改良球囊封堵逆行靜脈閉塞術(shù)聯(lián)合胃鏡下組織黏合劑栓塞術(shù)治療胃靜脈曲張伴胃腎分流的療效

張文輝 劉影 王艷玲

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院（北京 100039）；2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心（北京 100039）；3深圳市第三人民醫(yī)院（廣東深圳 518112）

食管胃靜脈曲張是肝硬化門脈高壓常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。胃靜脈曲張（gastric varices，GV）的發(fā)生率明顯低于食管靜脈曲張，在門脈高壓癥患者中的發(fā)生率約10%～50%，出血率約10%～36%，再出血率達(dá)34%～89%，但病死率高達(dá)25%～55%［1-2］。因此根除胃靜脈曲張至關(guān)重要。目前胃靜脈曲張的治療方法包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療和介入治療，包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）和球囊封堵逆行靜脈閉塞術(shù)（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）［3］。雖然胃靜脈曲張出血是一個(gè)嚴(yán)重的事件，但對(duì)于其最佳治療方法還沒(méi)有全球共識(shí)。目前，組織黏合劑注射治療是Baveno VI 共識(shí)研討會(huì)推薦的止血和預(yù)防胃靜脈曲張?jiān)俪鲅闹委煼椒ǎ寡矢哌_(dá)90%［3-4］。而胃靜脈曲張患者約80%～85%伴有自發(fā)性分流道［5-6］。目前異位栓塞是胃靜脈曲張組織黏合劑栓塞術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。孤立性胃靜脈曲張（isolated gastric varices，IGV）常常通過(guò)粗大的胃腎分流（gastro-renal shunt，GRS）與腎靜脈繼而與體循環(huán)相通，在治療時(shí)更容易出現(xiàn)異位栓塞等并發(fā)癥。已被報(bào)道的與氰基丙烯酸酯栓塞相關(guān)的嚴(yán)重不良事件包括肺栓塞、脾梗死、腦梗死和心肌梗死等［7］。治療伴大直徑分流道的胃底靜脈曲張還可選擇TIPS，有研究顯示TIPS 術(shù)后胃靜脈曲張遠(yuǎn)期再出血率低于組織黏合劑栓塞術(shù)，但肝性腦病發(fā)生率明顯增加［8］。因此BRTO 可能在伴有自發(fā)性分流道（胃腎分流道或脾腎分流道）的胃靜脈曲張的治療中更有優(yōu)勢(shì)［9］，但BRTO 需要保留球囊較長(zhǎng)時(shí)間（4～24 h），在治療過(guò)程中，由于分流道堵塞后門靜脈壓力升高，術(shù)后常常出現(xiàn)食管靜脈曲張及腹水加重的情況。因此，伴有胃腎分流的胃靜脈曲張組織黏合劑栓塞術(shù)受到了很大的限制。由于存在胃腎分流道的胃靜脈曲張組織黏合劑栓塞術(shù)發(fā)生異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)比較高，因此將風(fēng)險(xiǎn)降到最低同時(shí)以最優(yōu)化方案治療胃靜脈曲張尤為關(guān)鍵。本研究隨訪觀察合并有胃腎分流的36 例胃靜脈曲張患者，所有患者均經(jīng)改良BRTO（球囊暫時(shí)封堵胃腎分流道）聯(lián)合胃鏡下組織黏合劑栓塞術(shù)治療，觀察治療并發(fā)癥、胃靜脈曲張的消失率、再出血率及復(fù)發(fā)情況，進(jìn)而評(píng)估聯(lián)合治療胃靜脈曲張破裂出血的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2021年7月由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心收治的、行改良BRTO（球囊封堵分流道）聯(lián)合組織黏合劑栓塞術(shù)治療的合并胃腎分流的胃靜脈曲張患者36 例，依據(jù)LDRf 分型［10］明確診斷胃靜脈曲張（Lgf），部分合并食管靜脈曲張（Le，g），并遵循該方法建議原則選擇相應(yīng)治療方案，術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)存在胃靜脈曲張，影像學(xué)提示存在粗大的胃腎分流，術(shù)前簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)確認(rèn)（CT 或MRI），臨床診斷為肝硬化；（2）既往有出血史或經(jīng)藥物治療后出血穩(wěn)定的急性出血；（3）經(jīng)胃鏡診斷為胃靜脈曲張，排除其他可能的原因?qū)е碌纳舷莱鲅?；?）術(shù)前影像學(xué)提示存在粗大的胃腎分流（10 mm＞GRS＞6 mm）；（5）年齡在20～80 歲。

