產(chǎn)時超聲在第二產(chǎn)程延長中對分娩方式的指導及對母嬰結局的影響

魏婧 董曉超 劉蓉 呂筱筠

浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科（杭州 310006）

陰道指檢法是臨床評估胎方位、先露高低及宮口擴張大小的主要方法［1］，然而該方法容易引起產(chǎn)婦不適，主觀性較強且準確性較低［2］。超聲檢查是近年來被應用于產(chǎn)程進展觀察的輔助檢查方法，可獲得較為清晰的圖像，不受臨床經(jīng)驗及胎頭位置的影響，具有較強的客觀性和可重復性，有助于監(jiān)測產(chǎn)婦產(chǎn)程［3-4］，提早制定干預措施，保障母嬰安全。第二產(chǎn)程是分娩中的關鍵階段，與產(chǎn)婦分娩方式及母嬰結局密切相關，可通過產(chǎn)時超聲相關參數(shù)評估產(chǎn)程進展、分娩時長、分娩方式等。胎頭進展角（angle of progression，AOP）和胎頭-會陰距離（head-perineum distance，HPD）是反映胎頭下降的重要指標，在協(xié)助管理產(chǎn)程方面具有一定的應用價值［5］。目前的臨床研究探討了產(chǎn)時超聲指標與分娩方式的關系［6-7］，認為HPD 和AOP 對評估胎頭進展具有較高的準確性和重復性，可及早發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)程異常，改善分娩結局，但關于超聲指標預測分娩時長的研究還較為鮮見。因此，本研究旨在探討第二產(chǎn)程應用產(chǎn)時超聲對分娩方式的指導作用，并分析其對母嬰結局的影響，以期為產(chǎn)時超聲的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年1月至2022年2月于我院住院分娩的產(chǎn)婦262 例，產(chǎn)婦年齡22～35 歲，平均（26.45 ± 3.42）歲，孕周38～41 周，平均（39.22±1.45）周，根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式將其分為自然分娩組238 例（經(jīng)陰道自然分娩）和助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)組（陰道助產(chǎn)7例、剖宮產(chǎn)17 例）。納入標準：（1）初產(chǎn)婦；（2）單胎妊娠，孕周≥37 周；（3）胎兒頭位；（4）產(chǎn)婦臨床資料完整。排除標準：（1）產(chǎn)婦合并妊高癥、糖尿病等不宜繼續(xù)試產(chǎn)；（2）繼發(fā)性宮縮乏力，積極糾正后無逆轉。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準，納入對象均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集第二產(chǎn)程超過120 min 時的HPD 及AOP 超聲數(shù)據(jù)，與是否鎮(zhèn)痛分娩不相關，由產(chǎn)科醫(yī)師結合陰道指診及超聲測量的數(shù)據(jù)及胎方位來確診干預措施，產(chǎn)婦宮口全開由助產(chǎn)士或主任醫(yī)師行陰道檢查后確定，收集分娩結局相關的母兒指標。

1.2.2 產(chǎn)時超聲檢查方法采用美國GE MicroMaxx型彩色多普勒超聲診斷儀對產(chǎn)婦行超聲檢查，產(chǎn)婦排空膀胱后取仰臥位，經(jīng)會陰部探查胎兒眼眶、小腦、中線丘腦與產(chǎn)婦盆骨的關系，以判斷胎方位。然后于孕婦宮縮期間取矢狀切面，胎頭輪廓、恥骨聯(lián)合長軸能清楚顯示時采集圖像。于會陰矢狀切面測量恥骨聯(lián)合下緣與胎頭顱骨輪廓強回聲環(huán)切線，該切線與恥骨聯(lián)合長軸的夾角即為AOP（圖1A）。將探頭旋轉90 度取會陰橫切面，檢測胎頭顱骨與會陰的最短間隔，即為HPD（圖1B），以上指標均檢測3 次取平均值。

圖1 AOP 及HPD 的檢測方法Fig.1 Detection methods of AOP and HPD

1.3 統(tǒng)計學方法采用EpiData Version 3.1 軟件進行雙人獨立錄入，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 軟件。采用t檢驗對計量資料進行對比分析，采用Mann-WhitneyU檢驗對非正態(tài)分布計量資料進行對比分析，采用χ2檢驗對計數(shù)資料進行對比分析，采用受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線評價AOP、HPD 對產(chǎn)婦分娩方式的預測效能，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較262 例產(chǎn)婦中，經(jīng)陰道自然分娩238 例，經(jīng)陰道助產(chǎn)7 例，剖宮產(chǎn)分娩17 例。與自然分娩組比較，助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)組新生兒體質量顯著增加，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、產(chǎn)后出血及新生兒出生1 min、5 min Apgar 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

臨床特征年齡（歲）孕周（中位數(shù)，周）BMI（kg/m2）新生兒出生體質量產(chǎn)后出血［例（%）］1 min Apgar 評分（中位數(shù)）5 min Apgar 評分（中位數(shù)）自然分娩組（n=238）26.02±3.35 39.85 27.55±3.96 3 361.52±358.12 19（7.98）10 10助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)組（n=24）26.58±3.47 40.55 28.85±3.61 3 697.74±195.88 3（12.50）9 10 t/χ2值1.327 2.718 1.961 6.163 0.578-1.710-0.286 P 值0.186 0.009 0.055＜0.001 0.447 0.191 0.775

