超聲引導(dǎo)下鎖骨下連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯在尺橈骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察*

楊芳 邱瑩 胡海濤

尺橈骨骨折屬于上肢常見的骨折類型，在城市化進(jìn)程明顯加快的時(shí)代下，其發(fā)生率明顯上升[1]。目前，手術(shù)仍為此類骨折的首選治療方法，配合術(shù)后早期功能鍛煉可取得良好的治療效果。但大部分患者術(shù)后會(huì)伴隨明顯疼痛，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響[2]。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)尺橈骨骨折患者具有重要意義，是保障術(shù)后肢體功能恢復(fù)的前提[3]。麻醉不僅在骨折手術(shù)中極為關(guān)鍵，也是有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式[4]。其中臂叢神經(jīng)阻滯麻醉多用于上肢手術(shù)的麻醉，但傳統(tǒng)操作中需根據(jù)解剖學(xué)定位尋找神經(jīng)組織，定位直觀性不佳，過(guò)程較復(fù)雜繁瑣，存在一定的阻滯失敗率[5]。近年來(lái)，隨著超聲和可視化技術(shù)的發(fā)展，其在區(qū)域阻滯中的應(yīng)用逐漸廣泛，因定位準(zhǔn)確、操作方便、創(chuàng)傷小，使得神經(jīng)阻滯的成功率顯著提高[6]。本研究將超聲引導(dǎo)下鎖骨下連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于尺橈骨骨折患者，探討其對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的82 例行手術(shù)治療的尺橈骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70 歲；（2）符合文獻(xiàn)[7]《外科學(xué)》中尺橈骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（4）新鮮單側(cè)骨折；（5）擬行尺橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位骨折或嚴(yán)重復(fù)合傷；（2）嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙；（3）有臂叢神經(jīng)損傷史；（4）嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、凝血系統(tǒng)疾??；（5）精神病史，明顯智力障礙；（6）穿刺局部皮膚破損或感染；（7）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，各41 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 兩組均在鎖骨下連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，均行鎖骨下連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷胧液箝_放健側(cè)上肢或者下肢靜脈留置針通路，以心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征。取仰臥位，雙臂自然貼體，頭轉(zhuǎn)至神經(jīng)阻滯的對(duì)側(cè)，靜脈注射0.02 mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）鎮(zhèn)靜，以鎖骨下方2 cm 與胸大肌三角肌肌間溝交叉點(diǎn)為定位點(diǎn)，皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾后，定位點(diǎn)作局部麻醉皮丘。

1.2.2 對(duì)照組 在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯定位。儀器采用德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的SB8-HNS型神經(jīng)刺激儀及配套神經(jīng)刺激針，設(shè)置初始電流為1.0 mA、頻率為1 Hz，持神經(jīng)刺激針傾斜30°自穿刺點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針1.5 cm 后調(diào)整針尖方向，當(dāng)引出目標(biāo)神經(jīng)支配區(qū)域肌肉出現(xiàn)節(jié)律性收縮，將電流刺激強(qiáng)度再由大調(diào)小，直至0.3 mA 仍有肌肉顫搐，即可進(jìn)行回抽，如未見血液則注入配置成0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052690，規(guī)格：10 mL∶100 mg）25 mL。手術(shù)結(jié)束前0.5 h 經(jīng)連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管連接自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液為舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）100 μg、右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg）200 μg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL 而成，靜脈持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛液，設(shè)置持續(xù)速度為2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，單次按壓注射量0.5 mL，連續(xù)使用48 h。

1.2.3 研究組 在超聲診斷儀引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯定位。儀器采用美國(guó)索諾聲公司生產(chǎn)的M-Turbo 便攜式超聲診斷儀，配備7～10 MHz 線陣探頭。將線陣探頭放置于定位點(diǎn)，明確鎖骨下動(dòng)脈部位，在其3、7、9 點(diǎn)方向可見臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束、后束、外側(cè)束及其下方的胸膜，以鎖骨下方探頭近端2 cm 處作為穿刺點(diǎn)，利用“平面內(nèi)”技術(shù)，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下持一次性靜脈留置針穿刺、緩慢進(jìn)針至神經(jīng)叢，回抽未見血液則注入0.375%羅哌卡因25 mL，注射過(guò)程中不斷改變針尖方向及位置，直到間隙被液性暗區(qū)填充并包繞臂叢三束時(shí)最為滿意。手術(shù)結(jié)束前0.5 h 經(jīng)連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管連接自控鎮(zhèn)痛泵，用法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組術(shù)后疼痛情況。觀察兩組術(shù)后2、8、24、48 h 的疼痛情況，包括靜止和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛情況，判定標(biāo)準(zhǔn)采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS），該量表用于患者主觀評(píng)定自身疼痛程度，用數(shù)字0～10 代替文字來(lái)表示疼痛的程度，數(shù)字越大、疼痛越嚴(yán)重。0 分表示無(wú)疼痛，1～3 分表示疼可忍受，4～6 分表示疼痛較為明顯，7～10 分表示劇烈疼痛、不能忍受[8]。（2）比較兩組尺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。觀察兩組患者神經(jīng)阻滯前及阻滯后30 min 尺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，檢測(cè)運(yùn)用超聲診斷儀的脈沖多普勒功能，檢測(cè)指標(biāo)包括舒張末期速度（EDV）、收縮期峰速度（PSV）、血流量（Q）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組疼痛情況比較 術(shù)后2 h，兩組靜止和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的NRS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后8、24、48 h，兩組靜止和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分均高于術(shù)后2 h，但研究組靜止和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛情況比較[分，（）]

