基于“信息—?jiǎng)訖C(jī)—行為技巧”模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠糖尿病患者母嬰分娩結(jié)局的影響

陳鈺儀 謝健 梁秀娥

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科二區(qū)（廣州 510150）；2廣州市干部健康管理中心消化科（廣州 510530）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）為妊娠期常見并發(fā)癥，可引起早產(chǎn)、巨大兒等不良母嬰結(jié)局，部分患者產(chǎn)后遠(yuǎn)期可發(fā)生糖尿病，威脅母嬰生命健康［1］。飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)是GDM 重要的輔助治療手段，大部分患者高血糖及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)經(jīng)非藥物干預(yù)可顯著改善，健康教育為目前糾正患者飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的主要手段，通過增加相關(guān)知識(shí)、糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，達(dá)到改善行為的目的［2］。傳統(tǒng)健康教育為單向傳授的方式，不僅難以調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，還易引起患者的抵觸情緒，存在缺陷［3］。

信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型（information-motivation-behavioral skills model，IMB）是1992年 由FISHER 等［4］提出，已被廣泛應(yīng)用于社會(huì)和健康心理學(xué)領(lǐng)域，與其他行為理論相比，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。該模型認(rèn)為，健康相關(guān)信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧都是健康行為改變所必需的，當(dāng)模型中的每一個(gè)要素均具備時(shí)，才可能發(fā)生期望的健康行為變化。目前IMB 模式已經(jīng)在健康人群、心血管科、呼吸科、腫瘤科、老年科以及特殊人群——艾滋病患者中進(jìn)行了應(yīng)用，均取得了顯著效果，但在圍生期管理中應(yīng)用鮮少［5］。IMB 模型是否也能應(yīng)用于GDM 行為干預(yù)，仍缺乏深入的研究。對(duì)此，本研究選取160 例GDM 患者，分析IMB 模型的應(yīng)用效果，為GDM的行為干預(yù)提供新方向，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月至2021年5月本院定期產(chǎn)檢的GDM 患者160 例，按照隨機(jī)數(shù)字表簡單隨機(jī)分組法分為IMB 組（80 例）與傳統(tǒng)健康教育組（80 例）。IMB 組年齡22～35 歲，平均（28.05±3.07）歲；入組孕周24～28周，平均（25.89±0.91）周；孕次1～3 次，平均（1.51 ± 0.35）次；初產(chǎn)48 例，經(jīng)產(chǎn)32 例；本次孕前體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均（24.08±2.91）kg/m2。傳統(tǒng)健康教育組年齡22～34 歲，平均（27.81 ± 3.01）歲；入組孕周24～28 周，平均（25.67±0.86）周；孕次1～3 次，平均（1.48±0.33）次；初產(chǎn)54 例，經(jīng)產(chǎn)26 例；本次孕前體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.79 ± 2.86）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際糖尿病與妊娠研究組［6］制定的GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且妊娠24～28 周行一步法75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；（2）本次妊娠為單胎；（3）患者自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在視聽障礙等影響溝通者；既往神經(jīng)精神疾病史；既往GDM患病史；孕前糖尿?。蝗焉锲陂g出現(xiàn)FPG ≥7.0 mmol/L 或服糖2 h 血糖≥11.1 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L等顯性糖尿病；妊娠期間出現(xiàn)配偶死亡等重大創(chuàng)傷性事件。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 IMB 組IMB 組給予基于IMB 理論的護(hù)理干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為期6 周，1 次/周，60 min/次，共計(jì)6 次，具體如下：首先建立由護(hù)士長、1 名糖尿病專科護(hù)士、2 名高年資責(zé)任護(hù)士及1 名內(nèi)分泌科醫(yī)生組成的IMB 教育小組。具體措施如下：（1）信息干預(yù)：借鑒國際糖尿病聯(lián)盟與健康互動(dòng)公司策劃并制作的《糖尿病看圖對(duì)話》［7］工具的內(nèi)容和形式進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括GDM 的概念、確診為GDM的心理動(dòng)態(tài)、GDM 對(duì)母嬰帶來的風(fēng)險(xiǎn)、如何有效控制血糖、產(chǎn)后注意事項(xiàng)及預(yù)后、GDM 孕婦的支持網(wǎng)絡(luò)和健康管理團(tuán)隊(duì)；通過護(hù)患和患患互動(dòng)式的健康教育方式，鼓勵(lì)患者積極提問及討論，加深對(duì)GDM 的危害以及自我管理的認(rèn)識(shí)；將妊娠糖尿病管理、高血糖對(duì)分娩結(jié)局不良影響等的相關(guān)內(nèi)容制作成電子教育資料并生成二維碼方便患者隨時(shí)學(xué)習(xí)。（2）動(dòng)機(jī)干預(yù)：①與患者進(jìn)行面對(duì)面的訪談，鼓勵(lì)患者說出對(duì)自身癥狀的想法，引導(dǎo)其認(rèn)識(shí)到自我護(hù)理對(duì)妊娠糖尿病管理的重要性；②同伴支持，邀請(qǐng)血糖控制良好的孕媽媽現(xiàn)場分享自己的治療體會(huì)，使其相互鼓勵(lì)和學(xué)習(xí)；③家庭支持，加強(qiáng)與家屬的溝通，鼓勵(lì)家屬多監(jiān)督，提醒患者進(jìn)行生活方式的堅(jiān)持，進(jìn)行規(guī)律血糖監(jiān)測，增加家屬對(duì)患者的心理支持，使其以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。（3）行為技巧干預(yù)：通過體驗(yàn)式的健康教育提升妊娠糖尿病患者的行為技巧，內(nèi)容包括體驗(yàn)式血糖監(jiān)測（先教授血糖儀檢測方法，接著引導(dǎo)患者自行監(jiān)測、記錄血糖，體驗(yàn)期間的錯(cuò)誤之處予以糾正，同時(shí)積極表揚(yáng)其正確操作，加強(qiáng)患者對(duì)正確行為的記憶）、飲食體驗(yàn)式教育（由專業(yè)營養(yǎng)師向患者講解飲食成分、熱量計(jì)算及糖尿病飲食的合理搭配等知識(shí)，接著讓患者根據(jù)營養(yǎng)師講解的內(nèi)容自己計(jì)劃一日三餐，再由營養(yǎng)師評(píng)估及調(diào)整，使患者對(duì)飲食結(jié)構(gòu)有更直觀的感受）、運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)式教育（先指導(dǎo)患者合理運(yùn)動(dòng)方法，如在餐后30 min 后或餐后1 h 開始行瑜伽、慢走等有氧運(yùn)動(dòng)，不可劇烈運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)30 min 以上，并指導(dǎo)患者在合理運(yùn)動(dòng)前后自測血糖，使患者直觀感受運(yùn)動(dòng)前后血糖的改變）及（或）體驗(yàn)式用藥（先向患者講解降糖藥使用原則及注意事項(xiàng)、階梯治療原則及胰島素注射時(shí)間、部位及方法，接著指導(dǎo)患者自行完成降糖藥服用及胰島素注射）等。

