經(jīng)膜肺吸入七氟烷在體外循環(huán)中的應(yīng)用

孟凡偉

作者單位：阜外華中心血管病醫(yī)院 451464

七氟烷起效快、消除迅速，對(duì)心血管穩(wěn)定性好，不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，非常適合應(yīng)用在心血管外科手術(shù)中，還能抑制炎癥介質(zhì)的釋放、氧化應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞內(nèi)的鈣超載等，對(duì)體外循環(huán)中的肺保護(hù)非常有利[1]。在體外循環(huán)期間需要停止患者自身呼吸，這時(shí)七氟烷就需要經(jīng)膜肺吸入維持穩(wěn)定的血藥濃度。我院在2021年3月至8月共對(duì)6例瓣膜病患者使用了經(jīng)膜肺吸入七氟烷，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 基本資料 6例瓣膜病患者中二尖瓣置換4例，主動(dòng)脈瓣置換2例；年齡56～68歲,心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，體外循環(huán)時(shí)間110～165min，心肌阻斷時(shí)間64～133min，詳見(jiàn)表1。

表1 6例患者一般資料

1.2 麻醉與體外循環(huán)

1.2.1 麻醉方法：手術(shù)前所有患者行心電監(jiān)護(hù)心率、心律、血壓、氧飽和度；經(jīng)右橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，超聲引導(dǎo)下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管行CVP監(jiān)測(cè)和藥物的泵入。麻醉誘導(dǎo)依次給予咪達(dá)唑侖0.01～0.02mg/kg，依托咪酯0.15～0.30mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.2mg/kg，舒芬1.0～2.5μg/kg；氣管插管，使用七氟烷吸入，并持續(xù)靜脈泵入丙泊酚2～3mg/(kg·h)，右美托咪定0.01～0.02μg/(kg·h)維持麻醉。監(jiān)測(cè)BIS值使其維持在40～50之間，最低不小于30。

1.2.2 體外循環(huán)方法：患者均使用StocketS5體外循環(huán)機(jī)、Stockert變溫水箱、索林膜式氧合器、天津動(dòng)脈微栓過(guò)濾器、美敦力靜脈飽和度監(jiān)測(cè)儀。經(jīng)頸內(nèi)靜脈給予肝素3mg/kg，ACT大于480s后開(kāi)始體外循環(huán)。體外循環(huán)預(yù)充液包括：羥乙基淀粉(萬(wàn)汶)1000ml，復(fù)方電解質(zhì)(勃脈力)500ml，普通肝素1mg/kg，20%白蛋白50ml。術(shù)中維持淺低溫32℃左右，平均壓維持50～80mmHg，Hct 20%～25%，監(jiān)測(cè)膠體滲透壓，維持在16mmHg以上，預(yù)防組織水腫，靜脈氧飽和度≥75%。心肌保護(hù)使用Del nido液90min灌注1次，如若預(yù)計(jì)90min不能開(kāi)放升主動(dòng)脈，60min時(shí)追加灌注1次。體外循環(huán)開(kāi)始后，停止呼吸機(jī)，經(jīng)膜肺吸入七氟烷維持麻醉深度，根據(jù)血壓及BIS值調(diào)整濃度。術(shù)中監(jiān)測(cè)體外循環(huán)開(kāi)始后、復(fù)溫時(shí)、體外循環(huán)結(jié)束前靜脈血?dú)狻Ｐg(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)，先降低吸入七氟烷濃度，必要時(shí)使用升壓藥如甲氧明或去氧腎上腺素等。調(diào)整體外循環(huán)流量前，食道超聲檢測(cè)瓣膜功能滿(mǎn)意；復(fù)溫，鼻咽溫37℃，膀胱溫36℃，降低體外循環(huán)流量，停機(jī)(停機(jī)前注意關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐)。

1.3 七氟烷經(jīng)膜肺吸入方式 將體外循環(huán)氣源接口與Dater七氟烷揮發(fā)罐進(jìn)氣口連接，然后將揮發(fā)罐出氣口與索林模式氧合器進(jìn)氣口連接，其他與常規(guī)體外循環(huán)管路相同。根據(jù)血壓及BIS值調(diào)整七氟烷濃度。膜肺出氣口連接負(fù)壓吸引裝置(封堵其他多余的排氣孔)，收集廢氣，防止污染手術(shù)室。注意：體外循環(huán)通氣量與負(fù)壓吸引通氣量保持一致，防止引起膜肺損傷。停止體外循環(huán)后，關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐，改由麻醉機(jī)經(jīng)氣管插管吸入七氟烷。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)中監(jiān)測(cè)體外循環(huán)開(kāi)始后、復(fù)溫時(shí)、體外循環(huán)結(jié)束前靜脈血?dú)?氧分壓、二氧化碳分壓、靜脈血氧飽和度)，停機(jī)時(shí)乳酸水平，監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)時(shí)間及ICU停留時(shí)間，記錄患者預(yù)后情況及并發(fā)癥。