36 例患者胃靜脈曲張均位于胃底，其中12 例伴食管靜脈曲張，通過(guò)影像學(xué)掃描評(píng)估GRS 的直徑。根據(jù)直徑選擇合適尺寸的球囊導(dǎo)管以封閉胃腎分流道。所有患者治療前均進(jìn)行相關(guān)檢查和術(shù)前評(píng)估并獲取知情同意書。

1.2 使用器材主要有電子胃鏡（GIF-Q260J，奧林巴斯），組織黏合劑（康派特，北京），DSA 血管造影機(jī)（SIEMENS，AXIOM Artis U），球囊導(dǎo)管（泰爾茂，日本）。

1.3 操作方法經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或右側(cè)股靜脈將5.5F 球囊導(dǎo)管置入胃腎分流道，血管造影明確胃腎分流位置（圖1A）后，將球囊導(dǎo)管置于胃腎分流道適當(dāng)位置，充盈球囊封堵分流道（圖1B），造影評(píng)估胃靜脈曲張位置及大?。▓D1C）?；颊呷∽髠?cè)臥位，胃鏡下行胃靜脈曲張組織黏合劑注射治療，內(nèi)鏡下明確靜脈曲張位置及體積（圖2A），將組織黏合劑以“三明治夾心法”（50%葡萄糖注射液-組織黏合劑-50%葡萄糖注射液）方式分多點(diǎn)注入曲張靜脈球內(nèi)（圖2B）。并用穿刺針觸碰確定靜脈球表面變硬，治療后再次造影確認(rèn)胃靜脈曲張消失（圖1D），撤除封堵球囊導(dǎo)管。成功行組織黏合劑注射，且組織黏合劑在胃曲張靜脈內(nèi)及供血血管內(nèi)沉積良好，穿刺針碰觸質(zhì)硬，再次造影胃靜脈曲張內(nèi)供血完全消失，提示治療成功。

1.4 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d。治療后復(fù)查影像學(xué)（圖1F）與治療前（圖1E）相比提示靜脈曲張消失；復(fù)查胃鏡見(jiàn)靜脈曲張消失（圖2C、D），提示治療成功；治療后定期復(fù)查胃鏡明確是否出現(xiàn)并發(fā)癥、曲張靜脈是否完全消失、是否復(fù)發(fā)、再出血、靜脈曲張是否加重及生存率。

圖1 暫時(shí)封堵胃腎分流聯(lián)合胃靜脈曲張組織黏合劑注射治療Fig.1 Temporarily blocked gastric renal shunt combined with gastric varices tissue adhesive injection therapy

圖2 胃靜脈曲張治療前后Fig.2 Before and after treatment of the gastric varices

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入選36 例患者，基本資料見(jiàn)表1，依據(jù)LDRf 分型，均為胃靜脈曲張（Lgf），其中12 例合并食管靜脈曲張（Le，g），2 例中度，10 例重度，11 例同時(shí)做了食管靜脈曲張硬化術(shù)治療，未做1 例于術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)再出血；患者均完成聯(lián)合操作，技術(shù)成功率100%。Child 評(píng)分A 級(jí)19 例（52.8%），B 級(jí)17 例（47.2%）；術(shù)后不良反應(yīng)見(jiàn)表2，胃靜脈曲張復(fù)發(fā)再出血3 例（8.3%），出血3 例術(shù)前均伴有重度食管靜脈曲張，2例為術(shù)后6個(gè)月，1例為術(shù)后22個(gè)月；隨訪期間無(wú)死亡患者，生存率100%。未見(jiàn)食管靜脈曲張形成及原食管靜脈曲張加重，門脈高壓性胃病亦未見(jiàn)明顯改變。沒(méi)有發(fā)生異位栓塞、肝腎功惡化等并發(fā)癥。3例出血患者經(jīng)急診治療后未再出血。