1.3.2 傳統(tǒng)健康教育傳統(tǒng)健康教育組的健康教育包括GDM 相關(guān)知識(shí)、血糖監(jiān)測方法、合理運(yùn)動(dòng)，教育內(nèi)容同上述IMB 組，但授課方式不同，采用健康講座、接受傳統(tǒng)授課的形式，即以單向知識(shí)傳授為主的模式，為患者提供科學(xué)的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；干預(yù)時(shí)間為期6 周，1 次/周，60 min/次，共計(jì)6 次。

1.4 觀察指標(biāo)（1）干預(yù)期間胰島素治療情況：在飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)1～2 周后，記錄血糖控制仍不達(dá)標(biāo)需行胰島素治療的例數(shù)。（2）血糖指標(biāo)：在入組次日清晨（干預(yù)前）及干預(yù)6 周后采集空腹外周肘靜脈血3～4 mL，采用葡萄糖氧化酶法（美國貝克曼庫爾特有限公司）檢測FPG 水平，電化學(xué)發(fā)光法（德國羅氏公司）檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）。（3）母嬰不良分娩結(jié)局。（4）產(chǎn)后糖代謝異常：產(chǎn)后12 周糖尿病、糖耐量受損、空腹血糖受損的發(fā)生率［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)期間胰島素治療情況比較本研究兩組均未出現(xiàn)不配合、失訪等脫組病例，因本研究納入的為在本院定期規(guī)律產(chǎn)檢病例，依從性普遍較好。IMB 組有1 例需行胰島素治療（1.25%），傳統(tǒng)健康教育組有9 例需行胰島素治療（11.25%），IMB 組干預(yù)期間胰島素治療率低于傳統(tǒng)健康教育組（χ2=6.827，P=0.009）。

2.2 兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較干預(yù)后，兩組FPG、HbA1c 均較干預(yù)前降低，且IMB 組干預(yù)后低于傳統(tǒng)健康教育組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較Tab.1 Comparison of blood glucose control between the two groups before and after intervention ±s

表1 兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較Tab.1 Comparison of blood glucose control between the two groups before and after intervention ±s

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別例數(shù)IMB組傳統(tǒng)健康教育組t值P值80 80 FPG（mmol/L）干預(yù)前8.12±0.96 8.04±1.05 0.503 0.616干預(yù)后5.02±0.85*6.06±0.89*7.558＜0.001 HbA1c（%）干預(yù)前6.59±0.96 6.43±0.91 1.082 0.281干預(yù)后5.01±0.89*5.82±0.95*5.565＜0.001