2.結(jié)果

6例患者術(shù)中經(jīng)頸內(nèi)靜脈以較低劑量泵入丙泊酚和右美托咪定，聯(lián)合經(jīng)膜肺吸入七氟烷均達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果，BIS值穩(wěn)定在40左右，七氟烷吸入濃度維持在0～5%；氧合器氧合滿(mǎn)意，靜脈氧飽和度在正常范圍之內(nèi)(結(jié)果見(jiàn)表2)。體外循環(huán)時(shí)間(126.5±20.1)min，阻斷時(shí)間(91.2±22.7)min，停機(jī)時(shí)乳酸(2.5±0.87)mmol/L，術(shù)后呼吸機(jī)時(shí)間為(17.2±2.2)h，ICU停留時(shí)間(37.8±18.5)h，沒(méi)有出現(xiàn)相關(guān)肺、肝腎、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，6例患者平穩(wěn)出院。

表2 體外循環(huán)中各時(shí)間點(diǎn)靜脈血?dú)?/p>

3.討論

丙泊酚作為一種傳統(tǒng)靜脈麻醉藥具有心肌抑制作用，而吸入麻醉藥七氟烷不僅對(duì)心肌抑制較輕，還能顯著降低患者術(shù)后cTnI濃度[2]。在心臟手術(shù)中，有患者合并有心功能不全，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致對(duì)麻醉藥的耐受性差；而七氟烷刺激性小、蘇醒快、無(wú)明顯的毒副作用，對(duì)心肌和肺功能都有一定的保護(hù)功能[3，4]，適合在重癥心臟外科手術(shù)中應(yīng)用。在心外科體外循環(huán)中，需要阻斷升主動(dòng)脈，停止肺循環(huán)，通過(guò)呼吸機(jī)吸入麻醉達(dá)不到有效血藥濃度。Tamura等的研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)開(kāi)始體外循環(huán)時(shí)，經(jīng)呼吸機(jī)吸入七氟烷不能達(dá)到理想的血藥濃度[5]，而經(jīng)體外循環(huán)膜肺吸入可以保證七氟烷達(dá)到滿(mǎn)意的血藥濃度[6]，保證麻醉效果。本研究6例患者在體外循環(huán)中經(jīng)膜肺吸入七氟烷聯(lián)合靜脈低劑量丙泊酚和右美托咪定麻醉，BIS值維持在40左右，麻醉效果滿(mǎn)意。Takahiro[7]的研究指出，體外循環(huán)期間通過(guò)使用膜式氧合器吸入地氟烷和七氟烷達(dá)到的血藥濃度與人類(lèi)經(jīng)肺吸入控制的相似。我院為了保證安全，在全麻過(guò)程中少量應(yīng)用靜脈麻醉聯(lián)合七氟烷吸入麻醉，而Carlos[8]教授等做得更為徹底，發(fā)現(xiàn)在常溫冠脈搭橋體外循環(huán)中單純應(yīng)用七氟烷吸入麻醉，可將患者的BIS維持在50以下，同時(shí)指出七氟烷的MAC為0.82%。

體外循環(huán)后肺損傷的發(fā)生率和死亡率現(xiàn)在仍是一個(gè)突出的臨床問(wèn)題，主要原因是體外循環(huán)中的全身炎癥反應(yīng)和缺血再灌注損傷[9，10]。有研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷麻醉可以抑制肺炎性細(xì)胞因子的釋放，如TNF-a、IL-6和IL-8[11]。Adam[3]等還發(fā)現(xiàn)七氟烷可以減輕體外循環(huán)引起的支氣管收縮、損害肺組織力學(xué)和增強(qiáng)肺內(nèi)分流，在CPB誘導(dǎo)的肺功能?chē)?yán)重惡化患者中應(yīng)用意義重大。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用七氟烷能降低狗體外循環(huán)中的肺損傷，并指出七氟烷主要通過(guò)激活PI3K/AKT來(lái)減輕肺細(xì)胞凋亡起作用[12]。我院經(jīng)膜肺吸入七氟烷6例患者，術(shù)后呼吸機(jī)時(shí)間為(17.2±2.2)h，術(shù)后肺彌散、氧合功能正常，未出現(xiàn)滲出、實(shí)變等并發(fā)癥。