表1 患者基本信息Tab.1 Basic information of patients

表2 患者治療隨訪相關(guān)信息Tab.2 Follow-up information of patients ±s

表2 患者治療隨訪相關(guān)信息Tab.2 Follow-up information of patients ±s

變量合并門脈栓子［例（%）］伴隨食管靜脈曲張［例（%）］注射點(diǎn)注射劑量（mL）隨訪時(shí)間（月）隨訪結(jié)果［例（%）］發(fā)熱腹痛曲張靜脈消失曲張靜脈復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)再出血數(shù)值3（8.3）12（33.3）5.0±3.4 7.5±5.0 21.6±10.4 4（11.1）2（5.6）30（83.3）5（13.9）3（8.3）

3 討論

胃靜脈曲張為門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。比食管靜脈曲張發(fā)生率低，一旦發(fā)生出血，出血量大，病情比較嚴(yán)重，病死率高［1，3-4］。無(wú)論是食管靜脈曲張還是胃靜脈曲張，目前治療包括藥物、內(nèi)鏡、介入及外科等方法較多，所以在食管胃靜脈曲張治療中，治療方法的選擇尤其重要。LDRf 分型［10］方法以位置（Location，L）、直徑（Diameter，D）、危險(xiǎn)因素（Risk factor，Rf）表示靜脈曲張的位置、粗細(xì)及出血風(fēng)險(xiǎn)大小，提出不同直徑、不同部位采取不同內(nèi)鏡治療方法，不同血管表型采取不同治療時(shí)間，對(duì)內(nèi)鏡下治療食管胃靜脈曲張具有指導(dǎo)作用，為規(guī)范化治療提供了理論基礎(chǔ)。與食管靜脈曲張相比，胃靜脈曲張的解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)更復(fù)雜，其治療方法也更為復(fù)雜，尤其是伴有胃腎分流的胃靜脈曲張出現(xiàn)異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，胃腎分流的存在是胃靜脈曲張治療方法選擇的重要因素，合并分流的胃靜脈曲張的治療也比較有挑戰(zhàn)性。

在1991年有報(bào)道采用BRTO，至今多年的臨床實(shí)踐證實(shí)BRTO 治療和預(yù)防胃靜脈曲張安全、有效。有研究分析BRTO 治療門脈高壓胃靜脈曲張出血具有較高可行性和安全性，而改良BRTO 術(shù)可取得比傳統(tǒng)BRTO 和TIPS 更好的療效［11］。亦有研究應(yīng)用鈦夾輔助組織黏合劑注射治療合并胃腎分流的胃靜脈曲張操作簡(jiǎn)便，安全有效［12］。自從2008年Levy 首次使用彈簧圈治療異位靜脈曲張以來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，現(xiàn)有人將彈簧圈聯(lián)合組織黏合劑栓塞術(shù)治療胃靜脈曲張，結(jié)果證實(shí)也是安全有效的［13］。本組研究中，采用改良BRTO（球囊輔助暫時(shí)性阻斷胃腎分流道的血流）后，行胃靜脈曲張組織黏合劑栓塞術(shù)治療。與既往研究［14-16］相比，本課題研究具有以下特點(diǎn)：（1）依據(jù)LDRf 分型選擇治療方案，依據(jù)科學(xué)理論指導(dǎo)治療。（2）暫時(shí)性封堵胃腎分流通道，門靜脈壓力不隨之增高，不加重食管靜脈曲張及門脈高壓性胃病。（3）封堵分流道后再行胃靜脈曲張組織黏合劑栓塞術(shù)，減少異位栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小。（4）治療后封堵球囊可以馬上撤出，避免長(zhǎng)時(shí)間留置給患者帶來(lái)的不適和繁瑣的護(hù)理。另外本組研究中，術(shù)后胃鏡復(fù)查靜脈曲張完全消失率均達(dá)到83.3%。術(shù)后再出血發(fā)生率低，為8.3%，生存率達(dá)100%。以上結(jié)果表明，應(yīng)用改良BRTO 聯(lián)合內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療合并胃腎分流的胃靜脈曲張取得了較好療效，技術(shù)可行，操作安全，且療效可靠，既避免了常規(guī)BRTO 引起的門脈壓力升高，又減少了因胃腎分流存在引起異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，改良BRTO 聯(lián)合內(nèi)鏡對(duì)于合并胃腎分流的胃靜脈曲張是一種安全有效的治療方案。但由于數(shù)據(jù)樣本量較小，尚需更大樣本量評(píng)價(jià)其療效。