表2 兩組疼痛情況比較[分，（）]

表2（續(xù)）

2.3 兩組尺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 阻滯前，兩組EDV、PSV、Q、PI、RI 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；阻滯后30 min，兩組EDV、PSV、Q 均高于阻滯前，PI、RI 均低于阻滯前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組EDV、Q 均高于對(duì)照組，PI、RI 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；阻滯后30 min，兩組PSV 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組神經(jīng)阻滯前后尺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組神經(jīng)阻滯前后尺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

3 討論

尺橈骨手術(shù)患者術(shù)后常出現(xiàn)中重度疼痛，使其不愿配合患肢早期功能鍛煉，且控制不良可發(fā)展為慢性疼痛，極不利于患者術(shù)后康復(fù)[9]。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理對(duì)患者具有重要意義。鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉為尺橈骨手術(shù)常用麻醉方式，不僅鎮(zhèn)痛效果完善，且對(duì)全身的生理干擾較小，尤其適用于尺橈骨手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。但有研究認(rèn)為，臂叢神經(jīng)阻滯效果具有很大的易變性，神經(jīng)定位準(zhǔn)確性、局部麻醉藥物濃度等均能影響阻滯效果[11]。

目前，鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的神經(jīng)定位主要包括解剖學(xué)定位、神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)三種方式。解剖學(xué)定位對(duì)設(shè)備要求低，主要采取盲穿法，僅依靠異感、突破感定位，易出現(xiàn)神經(jīng)定位不夠準(zhǔn)確，且常需多次反復(fù)進(jìn)針，神經(jīng)損傷發(fā)生率較高，已逐漸被臨床所淘汰[12]。神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)定位法的出現(xiàn)大大提高了神經(jīng)阻滯的成功率[13]，但它仍屬于依賴體表標(biāo)志定位的半盲探操作，同時(shí)患者常對(duì)神經(jīng)刺激儀產(chǎn)生的電流感到不適，致使該法仍存在一定的失敗率，并可能引發(fā)各種并發(fā)癥[14]。

近年來(lái)超聲技術(shù)得到快速發(fā)展，逐漸應(yīng)用于麻醉學(xué)領(lǐng)域中。超聲在外科手術(shù)麻醉阻滯中可清晰顯示穿刺部位，實(shí)現(xiàn)了操作過(guò)程可視化，方便醫(yī)師選擇最優(yōu)穿刺路徑，準(zhǔn)確定位靶神經(jīng)，并可觀察麻醉藥物浸潤(rùn)及擴(kuò)散情況，不僅可獲得滿意的麻醉效果，還可有效避免血管神經(jīng)損傷[15-16]。本研究將神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下和超聲引導(dǎo)下鎖骨下連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯分別用于尺橈骨骨折患者，結(jié)果顯示術(shù)后8、24、48 h，研究組靜止和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明相較于神經(jīng)刺激儀，超聲引導(dǎo)能更有效緩解患者術(shù)后疼痛程度。這是因?yàn)槌暭夹g(shù)下可清晰地顯示臂叢神經(jīng)干的位置、形態(tài)，準(zhǔn)確辨認(rèn)周圍血管、神經(jīng)、肌肉等組織，為神經(jīng)阻滯設(shè)計(jì)最佳穿刺點(diǎn)和穿刺路徑，使導(dǎo)管盡量接近神經(jīng)，并可實(shí)時(shí)調(diào)整穿刺針深度、角度，保證了良好的鎮(zhèn)痛效果[17]。同時(shí)該技術(shù)能有效防止對(duì)正常組織的誤傷，避免了電刺激定位和盲探穿刺造成的損傷，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

尺動(dòng)脈是尺橈骨手術(shù)時(shí)常涉及的血管，其動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改善是手術(shù)成功的重要因素[19]。阻滯后30 min，研究組EDV、Q 均高于對(duì)照組，PI、RI均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下鎖骨下連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯可擴(kuò)張尺動(dòng)脈、增加血流量，對(duì)上肢血液循環(huán)具有改善作用，從而獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[20]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下鎖骨下連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于尺橈骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，對(duì)患者術(shù)后疼痛及尺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均能有效改善，值得臨床推廣應(yīng)用。