2.3 兩組孕母不良分娩結(jié)局比較IMB 組剖宮產(chǎn)率低于傳統(tǒng)健康教育組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕母不良分娩結(jié)局比較Tab.2 Comparison of maternal adverse delivery outcomes between the two groups 例（%）

2.4 兩組新生兒不良分娩結(jié)局比較IMB 組新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率低于傳統(tǒng)健康教育組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組新生兒不良分娩結(jié)局比較Tab.3 Comparison of neonatal adverse outcomes between the two groups 例（%）

2.5 兩組產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生情況比較IMB 組糖代謝異?？偘l(fā)生率低于傳統(tǒng)健康教育組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生情況比較Tab.4 Comparison of occurrence of abnormal postpartum glucose metabolism between the two groups 例（%）

3 討論

信息和動(dòng)機(jī)對(duì)健康行為有直接影響，但主要是通過行為技巧發(fā)揮作用，行為技巧也可以直接影響健康行為，IMB 模型則充分利用上述理論，通過信息支持、動(dòng)機(jī)干預(yù)及行為技巧干預(yù)，達(dá)到行為改變，提升患者主動(dòng)性及依從性［8］。IMB 模型最初應(yīng)用于艾滋病患者行為管理，該模型能提升認(rèn)知水平，糾正錯(cuò)誤行為，目前在國內(nèi)外艾滋病健康教育及行為干預(yù)方面均取得良好效果［9-10］。RANAHAN等［11］將IMB 模型應(yīng)用于腎移植患者自我行為管理干預(yù)中，最終患者認(rèn)知水平得到提升，自我行為管理良好，應(yīng)用效果較好。楊羚等［12］發(fā)現(xiàn)，基于IMB模型的健康教育能提升支氣管哮喘患者自我管理能力，提高哮喘控制水平。因此，基于IMB 模型的健康教育及行為干預(yù)在多種疾病管理中均能發(fā)揮良好作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后FPG、HbA1c 均較干預(yù)前降低，但I(xiàn)MB 組干預(yù)后低于傳統(tǒng)健康教育組，且IMB 組干預(yù)期間胰島素治療率低于傳統(tǒng)健康教育組，提示基于IMB 模型的護(hù)理干預(yù)能通過互動(dòng)式健康教育及體驗(yàn)式行為技巧干預(yù)等方式，更有效管理患者飲食及運(yùn)動(dòng)行為，而患者健康行為的糾正對(duì)改善血糖控制有利，與MORALES等［13］研究結(jié)果一致。

另外，GDM 患者血糖控制不佳時(shí)，孕母的高血糖也引起胎兒血糖升高，胎兒胰島素隨之分泌增加，大量的血糖及胰島素導(dǎo)致胎兒脂肪、蛋白質(zhì)合成增多，出現(xiàn)以上半身增大為特點(diǎn)的巨大兒，易發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)等不良結(jié)局，難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，剖宮產(chǎn)率亦升高［14-15］。本研究中，IMB 組剖宮產(chǎn)率及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率均低于傳統(tǒng)健康教育組，提示基于IMB 模型的護(hù)理干預(yù)使患者健康行為提升，盡早控制患者血糖，減少血糖對(duì)母體及胎兒的影響，改善母嬰結(jié)局。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［16-17］，GDM 患者若產(chǎn)后未合理飲食，體質(zhì)量增加，可導(dǎo)致糖代謝異常延續(xù)。呂艷琪等［18］發(fā)現(xiàn)，該院210 例GDM 患者產(chǎn)后糖尿病發(fā)病率為10.48%。本研究中，IMB 組產(chǎn)后12 周內(nèi)未出現(xiàn)糖尿病病例，而傳統(tǒng)健康教育組產(chǎn)后糖尿病發(fā)病率為3.75%，略低于上述報(bào)道，可能與隨訪時(shí)間不同有關(guān)。本院隨訪時(shí)間不長，未能評(píng)估產(chǎn)后遠(yuǎn)期繼發(fā)糖尿病情況，也是本文存在的缺陷。但本研究中，IMB 組糖代謝異?？偘l(fā)生率低于傳統(tǒng)健康教育組，提示基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)在孕期給予患者充分的健康教育，并使患者主動(dòng)糾正飲食及運(yùn)動(dòng)行為，且這些健康行為得以持續(xù)，在產(chǎn)后也能自主控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)，避免糖尿病延續(xù)，與目前研究結(jié)果一致［19-20］。然而，由于本研究納入樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚［21］，上述結(jié)論僅供參考，還需后續(xù)大樣本量長期隨訪研究的論證。

綜上所述，基于IMB 模型的護(hù)理干預(yù)可糾正GDM 患者飲食及行為習(xí)慣，改善糖代謝，減少母嬰不良結(jié)局，并有效避免產(chǎn)后糖代謝異常的延續(xù)。