2.2 納入產(chǎn)婦超聲監(jiān)測結果262 例產(chǎn)婦產(chǎn)時超聲檢查均獲得胎方位判斷圖像（圖2），其枕前位98 例，枕橫位62 例，枕后位102 例。產(chǎn)時超聲與胎頭下降位置相關AOP 測量圖像見圖3，AOP 測值范圍為86°～164°，均值為（122.84±13.55）°，產(chǎn)時超聲檢查與胎頭下降位置相關HPD 測量圖像見圖4，測量范圍為3.2～7.9 cm，均值為（4.48±0.85）cm。產(chǎn)婦宮口擴張測量圖像見圖5，納入產(chǎn)婦宮口擴張大小為3～10 cm，平均測量值為（6.03±1.88）cm。

圖2 產(chǎn)時超聲胎方位判斷圖像Fig.2 Prenatal ultrasound fetal orientation judgment image

圖3 產(chǎn)時超聲與胎頭下降位置相關AOP 圖像Fig.3 AOP images related to the descending position of fetal head by intrapartum ultrasound

圖4 產(chǎn)時超聲與胎頭下降位置相關HPD 圖像Fig.4 HPD images related to the descending position of fetal head by intrapartum ultrasound

圖5 產(chǎn)時超聲測量宮口大小圖Fig.5 Measurement of uterine orifice size by intrapartum ultrasound

2.3 兩組產(chǎn)婦超聲特征比較與自然分娩產(chǎn)婦比較，助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦AOP 顯著降低，HPD 及胎方位非枕前位比例顯著增加（P＜0.05），見表2。

表2 兩組超聲特征比較Tab.2 Comparison of ultrasonic characteristics between the two groups±s

表2 兩組超聲特征比較Tab.2 Comparison of ultrasonic characteristics between the two groups±s

組別自然分娩組助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)組t/χ2值P值例數(shù)238 24 AOP（°）137.35±14.16 119.12±8.91 4.589＜0.001 HPD（cm）4.10±0.78 5.42±0.80 5.521＜0.001胎方位非枕前位［例（%）］95（39.92）17（70.83）8.515 0.004

2.4 產(chǎn)時超聲對分娩方式的預測價值AOP 預測陰道自然分娩的ROC 曲線下面積（AUC）為0.758（95%CI：0.682～0.834，P＜0.001），靈敏度為83.61%，特異度為86.79%，最佳截斷值為124.77°；HPD 預測陰道自然分娩的AUC 為0.732（95%CI：0.682～0.782，P＜0.001），靈敏度為79.28%，特異度為81.52%，最佳截斷值為4.62 cm。見表3、圖6。

表3 ROC 曲線分析AOP 及HPD 對產(chǎn)婦陰道自然分娩的預測價值Tab.3 ROC curve analysis of the predictive value of AOP and HPD on vaginal natural delivery

圖6 產(chǎn)時超聲對產(chǎn)婦分娩方式的預測價值Fig.6 The predictive value of intrapartum ultrasound in maternal delivery mode

2.5 不同產(chǎn)時超聲特征產(chǎn)婦分娩方式比較以本研究中AOP、HPD 中位數(shù)為截點進行分組，對比不同產(chǎn)時超聲特征產(chǎn)婦分娩結局。結果顯示，AOP＞135°產(chǎn)婦自然分娩率顯著高于AOP ≤135°產(chǎn)婦，HPD ≤4 cm 產(chǎn)婦自然分娩率顯著高于HPD＞4 cm產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表4。

表4 不同產(chǎn)時超聲特征產(chǎn)婦分娩方式比較Tab.4 Comparison of different ultrasonic characteristics of labor and delivery modes of parturients 例（%）

2.6 不同產(chǎn)時超聲特征產(chǎn)婦分娩時長比較AOP＞135°產(chǎn)婦分娩時長顯著低于AOP ≤135°產(chǎn)婦（48 minvs.70 min，P＜0.05），HPD ≤4 cm 產(chǎn)婦分娩時長顯著低于HPD＞4 cm 產(chǎn)婦（47 minvs.66 min，P＜0.05），見圖7。

圖7 不同產(chǎn)時超聲特征產(chǎn)婦分娩時長比較Fig.7 Comparison of delivery time of parturients with different ultrasonic characteristics