心臟手術(shù)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥如蘇醒延遲、譫妄、認(rèn)知功能障礙等，這些并發(fā)癥主要由栓塞或腦缺氧引起[13]。術(shù)中開(kāi)放升主動(dòng)脈時(shí)徹底排氣及腦氧監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦部缺氧，進(jìn)而早期處理，可以減輕相關(guān)損傷。Cigdem的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，跟完全靜脈麻醉相比，七氟烷組可以維持較高的腦氧飽和度[14]；國(guó)內(nèi)對(duì)小鼠的研究指出小劑量七氟烷通過(guò)激活PI3K/AKT信號(hào)通路抑制海馬細(xì)胞凋亡，減輕了體外循環(huán)誘導(dǎo)的術(shù)后認(rèn)知功能障礙[15]。而Shin[16]的研究發(fā)現(xiàn)，在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中，七氟烷聯(lián)合右美托咪定與丙泊酚組比較，兩組術(shù)后譫妄的發(fā)生率沒(méi)有差異。我院6例患者術(shù)后未出現(xiàn)譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可能跟我院術(shù)中CO2預(yù)充手術(shù)視野，開(kāi)放升主動(dòng)脈前徹底排氣有關(guān)，而跟七氟烷的應(yīng)用有無(wú)關(guān)系，還需要大樣本的前瞻性研究。

體外循環(huán)膜肺中氧合膜材料多為聚丙烯，七氟烷是一種脂溶性吸入藥，通過(guò)膜肺吸入七氟烷會(huì)不會(huì)影響膜肺的功能？Caetano教授[17]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)膜肺吸入七氟烷并沒(méi)有影響體外循環(huán)膜肺的功能。本組6例患者收集了體外循環(huán)開(kāi)始后、復(fù)溫后、體外循環(huán)停機(jī)前的靜脈血?dú)?，氧分壓、二氧化碳分壓、靜脈氧飽和度均在正常范圍之內(nèi)，并沒(méi)有造成膜肺氧合和二氧化碳排除功能受損。

手術(shù)室中吸入七氟烷廢氣，會(huì)對(duì)手術(shù)室工作人員的健康造成危害，可能會(huì)導(dǎo)致孕婦的胎兒畸形[18]，所以經(jīng)膜肺吸入七氟烷必須使用負(fù)壓吸引收集廢氣。有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)膜肺出氣口負(fù)壓吸引收集廢氣可以使手術(shù)廢氣水平低于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，不會(huì)對(duì)手術(shù)室造成污染[19]。國(guó)外七氟烷應(yīng)用于重癥患者鎮(zhèn)靜也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用負(fù)壓收集裝置可以避免對(duì)環(huán)境的污染[20]。但是為了保證安全，在手術(shù)室內(nèi)有孕婦的情況下，還應(yīng)謹(jǐn)慎使用七氟烷。

我院6例患者經(jīng)膜肺吸入七氟烷在使用中發(fā)現(xiàn)：①體外循環(huán)開(kāi)始時(shí)，由于體外循環(huán)預(yù)充量較大，血液稀釋明顯，需要加大吸入七氟烷的濃度加深麻醉；②BIS值在30～50之間，而血壓偏低，適量降低七氟烷濃度，根據(jù)情況給予血管升壓藥，體外循環(huán)中常用甲氧明或去氧腎上腺素；③復(fù)溫時(shí)，由于患者代謝率增加，相應(yīng)的七氟烷代謝率也提高，需要較大的七氟烷濃度；④復(fù)溫過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)血壓增加80mmHg以上，根據(jù)血壓調(diào)整七氟烷吸入濃度可以精確控制血壓在理想范圍之內(nèi)；⑤對(duì)于BIS值較低而血壓相對(duì)較高的患者，不能單純提高七氟烷的吸入濃度，可以聯(lián)合靜脈降壓藥如尼卡地平等，可以取得滿(mǎn)意效果。Divya教授[21,22]也發(fā)現(xiàn)，在體外循環(huán)復(fù)溫階段七氟醚的需求量增加，并且這種增加是均勻的，遵循特定的模式。

總之，經(jīng)膜肺吸入七氟烷在體外循環(huán)中使用可以降低術(shù)中丙泊酚等靜脈麻醉藥的使用量，減輕其對(duì)心肌抑制的作用和減輕體外循環(huán)術(shù)后肺損傷。七氟烷的使用不會(huì)影響膜肺的功能，經(jīng)合理的負(fù)壓吸引收集不會(huì)對(duì)手術(shù)室造成污染。經(jīng)膜肺吸入七氟烷在體外循環(huán)中的應(yīng)用是安全的。