等因素[10]。但該術式在保肢率方面的作用仍得到了廣泛肯定。我中心前期發(fā)表文章提示：103例患者CFAE術后發(fā)生再狹窄為36例(35.0%)，與通暢組比較，再狹窄組患者合并糖尿病的比例高、吸煙率高、LDL-C水平高；Cox比例風險回歸模型結果表明：合并糖尿病和LDL-C均是CFAE后再狹窄的危險因素[11]。本研究納入包含近期更新病例，且納入了膝下流出道情況后再次使用Cox比例風險回歸模型，結果表明患者合并糖尿病、吸煙史以及膝下流出道條件與CFAE術后再狹窄獨立相關。

吸煙和糖尿病與下肢動脈腔內(nèi)治療再狹窄獨立相關，這一結果與以往報道結果相近且已得到廣泛認同[12]。吸煙對血管疾病的影響機制主要包括：引起心律失常、血流動力學改變及血液凝固性增強；尼古丁導致心率及血壓升高；導致動脈粥樣硬化的脂類高表達，血管內(nèi)皮損傷；還與其他危險因素協(xié)同作用增加局部缺血性癥狀[13]。糖尿病患者行下肢動脈腔內(nèi)治療易發(fā)生再狹窄的原因包括：血糖升高導致動脈粥樣硬化范圍更廣泛，多節(jié)段狹窄閉塞使外周組織血液供應更差；糖尿病患者血管壁彈性降低，常伴多發(fā)、不穩(wěn)定鈣化斑塊，易出現(xiàn)斑塊破裂、血栓形成[14]。因此，糖尿病患者行血管重建后再狹窄率顯著高于非糖尿病患者。但遠端膝下流出道通暢情況是否影響股腘動脈支架通暢仍存在一定爭議。Gur等[15]報道膝下良好的流出道情況并不能提高股腘動脈支架通暢率，僅能提高支架內(nèi)再狹窄后再次行血管重建的成功率。而目前主流的觀點認為，膝下流出道通暢情況是影響股腘動脈支架通暢性的獨立危險因素[16，17]。類似的結論在本研究中同樣得到了證實，提示更好的膝下流出道條件或術中積極處理膝下流出道能夠提高股腘動脈腔內(nèi)治療(包括股總動脈內(nèi)膜剝脫術)的通暢率。

本研究尚有以下不足：首先，本研究不是意向性治療分析，主要是初步探討影響CFAE術后再狹窄的危險因素；其次，這是一項回顧性研究，患者入組以及治療方式上并沒有隨機化；最后，仍需要更大樣本量的積累來減少抽樣誤差的影響。

綜上，患者合并糖尿病、吸煙史是影響股總動脈內(nèi)膜剝脫術預后的獨立危險因素，積極處理膝下流出道可能會降低股總動脈內(nèi)膜剝脫術后再狹窄的發(fā)生率。