3 討論

第二產(chǎn)程分娩的重要階段，第二產(chǎn)程時長不僅與分娩方式有關，還影響著母嬰結局［8］。研究表明［9］，第二產(chǎn)程采用剖宮產(chǎn)分娩將增加產(chǎn)婦術后發(fā)熱、感染及出血的風險。因此，正確評估并處理產(chǎn)程對于降低剖宮產(chǎn)率及改善母嬰預后具有重要意義。但由于產(chǎn)道解剖結構的復雜性，宮縮、胎心及陰道內(nèi)診不僅會引起孕婦不適，還可能導致陰道感染［10］，并且檢查結果受臨床醫(yī)師診斷經(jīng)驗、枕后位、胎頭受壓塑型等因素的影響，導致不良母嬰結局［11］。而超聲檢查可較為準確地判斷胎兒方位，從而評估產(chǎn)程進展，并且不受前羊膜囊及產(chǎn)瘤等因素的干擾，具有良好的客觀性和準確性［12-13］。胎頭位置作為產(chǎn)程監(jiān)護中的重要內(nèi)容，與宮口擴張程度高度相關，可評估分娩方式、剩余分娩時長等［14］，經(jīng)會陰超聲檢查參數(shù)HPD 及AOP 均與內(nèi)檢呈明顯線性關系，其重復性較好，近年來成為臨床評估產(chǎn)程進展的指標之一［15］。

MARSOOSI 等［16］研究表明，第二產(chǎn)程初期產(chǎn)婦AOP≥126°最終經(jīng)陰道分娩的概率為90.8%，則剩余分娩時長隨第二產(chǎn)程AOP 的增大而縮短。CIACIURA-JARNO 等［17］研究表明，當宮口全開時，AOP≥126°的產(chǎn)婦均經(jīng)陰道自然分娩，其預測陰道分娩的cut-off 值為146°，敏感度和特異度分別為78.6%和75.0%。KAMEYAMA 等［18］在第二產(chǎn)程應用超聲監(jiān)測AOP 及HPD，結果顯示，第二產(chǎn)程早期分娩組HPD 及AOP 均與剖宮產(chǎn)組存在顯著差異，其中HPD＞56 mm 時產(chǎn)婦自然分娩的可能性較大。本研究結果顯示，助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦AOP較自然分娩產(chǎn)婦顯著降低，而HPD 則較自然分娩產(chǎn)婦顯著增加，進一步通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，AOP 預測陰道自然分娩的ROC 曲線下面積（AUC）為0.758（95%CI：0.682～0.834），靈敏度為83.61%，特異度為86.79%，最佳截斷值為124.77°；HPD 預測陰道自然分娩的AUC 為0.732（95%CI：0.682～0.782），靈敏度為79.28%，特異度為81.52%，最佳截斷值為4.62 cm。提示經(jīng)會陰超聲檢查AOP 及HPD均對自然分娩具有一定的預測價值，與鐘潤鳴等［19］的研究結果一致。以本研究中AOP、HPD 中位數(shù)為截點進行分組，對比不同產(chǎn)時超聲特征產(chǎn)婦分娩結局，結果顯示，AOP＞135°產(chǎn)婦自然分娩率顯著高于AOP ≤135°產(chǎn)婦，HPD ≤4 cm 產(chǎn)婦自然分娩率顯著高于HPD＞4 cm產(chǎn)婦，與霍格格等［20］的研究結果一致，但與程娟娟等［21］的研究結果存在差異，分析可能與納入樣本量的差異有關。

AOP、HPD 與產(chǎn)婦分娩時長存在密切聯(lián)系，YONETANI 等［22］通過測量557 名產(chǎn)婦AOP 和大腦中線角（middle angle，MLA）發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦AOP ≥160°，經(jīng)產(chǎn)婦AOP ≥150°，第二產(chǎn)程時間將顯著縮短，通常在2 h 內(nèi)完成分娩。GHI 等［23］通過對比胎頭位置與第二產(chǎn)程活躍期的關系發(fā)現(xiàn)，隨著AOP的增大和HPD 的降低，產(chǎn)婦分娩時長逐漸降低。本研究中，AOP 低于135°產(chǎn)婦分娩時長顯著增加，HPD 超過4 cm 的產(chǎn)婦分娩時長顯著增加，提示AOP、HPD 均可作為預測產(chǎn)婦分娩時長的敏感指標。

然而，本研究為單中心研究，且本研究樣本收集時間較短，存在樣本量較少的問題，今后將聯(lián)合多中心進行更大樣本量的研究，以驗證本研究結論。此外，本研究雖顯示AOP 和HDP 與產(chǎn)婦分娩方式及分娩時長存在一定的相關性，但未得出如何依據(jù)超聲指標決定分娩方式，今后將探討如何使用超聲干預分娩方式，以改善分娩結局。

綜上所述，第二產(chǎn)程應用產(chǎn)時超聲測量AOP和HPD 可評估分娩方式及分娩時長。臨床醫(yī)師可通過超聲檢測評估產(chǎn)程動態(tài)進展，及早制定干預措施，保障母嬰安全。雖然產(chǎn)時超聲在判斷胎方位、胎先露、預測分娩方式和時長方面顯示出良好的效能，且被產(chǎn)婦所接受，但目前產(chǎn)時超聲并未在臨床產(chǎn)科廣泛使用，可能是由于產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士缺乏基本的超聲技術培訓等，因而在臨床工作中，應加強對產(chǎn)科工作者的理論和實踐培訓，提高其對超聲判斷胎方位和先露位置的準確性，使超聲成為協(xié)助分娩的重要工具。